^

Здоровье

A
A
A

Разгибательные повреждения III-VII шейных позвонков: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

При лечении пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника неоднократно приходится встречаться с больными, у которых тяжелые спинальные расстройства вплоть до полного физиологического перерыва спинного мозга на уровне повреждения возникают при незначительных, минимальных дислокациях позвонков, часто ограничивающихся небольшим передним смещением тела вышележащего позвонка.

Необычность наблюдаемой клинической картины усугубляется еще и тем, что у многих пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у которых рентгенологически выявляются значительно более грубые передние смещения до 1/2 или 3/4 передне-заднего диаметра тела, неврологические расстройства минимальные или отсутствуют. Долгое время эти жестокие повреждения спинного мозга при, казалось бы, безобидных повреждениях с минимальными рентгенологическими изменениями оставались загадкой и не находили объяснения. Симптоматика со стороны спинного мозга у этих пострадавших объяснялась изолированными его повреждениями, гематомиелией и т. п. Завеса тайны происхождения этих тяжелейших повреждений шейного отдела спинного мозга была приоткрыта Taylor и Blackwood (1948), описавшими механизм заднего смещения шейных позвонков, и Forsyth (1964), обстоятельно описавшим те изменения, которые возникают при разгибательных повреждениях шейного отдела позвоночника.

Общепризнанным является мнение, что разгибательные повреждения позвоночника, в том числе среднего и нижнего шейного отдела, встречаются редко.

В 1964 г. Forsyth сообщил, что при ретроспективном анализе 159 пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника, наблюдавшихся им на протяжении 12 лет, разгибательный механизм насилия имел место в половине случаев. Следовательно, разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника встречаются часто и нередко сопровождаются тяжелейшими повреждениями спинного мозга.

Причины разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Разгибательные травмы шейных позвонков возникают тогда, когда насилие, приложенное к подбородку, лицу или лбу пострадавшего, одномоментно резко разгибает ничем не удерживаемый шейный отдел позвоночника. Разгибательный механизм повреждений шейных позвонков в последнее время все чаще наблюдается у автомобилистов при внезапном резком торможении на большой скорости, когда голова резко отбрасывается назад. Ломающая сила действует на позвоночник в направлении назад и вниз. Голова и шея при этом одномоментно и резко разгибаются, что и приводит к насильственному сближению суставных и остистых отростков. Голова и вышележащий отрезок шеи продолжают вращаться кзади вокруг фронтальной оси, проходящей через данные суставные отростки, что и приводит к разрыву передней продольной связки. Далее или разрывается межпозвонковый диск, или происходит перелом тела вышележащего позвонка над его каудальной замыкательной пластинкой. Вышележащий отдел позвоночника, расположенный над местом этого разрыва, смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дужками и задним углом каудальнои замыкательной пластинки сместившегося кзади тела вышележащего позвонка в случае разрыва диска или задне-нижним углом тела при разрыве губчатой кости вблизи и параллельно каудальной замыкательной пластинки. Сдавлению и даже размозжению спинного мозга способствует и отделившаяся задняя продольная связка.

Так возникает разгибательный «вывих» или переломо-вывих шейных позвонков.

Как же объяснить переднее смещение позвонка, расположенного выше места повреждения при разгибательном насилии? Ведь обычно такое смещение свойственно сгибательному насилию. Forsyth (1964) объясняет это направлением и характером ломающей силы. Разгибательное насилие на позвоночник действует нестрого кзади, а кзади и вниз. Мгновенное его воздействие вызывает описанные выше повреждения. Продолжая свое действие, насилие приводит к тому, что голова и верхний отрезок шеи продолжают двигаться по эллипсовидной кривой, которая возвращает голову и верхний отдела позвоночника.

Этим и объясняется то положение, что жестокое повреждение спинного мозга сочетается с минимальными рентгенологическими находками, так как спондилография производится после окончания действия насилия, а повреждение спинного мозга возникло в момент его максимального воздействия.

В момент максимального воздействия разгибательного насилия при достаточно прочной передней продольной связке может наступить перелом в области корней дужек, суставных отростков, в области дужек и остистых отростков. При продолжающемся действии насилия, преодолевающем прочность передней продольной связки, наряду с повреждением в задних элементах позвонков наступает ранее описанное повреждение и смещение. В этих случаях как в передних, так и в задних элементах позвонков происходит наиболее тяжкое повреждение по типу сложного переломо-вывиха, тяжесть которого усугубляется полной нестабильностью в области повреждения, тогда как разгибательные повреждения без перелома задних элементов позвонков являются стабильными в положении сгибания.

Наконец, если разгибательное насилие не в состоянии преодолеть прочность передней продольной связки, то повреждение ограничивается переломом в указанных выше задних элементах позвонков.

Симптомы разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Симптомы разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника характеризуются проявлением различной степени интенсивности неврологических расстройств. Симптомы повреждения спинного мозга могут быть минимальными, но, что бывает чаще, могут быть крайне тяжелыми вплоть до моментального развития тетраплегии. Встречаются разгибательные повреждения и без неврологических расстройств.

Правильному распознаванию разгибательных повреждений помогают выяснение обстоятельств травмы, наличие кровоподтеков, ссадин, ушибов на подбородке, лицо, в области лба. Характер повреждения окончательно уточняется профильной спондилограммой.

Распознать разгибательное повреждение шейного отдела позвоночника можно на основании: наличия кровоподтеков, ссадин и других следов ушиба в области лица, подбородка и лба, явившихся следствием падения пострадавшего на голову или падения тяжести на голову пострадавшего; наличия болезненности в задних отделах шеи, локальной болезненности и наличия припухлости в задне-боковых отделах шеи; ограничения подвижности шеи и головы, усиления болей при движениях н различной степени нестабильности шейного отдела позвоночника.

При повреждениях шейного отдела позвоночника Kienbock различает три степени нестабильности: тяжелую среднюю и легкую.

Тяжелая степень характеризуется наличием симптома «гильотинирования», выражающегося в невозможности удержать голову и падении ее наподобие падения головы у гильотинированного. Этот симптом возникает при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника с крайней степенью нестабильности и тяжелейшим повреждением спинного мозга.

Средняя степень нестабильности находит свое выражение в том, что пострадавший может удержать голову только с дополнительной внешней опорой - он поддерживает голову в вертикальном положении своими руками.

Легкая степень нестабильности проявляется в том, что пострадавший удерживает свою голову без дополнительной внешней опоры только в определенном, строго заданном положении. При попытке изменить положение головы стабильность нарушается. Если требуется изменить положение головы, даже легкий поворот ее для того, чтобы посмотреть в.сторону, он не поворачивает голову в нужном направлении, как это обычно делают здоровые люди, а поворачивается всем туловищем. Такое состояние пострадавшего Wagner и Stolper образно назвали «головой статуи».

Наличие корешковых и особенно спинномозговых, чаще тяжелых симптомов в сочетании с описанными выше рентгенологическими изменениями, основными из которых являются незначительное переднее, иногда еле улавливаемое смещение и отрыв небольшого участка костной ткани в месте разрыва передней продольной связки, делают диагноз разгибательного повреждения шейного отдела позвоночника достоверным.

Диагностика разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Описанные выше изменения, возникающие при разгибательныx повреждениях шейных позвонков, объясняют те минимальные находки, которые удается обнаружить при спондилографии. На боковой спондилограмме обычно чаще отмечается незначительное переднее смещение тела позвонка, расположенного над областью повреждения. Иногда это переднее смещение может быть более значительным. Весьма характерным является отрыв небольшого кусочка костной ткани от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует уровню разрыва передней продольной связки. В задних элементах позвонков можно отметить перелом корней дужек или дужки, самой дужки или остистого отростка. Наиболее характерным повреждением задних элементов позвонков является вывих или переломо-вывих задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка в отличие от сгибательных повреждений, при которых чаще встречаются переломы передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Лечение разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Выбор метода лечения разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника зависит от степени клинических проявлений, отображающих анатомические н физиологические сдвиги, вызванные травмой. Следует подчеркнуть, что обычно разгибательные повреждения, за исключением случаев с тяжелыми повреждениями задних опорных структур, а это встречается не столь часто, являются стабильными при придании шейному отделу положения сгибания. Это во многом и определяет выбор метода лечения.

При незначительном переднем смещении тела вышележащего позвонка, незначительном минимальном проявлении неврологических симптомов или их полном отсутствии лечение ограничивается иммобилизацией кранио-торакальной повязкой или гипсовым воротником типа Шанца на 3-6 месяцев. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятен. Обычно через 4-6 месяцев рентгенологически выявляется спонтанный передний костный блок за счет обызвествления передней продольной связки.

При наличии более выраженного переднего смещения производят вправление или одномоментно ручным способом путем придания нужной экстензии, пли вытяжением с помощью петли Глиссона, или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Тягу направляют по длинной оси позвоночника п несколько кзади. По достижении вправления осуществляют иммобилизацию одним из упомянутых выше способов.

При наличии выраженной нестабильности вытяжение противопоказано. В этих случаях следует осуществить внешнюю пли внутреннюю иммобилизацию.

При выраженной нестабильности позвоночника с наличием неврологических расстройств показаны ревизия содержимого позвоночного канала и внутренняя иммобилизация. Это достигается оперативным вмешательством. Необходимость надежной внутренней иммобилизации при нестабильных повреждениях очевидна и понятна. При относительно стабильных разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых требуется ревизия содержимого позвоночного канала, а следовательно, и ламинэктомии, необходимость первичной ранней внутренней иммобилизации диктуется тем, что в процессе ламннэктомии удаляются задние опорные структуры позвонков, придающие стабильность позвоночнику, и повреждение превращается в нестабильное. Попытки закрытого вправления сместившихся позвонков в этих случаях мы считаем рискованными. Закрытое вправление может быть затруднено наличием свободных костных фрагментов в области корней дужек или суставных отростков, а главное оно не обеспечивает возможности ревизии содержимого позвоночного канала. В процессе закрытого вправления не исключается возможность дополнительного вторичного повреждения спинного мозга.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение пострадавшего на операционном столе аналогичны описанному при операции окципитоспондилодеза. Совершенно обязательно предварительное наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа.

Задним срединным доступом по линии, соединяющей верхушки остистых отростков, на нужном протяжении строго по средней линии послойно рассекают мягкие ткани. Обнажают область повреждения. Скелетируют остистые отростки и дужки так, чтобы выше и ниже места повреждения были обнажены по крайней мере по две дужки. На нужном протяжении осуществляют ламипэктомпю.

Техника ламинэктомии общеизвестна, обратим лишь внимание на следующие моменты. Длина кожного разреза диктуется уровнем ламинэктомии и степенью выраженности подкожножировой клетчатки и подлежащей мускулатуры. Так как в шейном отделе верхушки суставных отростков расположены довольно глубоко и прикрыты мощной шейной мускулатурой, разрез следует вести строго по средней линии через выйную связку, бедную сосудами. Скелетирование остистых отростков шейных позвонков представляет некоторые трудности вследствие раздвоения их верхушек. Не менее трудно и скелетирование дужек шейных позвонков ввиду их подвижности и относительно малой прочности. Скелетирование следует вести поднадкостнично с минимальным использованием скальпеля. После рассечения надкостницы отслойку мягких тканей от боковых поверхностей остистых отростков и дужек производят при помощи достаточно широкого распатора или, лучше, долота. И. С. Бабчин рекомендует производить отслойку тупо через марлевый шарик. Не отслоенные при этом мелкие сухожилия и мышцы, прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам, подсекают ножницами. Отслойку мягких тканей производят по обеим сторонам. Для остановки кровотечения пространство между остистыми отростками и дужками с одной стороны и отслоенными мягкими тканями - с другой туго тампонируют марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Кровотечение из более крупных, обычно венозных сосудов останавливают электрокоагуляцией.

Остистые отростки скусывают у их оснований при помощи изогнутых или штыкообразных кусачек и после отсечения удерживающих их связок удаляют. При помощи костных кусачок с большими округлыми губками дополнительно удаляют костную ткань в области основания остистых отростков. В одном месте с помощью кусачек костную ткань истончают и удаляют настолько, что образуется дефект в кости. Через этот дефект с помощью ламинэктома производят постепенное скусывание дужек - ламинэктомию. Следует быть внимательным при удалении латеральных отделов дужек вблизи их корней, где имеются неспадающиеся венозные стволы. Особой осторожности все эти манипуляции требуют в условиях поврежденного позвоночника. Обнаженная эпидуральная клетчатка чаще всего имбибирована кровью и не имеет присущей ей в норме желтоватой окраски. Клетчатку отделяют узкой мозговой лопаткой и отслаивают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. При ее рассечении следует избегать повреждения подлежащей паутинной оболочки. Вскрытие дурального мешка производят при наличии необходимости осмотреть спинной мозг.

По вскрытии позвоночного канала производят тщательный осмотр области повреждения. Удаляют свободные мелкие костные фрагменты и участки разорванных связок. Особого внимания требуют ревизия передней стенки позвоночного канала и устранение причин, вызывающих компрессию передних отделов спинного мозга. При невозможности осуществить это через задний доступ следует после надежной внутренней иммобилизации поврежденного отрезка позвоночника прибегнуть к передней декомпрессии.

Предварительно тщательно и осторожно скелетируют боковые поверхности остистых отростков и дужки тех позвонков, к которым будут фиксированы трансплантаты. Как упоминалось выше, должны быть обнажены по две дужки выше и ниже места повреждения пли дефекта после ламинэктомии. С обнаженных дужек по их задней поверхности осторожно снимают компактную кость и обнажают подлежащий спонгиозный слон. По бокам от остистых отростков па дужки укладывают достаточно прочные кортикальные костные трансплантаты, взятые из гребня большеберцовой кости, и фиксируют проволочным швом к дужкам, от которых, как упоминалось выше, предварительно отделены желтые связки. Для этого тонким элеватором, заведенным между передней поверхностью каждой дужки и задней поверхностью дурального мешка, дуральный мешок оттесняют кпереди настолько, чтобы можно было провести проволоку. Обвивной шов из тонкой проволоки, охватывающий переднюю поверхность каждой дужки и заднюю поверхность трансплантата па соответствующем уровне, справа и слева от линии остистых отростков прочно и надежно удерживает и фиксирует шейные позвонки, что и придает позвоночнику утраченную стабильность. Рану послойно ушивают. В зависимости от состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений в течение ближайших нескольких дней продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа, а в последующем накладывают хорошо отмоделированную краниоторакальную гипсовую повязку или же ее накладывают сразу. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавшего по мере регресса неврологических симптомов он может быть поставлен на ноги.

В послеоперационном периоде проводят симптоматическое медикаментозное лечение и вводят антибиотики. По показаниям, если возникает необходимость, назначают дегидратационную терапию.

Сроки внешней иммобилизации зависят от особенностей бывшего разгибательного повреждения, обширности и распространенности ламинэктомии, степени надежности и прочности внутренней фиксации.

Сроки нетрудоспособности и прогноз повреждения в значительной степени определяются характером повреждения спинного мозга и степенью выраженности остаточных неврологических симптомов. Чаще при этих повреждениях, осложненных заинтересованностью спинного мозга, прогноз мало благоприятен.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.