Раневая инфекция - Лечение

Тактика ведения больных с раневой инфекцией. Существуют различные взгляды на ведение больных с раневой инфекцией. Расхождения в основном касаются степени хирургического вмешательства в раневый процесс.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран:

• хирургическая обработка раны или гнойного очага;
• дренирование раны с помощью перфорированного полихлорвинилового дренажа и длительное промывание ее антисептиками;
• как можно более раннее закрытие раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов или кожной пластики;
• общая и местная антибактериальная терапия;
• повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Консервативное лечение, включающее направленную антибактериальную терапию, применение иммуномодуляторов и препаратов, улучшающих трофику тканей, проводится параллельно с основным лечением.

Хирургическая обработка раны. Первичные гнойные раны - раны, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия абсцессов, флегмон), а также после разведения краев послеоперационной раны в связи с нагноением. Это могут быть раны на передней брюшной стенке, промежности.

Хирургическая обработка раны с резекцией некротических тканей предотвращает эвентрацию и образование обширных дефектов апоневроза.

Принципы обработки гнойной раны:

• адекватное обезболивание;
• строжайшее соблюдение асептики;
• широкое раскрытие раны и ревизия карманов и затеков не только в подкожно-жировой клетчатке, но и в подапоневротическом пространстве;
• удаление гноя, гематом, лигатур, санация раны антисептическими растворами;
• удаление всех нежизнеспособных гнойно-некротических тканей - тканей с гнойным расплавлением (макро- и микроабсцессов); обязательному удалению подлежат некротические ткани (участки «черного» цвета);
• появление в процессе обработки кровоточивости (некротические ткани не кровоснабжаются) служит верным показателем правильности определения границы жизнеспособности ткани;
• проведение тщательного гемостаза;
• смена инструментов, белья;
• повторная санация раны;
• послойное зашивание раны нечастыми отдельными швами;
• принципиальным положением является отказ от всех видов пассивного дренирования при раневой инфекции (ту-рунды, резинки, трубки, «пучки» трубок, тампоны); еще в начале века экспериментально доказано (Петров В.И., 1912), что уже через 6 часов марлевые тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, не только не обладающие какими-либо санирующими свойствами, но и препятствующие естественному оттоку экссудата, накопление и всасывание которого приводит к появлению симптомов гнойно-резорбтивной лихорадки;
• при невозможности проведения аспирационно-промывного дренирования (отсутствие аппарата) рекомендуют больной находиться в естественном положении - на противоположном боку или на животе, а также осуществлять периодическое зондирование и разведение кожных краев раны;
• «сухое» ведение кожной раны - обработка кожи раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия;
• обязательное ношение бандажа;
• снятие вторичных швов на 10-12-е сутки.

Если наложить швы на рану после ее хирургической обработки сразу не представляется возможным, то целесообразно проведение открытой санации раны. С этой целью мы промываем рану антисептическими растворами, а в последующем накладываем на раневые поверхности прокладки с ферментами (трипсин, химотрипсин), смоченные физиологическим раствором, вначале 2 раза в сутки, затем один раз, что способствует раннему отторжению гнойно-некротических тканей, ферментативному очищению раны и появлению свежих грануляций.

По очищении раны (как правило, это происходит в течение 5-7 дней) производят наложение швов и закрывают рану, накладывая так называемые ранние вторичные швы. Швы накладывают по описанной ранее методике, с той лишь разницей, что, как правило, уже не требуется проведения широкой ревизии раны и некрэктомии. Хорошее обезболивание, соблюдение правил асептики, санация раны диоксидином, наложение редких швов с тщательным сопоставлением краев раны, последующее ее зондирование и «сухая» обработка швов - вот что обычно требуется для получения хорошего хирургического и косметического результата, когда рану трудно отличить от зажившей первичным натяжением.

То же самое относится и к инфицированным ранам на промежности у акушерских больных или гинекологических больных с осложнениями пластических операций.

Швы снимаем на 10-12-е сутки часто уже амбулаторно.

При наличии гематом передней брюшной стенки больших размеров их опорожнение проводят в условиях операционной под наркозом. Разводят края кожной раны, снимают швы с апоневроза. Как правило, в имбибированных тканях найти кровоточащий сосуд не удается, к тому же он к этому времени тромбируется или механически сдавливается гематомой. Адекватным пособием в данном случае является удаление крови и сгустков, фрагментов шовного материала, санация раствором диоксидина и послойное зашивание передней брюшной стенки нечастыми швами. При диффузной кровоточивости тканей, а также в случае нагноения гематомы в подапоневротическос пространство вводят трубку для аспирационно-промывного дренирования, в остальных - ограничиваются традиционным наложением холода и груза.

Аналогично поступаем и в случаях гематом (нагноившихся гематом) промежности и влагалища. В послеоперационном периоде проводим раннюю активизацию больных , назначения дополняются спринцеваниями (два раза в день).

Принципиальным является также наш отказ от пассивного ведения больных с раневой инфекцией - выписки больных с незажившими ранами и рекомендациями различных вариантов паллиативных вмешательств, например, сближения краев раны пластырем и т.д. и т.п., а также перевязок по месту жительства.

Известно, что эпителий нарастает на поверхность грануляций с малой скоростью - 1 мм по периметру раны за 7-10 дней. При элементарном подсчете диастаз между краями раны 1 см полностью эпителизируется не ранее чем через 2 месяца.

Все эти месяцы больные «привязаны» к поликлинике, посещая хирурга минимум 1 раз в три дня, они ограничены в гигиенических процедурах, иногда пациентки вынуждены сами (или усилиями родственников) производить перевязки. И это не говоря уже о снижении хирургического (возможность формирования грыж) и косметического (широкие деформирующие рубцы) эффектов операции и моральных издержках. В отличие же от больных с пассивным ведением раневой инфекции, пациентки с вторичными швами (если швы не сняли в стационаре) амбулаторно посещают хирурга не более 2-3 раз - для контроля за состоянием швов и их снятия.

Медикаментозный компонент лечения больных с раневой инфекцией.

Характер терапии индивидуален и зависит от тяжести раневой инфекции, наличия сопутствующих заболеваний, фазы раневого процесса.

В стадии инфильтрации и нагноения показано назначение антибиотиков. При наличии антибиотикограммы лечение проводят наиболее чувствительными к возбудителю антибиотиками энергичным курсом (с соблюдением разовых, суточных и курсовых доз длительностью 5-7 суток). При отсутствии бактериологических исследований проводят эмпирическую терапию, учитывая клиническое течение раневой инфекции. Наиболее целесообразно применение линкосамидов, обладающих широким спектром действия на грамположительную и анаэробную флору.

Например: линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г.

В тяжелых случаях их назначают в комбинации с аминогликозидами, обладающими высокой избирательной чувствительностью в отношении грамотрицагельной флоры, например, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,3 г, суточной дозе 0,9 г, курсовой дозе 4,5 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г).

Высокоэффективно также назначение фторхинолонов, например, ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза внутривенно, в тяжелых случаях в сочетании с метрогилом по 0,5 г (100 мл) 3 раза в день.

В случае синегнойной инфекции показано назначение препаратов с высокой антипсевдомонадной активностью - цефалоспоринов III генерации, например, цефотаксима (клафорана) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г или цефтазидима (фортума) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

В более легких случаях линкосамиды или фторхинолоны назначают перорально, например, клйндафер по 0,6 г 3 раза в день или ципрофлоксацин (циплокс) по 0,5 г 2 раза в сочетаний с трихополом по 0,5 г 2 раза в течение 5 дней.

Профилактика раневой инфекции

Основа профилактики раневой инфекции - периоперационное введение антибиотика.

Чтобы избежать раневой инфекции, необходимо четко придерживаться ряда принципов при хирургическом вмешательстве:

• проводить тщательный гемостаз;
• бережно обращаться с тканями, минимально их травмировать;
• избегать чрезмерной коагуляции;
• избегать наложения частых (менее 0,6 см), перетягивающих швов;
• использовать отсос;
• орошать в конце операции подкожную клетчатку антисептиком - раствором диоксидина.

Знание анатомии передней брюшной стенки помогает избежать дефектов гемостаза, приводящих к развитию гематом. Опасность формирования гематом представляют:

• недостаточный гемостаз vasa epigastrica superficialis при чревосечении по Пфанненштилю (располагаются в подкожной клетчатке углов раны), что может вызвать кровотечение из раны и образование подкожных гематом (профилактика - тщательное дотирование, при необходимости с прошиванием сосудов);
• многочисленные сосуды различного калибра, питающие прямые мышцы, пересекаются при чревосечении по Пфанненштилю, когда апоневроз отделяется от прямых мышц живота, и образуются подапоневротические гематомы; профилактика - тщательное лигирование сосудов у основания (апоневроз) и мышцы с последующим пересечением между двумя лигатурами; культя сосуда должна быть достаточной длины для предотвращения соскальзывания лигатуры, в сомнительных случаях лучше дополнительно прошить сосуд;
• ранение vasa epigastrica inferiora - крупных сосудов, расположенных по наружному краю прямых мышц живота, - при смещении от центра передней брюшной стенки (белой линии живота) при нижнесрединном (чаще повторном чревосечении), грубое дополнительное разведение прямых мышц живота руками или зеркалами при любом виде чревосечения; результат - обширные подапоневротические гематомы (профилактика - рассечение тканей только острым путем, исключение из практики «ручных» приемов расширения раны).

При ранении вышеуказанных сосудов необходимо проведение тщательного гемостаза с ревизией и изолированным прошиванием сосудов до зашивания передней брюшной стенки.

Таким образом, значение раневой инфекции в клинической практике врачей-гинекологов нельзя недооценивать, поскольку последствиями ее могут быть не только моральные (удлинение периода выздоровления после операции, необходимость перевязок, неприятные субъективные переживания), экономические, косметические аспекты, но и последующие медицинские проблемы, требующие повторного оперативного вмешательства (формирование грыж), не говоря уже о возможности развития раневого сепсиса.