^

Здоровье

A
A
A

Раневая инфекция - Лечение

 

Тактика ведения больных с раневой инфекцией. Существуют различные взгляды на ведение больных с раневой инфекцией. Расхождения в основном касаются степени хирургического вмешательства в раневый процесс.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран:

  • хирургическая обработка раны или гнойного очага;
  • дренирование раны с помощью перфорированного полихлорвинилового дренажа и длительное промывание ее антисептиками;
  • как можно более раннее закрытие раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов или кожной пластики;
  • общая и местная антибактериальная терапия;
  • повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Консервативное лечение, включающее направленную антибактериальную терапию, применение иммуномодуляторов и препаратов, улучшающих трофику тканей, проводится параллельно с основным лечением.

Хирургическая обработка раны. Первичные гнойные раны - раны, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия абсцессов, флегмон), а также после разведения краев послеоперационной раны в связи с нагноением. Это могут быть раны на передней брюшной стенке, промежности.

Хирургическая обработка раны с резекцией некротических тканей предотвращает эвентрацию и образование обширных дефектов апоневроза.

Принципы обработки гнойной раны:

  • адекватное обезболивание;
  • строжайшее соблюдение асептики;
  • широкое раскрытие раны и ревизия карманов и затеков не только в подкожно-жировой клетчатке, но и в подапоневротическом пространстве;
  • удаление гноя, гематом, лигатур, санация раны антисептическими растворами;
  • удаление всех нежизнеспособных гнойно-некротических тканей - тканей с гнойным расплавлением (макро- и микроабсцессов); обязательному удалению подлежат некротические ткани (участки «черного» цвета);
  • появление в процессе обработки кровоточивости (некротические ткани не кровоснабжаются) служит верным показателем правильности определения границы жизнеспособности ткани;
  • проведение тщательного гемостаза;
  • смена инструментов, белья;
  • повторная санация раны;
  • послойное зашивание раны нечастыми отдельными швами;
  • принципиальным положением является отказ от всех видов пассивного дренирования при раневой инфекции (ту-рунды, резинки, трубки, «пучки» трубок, тампоны); еще в начале века экспериментально доказано (Петров В.И., 1912), что уже через 6 часов марлевые тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, не только не обладающие какими-либо санирующими свойствами, но и препятствующие естественному оттоку экссудата, накопление и всасывание которого приводит к появлению симптомов гнойно-резорбтивной лихорадки;
  • при невозможности проведения аспирационно-промывного дренирования (отсутствие аппарата) рекомендуют больной находиться в естественном положении - на противоположном боку или на животе, а также осуществлять периодическое зондирование и разведение кожных краев раны;
  • «сухое» ведение кожной раны - обработка кожи раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия;
  • обязательное ношение бандажа;
  • снятие вторичных швов на 10-12-е сутки.

Если наложить швы на рану после ее хирургической обработки сразу не представляется возможным, то целесообразно проведение открытой санации раны. С этой целью мы промываем рану антисептическими растворами, а в последующем накладываем на раневые поверхности прокладки с ферментами (трипсин, химотрипсин), смоченные физиологическим раствором, вначале 2 раза в сутки, затем один раз, что способствует раннему отторжению гнойно-некротических тканей, ферментативному очищению раны и появлению свежих грануляций.

По очищении раны (как правило, это происходит в течение 5-7 дней) производят наложение швов и закрывают рану, накладывая так называемые ранние вторичные швы. Швы накладывают по описанной ранее методике, с той лишь разницей, что, как правило, уже не требуется проведения широкой ревизии раны и некрэктомии. Хорошее обезболивание, соблюдение правил асептики, санация раны диоксидином, наложение редких швов с тщательным сопоставлением краев раны, последующее ее зондирование и «сухая» обработка швов - вот что обычно требуется для получения хорошего хирургического и косметического результата, когда рану трудно отличить от зажившей первичным натяжением.

То же самое относится и к инфицированным ранам на промежности у акушерских больных или гинекологических больных с осложнениями пластических операций.

Швы снимаем на 10-12-е сутки часто уже амбулаторно.

При наличии гематом передней брюшной стенки больших размеров их опорожнение проводят в условиях операционной под наркозом. Разводят края кожной раны, снимают швы с апоневроза. Как правило, в имбибированных тканях найти кровоточащий сосуд не удается, к тому же он к этому времени тромбируется или механически сдавливается гематомой. Адекватным пособием в данном случае является удаление крови и сгустков, фрагментов шовного материала, санация раствором диоксидина и послойное зашивание передней брюшной стенки нечастыми швами. При диффузной кровоточивости тканей, а также в случае нагноения гематомы в подапоневротическос пространство вводят трубку для аспирационно-промывного дренирования, в остальных - ограничиваются традиционным наложением холода и груза.

Аналогично поступаем и в случаях гематом (нагноившихся гематом) промежности и влагалища. В послеоперационном периоде проводим раннюю активизацию больных , назначения дополняются спринцеваниями (два раза в день).

Принципиальным является также наш отказ от пассивного ведения больных с раневой инфекцией - выписки больных с незажившими ранами и рекомендациями различных вариантов паллиативных вмешательств, например, сближения краев раны пластырем и т.д. и т.п., а также перевязок по месту жительства.

Известно, что эпителий нарастает на поверхность грануляций с малой скоростью - 1 мм по периметру раны за 7-10 дней. При элементарном подсчете диастаз между краями раны 1 см полностью эпителизируется не ранее чем через 2 месяца.

Все эти месяцы больные «привязаны» к поликлинике, посещая хирурга минимум 1 раз в три дня, они ограничены в гигиенических процедурах, иногда пациентки вынуждены сами (или усилиями родственников) производить перевязки. И это не говоря уже о снижении хирургического (возможность формирования грыж) и косметического (широкие деформирующие рубцы) эффектов операции и моральных издержках. В отличие же от больных с пассивным ведением раневой инфекции, пациентки с вторичными швами (если швы не сняли в стационаре) амбулаторно посещают хирурга не более 2-3 раз - для контроля за состоянием швов и их снятия.

Медикаментозный компонент лечения больных с раневой инфекцией.

Характер терапии индивидуален и зависит от тяжести раневой инфекции, наличия сопутствующих заболеваний, фазы раневого процесса.

В стадии инфильтрации и нагноения показано назначение антибиотиков. При наличии антибиотикограммы лечение проводят наиболее чувствительными к возбудителю антибиотиками энергичным курсом (с соблюдением разовых, суточных и курсовых доз длительностью 5-7 суток). При отсутствии бактериологических исследований проводят эмпирическую терапию, учитывая клиническое течение раневой инфекции. Наиболее целесообразно применение линкосамидов, обладающих широким спектром действия на грамположительную и анаэробную флору.

Например: линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г.

В тяжелых случаях их назначают в комбинации с аминогликозидами, обладающими высокой избирательной чувствительностью в отношении грамотрицагельной флоры, например, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,3 г, суточной дозе 0,9 г, курсовой дозе 4,5 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г).

Высокоэффективно также назначение фторхинолонов, например, ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза внутривенно, в тяжелых случаях в сочетании с метрогилом по 0,5 г (100 мл) 3 раза в день.

В случае синегнойной инфекции показано назначение препаратов с высокой антипсевдомонадной активностью - цефалоспоринов III генерации, например, цефотаксима (клафорана) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г или цефтазидима (фортума) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

В более легких случаях линкосамиды или фторхинолоны назначают перорально, например, клйндафер по 0,6 г 3 раза в день или ципрофлоксацин (циплокс) по 0,5 г 2 раза в сочетаний с трихополом по 0,5 г 2 раза в течение 5 дней.

Профилактика раневой инфекции

Основа профилактики раневой инфекции - периоперационное введение антибиотика.

Чтобы избежать раневой инфекции, необходимо четко придерживаться ряда принципов при хирургическом вмешательстве:

  • проводить тщательный гемостаз;
  • бережно обращаться с тканями, минимально их травмировать;
  • избегать чрезмерной коагуляции;
  • избегать наложения частых (менее 0,6 см), перетягивающих швов;
  • использовать отсос;
  • орошать в конце операции подкожную клетчатку антисептиком - раствором диоксидина.

Знание анатомии передней брюшной стенки помогает избежать дефектов гемостаза, приводящих к развитию гематом. Опасность формирования гематом представляют:

  • недостаточный гемостаз vasa epigastrica superficialis при чревосечении по Пфанненштилю (располагаются в подкожной клетчатке углов раны), что может вызвать кровотечение из раны и образование подкожных гематом (профилактика - тщательное дотирование, при необходимости с прошиванием сосудов);
  • многочисленные сосуды различного калибра, питающие прямые мышцы, пересекаются при чревосечении по Пфанненштилю, когда апоневроз отделяется от прямых мышц живота, и образуются подапоневротические гематомы; профилактика - тщательное лигирование сосудов у основания (апоневроз) и мышцы с последующим пересечением между двумя лигатурами; культя сосуда должна быть достаточной длины для предотвращения соскальзывания лигатуры, в сомнительных случаях лучше дополнительно прошить сосуд;
  • ранение vasa epigastrica inferiora - крупных сосудов, расположенных по наружному краю прямых мышц живота, - при смещении от центра передней брюшной стенки (белой линии живота) при нижнесрединном (чаще повторном чревосечении), грубое дополнительное разведение прямых мышц живота руками или зеркалами при любом виде чревосечения; результат - обширные подапоневротические гематомы (профилактика - рассечение тканей только острым путем, исключение из практики «ручных» приемов расширения раны).

При ранении вышеуказанных сосудов необходимо проведение тщательного гемостаза с ревизией и изолированным прошиванием сосудов до зашивания передней брюшной стенки.

Таким образом, значение раневой инфекции в клинической практике врачей-гинекологов нельзя недооценивать, поскольку последствиями ее могут быть не только моральные (удлинение периода выздоровления после операции, необходимость перевязок, неприятные субъективные переживания), экономические, косметические аспекты, но и последующие медицинские проблемы, требующие повторного оперативного вмешательства (формирование грыж), не говоря уже о возможности развития раневого сепсиса.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Раневая инфекция - Лечение

В клиниках Великобритании в скором времени появится новый вид перевязочного материала, который будет наделен уникальной способностью следить за тем, как заживает раневая поверхность.

ВОЗ разработала новую серию рекомендаций, который помогут сохранить жизнь пациентам после хирургических вмешательств, а также сократить расходы на содержание пациентов в стационаре и снизить угрожающие темпы распространения антибактериальной...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.