^

Здоровье

A
A
A

Рак желчного пузыря

 

Среди всех злокачественных новообразований внутренних органов рак желчного пузыря, внепеченочных протоков и поджелудочной железы составляют особую группу. Их объединение обусловлено локализацией в одной анатомической зоне, однотипностью вызываемых ими функциональных и структурных изменений, а также схожестью патогенетических механизмов, клинических проявлений, осложнений и методов лечения.

 

В общей структуре онкологической патологии рак желчного пузыря встречается не часто и составляет не более 4-6 %. В связи с этим многие врачи, и тем более студенты, не знают особенностей его выявления и лечения.

Рак желчного пузыря занимает 5 -6-е место в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доля в структуре всех злокачественных опухолей не превышает 0,6%.

Чаще рак желчного пузыря встречается у женщин старше 40 лет на фоне желчнокаменной болезни.

Злокачественные новообразования внепеченочных протоков и большого дуоденального соска встречаются редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Они составляют 7-8 % всех злокачественных опухолей периампулярной зоны и 1 % всех новообразований. Рак желчного пузыря может локализоваться в любом отделе протоков: от ворот печени - опухоль Клатскина (56,3 % случаев) до терминального отдела общего протока (43,7 % случаев).

Что вызывает рак желчного пузыря?

Прогрессирующее ухудшение экологической обстановки, отсутствие системы рационального питания, увеличение бытовых вредностей, в том числе табакокурение и употребление алкоголя, способствуют неуклонному росту числа больных этой группы.

Что вызывает рак желчного пузыря до сих пор неизвестно. В настоящее время затруднительно выделить этиологический фактор у каждого больного, поэтому при поиске лиц с повышенным риском развития неопластического процесса учитывают те условия, которые чаще всего способствуют реализации онкогена. К ним относятся следующие параметры риска:

  • однозначны суждения о роли пищевых продуктов в возникновении новообразования, в частности употребление животных белков и мяса, а также содержание насыщенных и ненасыщенных жирных кислот;
  • в споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения - ответственность алкоголя за развитие хронического панкреатита, предрасполагающего к развитию опухоли;
  • большая группа вредных химических и физических факторов повышает риск развития опухоли при длительном производственном и бытовом контакте;
  • генетическая предрасположенность - наличие онкологических заболеваний у родственников;
  • паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз), неспецифический язвенный колит.

Рак желчного пузыря и внепеченочных протоков имеют следующие предрасполагающие заболевания:

  • ведущим фактором в возникновении такого заболевания, как рак желчного пузыря и в некоторой степени опухоли внепеченочных протоков является длительно существующий холелитиаз. По-видимому, частая травматизация слизистой и хроническое воспаление являются пусковым механизмом в дисплазии эпителия;
  • первичный склерозирующий холангит сочетается с новообразованиями протоков приблизительно у 14% больных;
  • аденоматозные полипы, особенно диаметром более 1 см, часто подвергаются малигнизации;
  • хронический холецистит при осложнении тифопаратифозной инфекции может являться фоном для развития этого заболевания;
  • определенное значение придают билиарному циррозу, врожденному фиброзу и поликистозу печени в возникновении опухоли Клатскина.

Наиболее частыми гистологическими формами является аденокарцинома и скирр.

Рак желчного пузыря: симптомы

Рак желчного пузыря симптомы имеет, особенно на ранних стадиях, которые в целом характеризуются отсутствием специфических признаков. Довольно длительное время, в частности, кроме признаков фоновых заболеваний, других проявлений нет. Приблизительно у 10 % больных отмечается паранеопластический синдром Труссо - мигрирующий тромбофлебит.

В течении заболевания данной группы отмечают различной продолжительности дожелтушный и желтушный периоды. Ранние симптомы в дожелтушном периоде совершенно неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на эпигастральное вздутие, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, нарушение стула, общее недомогание, слабость, похудание. Продолжительность дожелтушного периода находится в прямой зависимости от локализации патологического очага и близости к желчевыводящим протокам. Так, при новообразованиях внепеченочных протоков, большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы этот период значительно короче, чем при локализации патологического очага в теле и хвосте поджелудочной железы.

Ведущим, а в некоторых случаях первым, но не ранним является симптомокомплекс механической желтухи. Он наступает вследствие прорастания или сдавления общего протока и нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Желтушный период характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, увеличением размеров печени (симптом Курвуазье), появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи.

Механическая желтуха отмечается при опухолях внепеченочных протоков в 90-100 % случаев, при новообразованиях головки поджелудочной железы - от 50 до 90 % случаев, при патологии парапапиллярной зоны двенадцатиперстной кишки - в 50 % случаев. Она сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточностью, угнетением свертывающей системы, снижением показателей иммунологического статуса, нарушением обмена веществ, воспалением протоков и т.д.

Имплантационное метастазирование при новообразованиях билиопанкреатодуоденальной зоны отмечается не часто и происходит путем контактного переноса опухолевых клеток по брюшине с развитием карциноматоза и ракового асцита.

В результате генерализации опухолевого процесса большая часть больных попадают к специалисту-онкологу в запущенных терминальных стадиях и не имеют реальных шансов на выздоровление.

Как распознать рак желчного пузыря?

Диагностируется рак желчного пузыря трудно. Это связано с тем, что на диагностическом поликлиническом этапе часто допускаются ошибки и большая часть больных попадают к онкологу тогда, когда шансы на выздоровление остаются минимальными.

Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном этапе зачастую связаны с низкой онкологической грамотностью врачей первого контакта, недостаточным знакомством их с этой фатальной патологией, трудностями дифференциальной диагностики и другими факторами.

Диагностироваться рак желчного пузыря, как и другие злокачественные новообразования, должен комплексно и многоэтапно. Необходимо учитывать данные анамнеза, результаты объективного обследования, использовать рутинные и высокотехнологичные инструментальные диагностические методы и обязательно получить морфологическую верификацию патологического процесса.

Рак желчного пузыря имеет следующие диагностические этапы:

  1. первичная диагностика;
  2. верификация опухолевого процесса;
  3. определение стадийности;
  4. характеристика функциональных способностей органов и систем.

Первичная диагностика

Большое значение на этом диагностическом этапе имеют данные анамнеза, указывающие на наличие факторов риска, предопухолевых заболеваний. Необходимо изучить динамику течения патологического процесса до поступления пациента в стационар: проявления дожелтушного и желтушного периода и т.д.

Лабораторные методы

Среди лабораторных методов широко используют определение опухолевых маркеров: СА-19-9, СЕА, СА-50 и др.

Маркер СА-19-9 не совсем специфичен, но имеет важное прогностическое значение. Маркер почти всегда положителен при опухолях размером, превышающим 3 см, и уровень его повышается по мере запущенности опухолевого процесса.

Почти у половины больных на рак желчного пузыря обнаруживается карциноэмбриональный антиген СЕА, позволяющий дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных.

При исследовании крови определяют анемию, лейкопению, ускоренную СОЭ, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы, ингибиторов трипсина.

Инструментальная диагностика

Эту группу методов диагностики подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К первым относят рентгенологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и диагностику с помощью ядерно-магнитного резонанса. Инвазивные методы включают в себя различные виды эндоскопической диагностики, лапароскопию и морфологическую диагностику.

Рентгенологическая диагностика включает:

  • рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рутинном методе могут быть выявлены различные деформации органов, обусловленные сдавлением или прорастанием их новообразованием и нарушение моторики двенадцатиперстной кишки;
  • релаксационная дуоденография позволяет выявить деформации кишки, смещаемость ее, расширение «подковы»;
  • ирригоскопия в некоторых случаях позволяет установить сдавление или прорастание поперечной ободочной кишки.

Рутинная улыпрасонография позволяет отвергнуть желчнокаменную болезнь и установить рак желчного пузыря. При исследовании удается выявить увеличение размеров железы и ее головки, нечеткость контуров, состояние паренхимы железы и наличие гетерогенных эхоструктур. Могут определяться симптомы печеночной гипертензии: расширение внутри- и внепеченочных протоков.

Компьютерная томография точнее и стабильнее, чем УЗИ, выявляет рак желчного пузыря состояние гепатобилиарной зоны, позволяет правильно определить стадию заболевания. У 90 % больных определяется косвенный признак - расширение протоков при механической желтухе.

Метод ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии (PET) пока труднодоступны для практических учреждений, но они позволяют обнаружить рак желчного пузыря небольших размеров, локальную инвазию сосудов, провести дифференциальную диагностику.

В целях диагностики новообразований внепеченочных протоков в настоящее время используют высокотехнологичные и информативные рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методики:

  • ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия и холангиопанкреатография позволяют визуально определить рак желчного пузыря и его локализацию. Главное преимущество метода - возможность проведения морфологической верификации новообразования большого дуоденального соска и внепеченочных протоков;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием: устанавливает уровень и степень окклюзии протоков и при дренировании их ликвидирует гипертензию, снимает воспалительный отек в зоне опухолевой стриктуры;
  • эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет провести точную топическую диагностику опухоли и определить состояние регионарных лимфатических узлов.

Рак желчного пузыря трудно подтвердить морфологически и в некоторых случаях является неразрешимой на дооперационном этапе задачей.

С введением высокотехнологичных методик в настоящее время стало возможным получение материала для морфологического исследования путем чрескожной биопсии новообразования поджелудочной железы и лимфатических узлов под контролем трансабдоминального и эндоскопического ультразвукового исследования. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия позволяет провести биопсию новообразования внепеченочных протоков.

Эти методики пока не получили широкого распространения в общей лечебной сети и применяются в специализированных стационарах.

Определение стадии заболевания

Задачи данного этапа диагностики, как и при других локализациях опухоли, заключаются в выявлении местного распространения патологического процесса и наличия метастазирования в отдаленные органы.

Для решения первой задачи на практике используют такие информативные и технологичные методы, как простое и эндоскопическое ультразвуковое сканирование, рентгеновская компьютерная томография, которые позволяют получить пространственное изображение, взаимоотношение ее с окружающими тканями, крупными сосудами и нервными стволами; они дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов и позволяют провести прицельную пункционную биопсию.

В распознавании отдаленных органных метастазов существенное значение имеют рентгенография легких, УЗИ и КТ легких и печени, радиоизотопная диагностика. Сцинциграфия костей скелета при наличии показаний позволяет намного раньше рентгенографии установить наличие внутрикостных метастазов.

Определение функциональных способностей органов и систем

Под влиянием развития злокачественного новообразования в организме больного возникают разнообразные нарушения компенсаторных механизмов, функциональных способностей основных систем жизнеобеспечения, иммунологического статуса. Задачей данного этапа является выявление и коррекция этих нарушений, особенно механической желтухи.

В результате проведенного обследования устанавливают развернутый диагноз с характеристикой первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса.

Как лечится рак желчного пузыря?

Лечение больных на рак желчного пузыря представляет сложный многоэтапный и высокотехнологичный процесс. Лечение проводят в следующих целях:

  • при радикальном лечении предусматривается, по возможности, полное удаление новообразования и имеющихся сателлитных микроочагов, профилактика возникновения метастазов и рецидивов;
  • целью паллиативного и симптоматического лечения является ликвидация таких грозных осложнений опухоли, как механическая желтуха, холангит; повышение качества и продолжительности жизни.

На выбор метода лечения панкреатодуоденальной зоны существенное влияние оказывают многочисленные факторы:

  • клинико-биологические и морфологические особенности новообразования;
  • локализация опухоли в том или ином органе и степень ее злокачественности;
  • степень чувствительности опухоли к различным видам лечения;
  • тяжесть состояния больного, обусловленная осложнениями заболевания и поломками в системе гомеостаза и т.д.

При составлении плана лечения больного при новообразованиях билио-панкреатодуоденальной зоны следует строго придерживаться следующих правил:

  • при завершении диагностического этапа окончательное решение о лечебной тактике должен принимать консилиум в составе хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта;
  • лечение чаще всего должно быть многоэтапным и многокомпонентным;
  • высокотехнологичное лечение с применением современных методик необходимо осуществлять на базе специализированного лечебного учреждения;
  • использование в лечении достаточно агрессивных и нагрузочных методов диктует необходимость решения важной задачи: лечение не должно быть тяжелее заболевания и должно способствовать улучшению качества жизни.

Выбор оптимального и индивидуального варианта лечения крайне затруднителен, так как большой процент больных поступает в стационар в запущенной метастатической стадии.

В основе лечения больных опухолями поджелудочной железы и протоков, как и при других новообразованиях, лежит сочетанное, последовательное использование местных, локорегионарных и системных методов воздействия.

Определенный оптимизм в улучшении результатов лечения больных этой сложной, а порой фатальной патологии вызывает использование высокотехнологичных методов:

  • чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД);
  • методика внутрипротоковой контактной лучевой терапии нитями Ir-191.

Основным методом лечения больных этой группы остается хирургический в различных вариантах: от паллиативных, направленных в основном на желчеотведение, до расширенных комбинированных операций.

Несмотря на высокие показатели летальности, а также неудовлетворительные отдаленные результаты, паллиативные желчеотводящие операции имеют право на существование при тяжелом состоянии больного и как первый этап перед радикальным хирургическим вмешательством.

При опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и терминального отдела холедоха к паллиативным вмешательствам относятся различные билиодигестивные анастомозы. Используют также методы «бескровного желчеотведения»: чрескожная чреспеченочная реканализация гепатикохоледоха с эндобилиарным протезированием или стентированием, наружное или наружно-внутреннее дренирование протоков.

Оперативному вмешательству всегда должна предшествовать детоксикационная терапия, а при тяжелой печеночной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: гемо- и лимфосорбция, внутрисосудистое ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др.

При новообразованиях проксимального отдела холедоха (Клатскина) радикальным считается объем операции: резекция гепатикохоледоха с резекцией квадратной доли или гемигепатэктомия. Такие операции выполняют только в специализированных отделениях высококвалифицированные хирурги. Однако и они не дают пока обнадеживающих результатов: очень высок процент послеоперационных осложнений (до 56 %), а пятилетняя выживаемость едва достигает 17 %.

При опухолях большого дуоденального соска и проксимального отдела холедоха радикальным методом считают панкреатодуоденальную резекцию с использованием в дальнейшем лучевой терапии.

До сих пор идут споры об эффективности использования лучевой- и химиотерапии в комплексном лечении новообразований данной локализации. Многие онкологи считают химиотерапию малоэффективной.

С практических позиций используют различные источники излучения: дистанционную гамма-терапию, тормозное излучение, быстрые электроны.

Облучение применяют до операции (крайне редко), интраоперационно и после операции.

Интраоперационное облучение проводят в дозе 20 - 25 Гр и как компонент комплексного лечения его можно комбинировать с наружным облучением, что улучшает результаты локального контроля болезни: медиана выживаемости составляет 12 мес.

В качестве лучевого компонента в послеоперационном периоде в настоящее время при опухолях внепеченочных протоков используют следующие передовые технологии:

  • внутрипросветная лучевая терапия опухолевых стриктур общего протока и зон анастомозов после резекции гепатикохоледоха;
  • внутрипротоковая контактная лучевая терапия нитями Ir-191.

Такие методики лечения больных местно-распространенным раком, проводимые с применением высоких суммарных очаговых доз облучения, являются эффективным лечебным мероприятием, приводящим к улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности.

Ученые ведут исследования по изучению результатов применения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении новообразований панкреатодуоденальной зоны, но пока они малоубедительны.

Используют старые испытанные препараты, такие как фторурацил, доксорубицин, ифосфамид, нитрозомочевины.

Делаются попытки подведения лекарственных препаратов к опухолевому очагу с помощью ферромагнетиков (микрокапсул) в управляемом магнитном поле и использование моноклональных антител в комплексном лечении опухолей данной локализации.

Какой прогноз имеет рак желчного пузыря?

Рак желчного пузыря имеет крайне неблагоприятный прогноз и обусловлен прежде всего запущенностью опухолевого процесса уже при первом обращении больного к онкологу.

Хирургическое лечение всего в 5-10% случаев является радикальным, у 50% больных рак желчного пузыря рецидивирует, а у 90-95% пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, развиваются отдаленные метастазы в течение первого года. Больные чаще всего погибают от быстро нарастающей опухолевой интоксикации, кахексии, механической желтухи и других серьезных осложнений.

Даже использование комбинированного и комплексного лечения незначительно улучшает отдаленные результаты: пятилетняя выживаемост больных на рак желчного пузыря составляет около 5%, большая часть пациентов умирает в течение 1,0-1,5 лет после операции. Даже после радикальных операций 5 лет живут лишь 10% пациентов.

Улучшение результатов лечения этой сложнейшей патологии прежде всего связано с разработкой методов ранней диагностики и компонентов комплексного высокотехнологичного лечения.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.