^

Здоровье

A
A
A

Рак яичек

 

Рак яичек - самый распространенный солидный раку мужчин в возрасте 15-35 лет.

Заболеваемость в 2,5-20 раз выше у больных с крипторхизмом, даже когда неопустившееся яичко было опущено хирургически. Рак может также развиться в нормально опустившемся яичке. Причина рака яичек неизвестна.

Эпидемиология

Рак яичек составляют 0,5% всех злокачественных новообразований у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и выступают основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.

Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиномные) опухоли, 5-10% - на негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Рак яичка, как и крипторхизм, несколько чаще возникают в правом яичке. Первичные опухоли яичка в 1-2% случаев двусторонние. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указания на одно- или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Из первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, из вторичных - лимфома.

В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости раком яичка. За последние 5 лет, по данным мировой статистики, она возросла, в среднем, на 30%.

Причины рака яичек

Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут провоцировать рак яичек. У мужчин с гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.

В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 - показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53. что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.

В большинстве случаев рак яичек возникает в примордиальных герминативных клетках. Опухоли герминативных клеток характеризуются как семиномы (40 %) или несеминомы (опухоли, содержащие любые несеменомные элементы). Несеминомы включают тератомы, эмбриональные раки, эндодермальные синусовые опухоли (опухоли желточного мешка) и хорикарциномы. Распространены гистологические комбинации; например тератокарцинома может включать тератому и эмбриональный рак. Функциональные интерстициальные раки яичка встречают редко.

Даже у пациентов с очевидно локализованными опухолями могут быть скрытые регионарные или висцеральные метастазы. Риск метастазирования наивысший для хориокарциномы и самый низкий для тератомы.

Опухоли, возникающие в эпидидимисах, придатках яичка и семенном канатике, являются обычно доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркомы, чаще рабдомиосаркомы, встречают редко, чаще у детей.

Факторы риска

  • Крипторхизм - основной фактор риска развития рака яичка. Если яичко не опускается о мошонку, риск заболевания увеличивается в 5 раз по сравнению с общей популяцией. Риск становится значительно выше (более чем в 10 раз) У мужчин с двусторонним крипторхизмом. На фоне крипторхизма возникают 7-10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако в 5-10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, на противоположной стороне.
  • Токсикоз беременных, перенесённый матерью из-за гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный приём эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей.
  • Избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицидами (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также приводит к повышению заболеваемости раком яичка.
  • Генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии новообразований. При семейном анамнезе заболевания риск развития рака яичка для отцов и сыновей больных повышен в 2-4 раза, а для братьев больных - в 8-10 раз по сравнению с общей мужской популяцией. Также рассматривают возможность рецессивного наследования рака яичка.
  • Синдром Клайнфельтера.
  • Контакт с оловом.
  • Бесплодие.

Патогенез

Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут приводить к развитию рака яичка. У мужчин с гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.

В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 - показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53, что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.

Симптомы рака яичек

Большинство пациентов обращаются с объемным образованием мошонки, которое безболезненно или иногда сопровождается умеренной болью. У немногих пациентов кровотечение в опухоль может вызвать острую местную боль. Многие обнаруживают рак яичек самостоятельно, при самообследовании или после незначительной травмы.

Симптомы рака яичка складывается из признаков, обусловленных первичной опухолью и метастазами. Наиболее ранние симптомы рака яичка: увеличение яичка, чувство тяжести в мошонке, пальпируемая опухоль в соответствующей части мошонки.

Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Боль редко возникает в начальных стадиях заболевания и появляется при значительном повышении внутрияичкового давления, прорастании мошонки или семенного канатика, что соответствует распространённым формам заболевания.

Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами (чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфатические узлы). Нарушение оттока мочи по мочеточникам может приводить к появлению жалоб, связанных с развитием почечной недостаточности. Кроме того, могут возникать кашель и одышка при метастазах в лёгкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфатические узлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, жалобы, связанные с кишечной непроходимостью, а также отёки ног при сдавлении нижней полой вены.

Редко первым симптомом опухоли яичка становится гемоспермия. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль обычно выявляют случайно сами больные, его половой партнёр или при обследовании по поводу травмы яичка.

При негерминогенных опухолях яичка могут возникать симптомы рака яичек, связанные с гормональными нарушениями. При этих новообразованиях примерно в каждом третьем случае возникает гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гормона.

Кроме того, у взрослых возможны снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенией, а у детей - маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, изменение голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

Формы

Гистологическая классификация опухолей яичка

  • Герминогенные опухоли (развиваются из семенного эпителия).
    • Опухоли одного гистологического строения:
      • семинома;
      • сперматоцитарная семинома;
      • эмбриональный рак;
      • опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса):
      • полиэмбриома;
      • хориокарцинома;
      • тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией).
    • Опухоли более чем одного гистологического типа:
      • тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);
      • хориокарцинома;
      • другие сочетания.
  • Опухоли стромы полового тяжа.
    • Хорошо дифференцированные формы:
      • лейдигома;
      • сертолиома;
      • гранулёзоклеточная опухоль.
    • Смешанные формы.
    • Не полностью дифференцированные опухоли
  • Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа.
    • Гонадобластома.
    • Прочие.
  • Разные опухоли
  • Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
  • Вторичные опухоли.
  • Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы. поддерживающих структур, рудиментарных образований.
    • Аденоматозная опухоль.
    • Мезотелиома.
    • Аденома.
    • Рак.
    • Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.
    • Опухоль Бреннера.
    • Опухоли мягких тканей:
      • эмбриональная рабдомиосаркома;
      • прочие.
  • Неклассифицируемые опухоли.
  • Опухолеподобные поражения.
    • Эпидермальная (эпидермоидная) киста.
    • Неспецифический орхит.
    • Неспецифический гранулематозный орхит.
    • Специфический орхит.
    • Малакоплакия.
    • Фиброматозный периорхит.
    • Сперматоцитная гранулёма.
    • Липогранулёма.
    • Надпочечниковые остатки.
  • Прочие.

Наиболее распространённые формы опухолей яичка

  • Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологические варианта, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическую семиному выявляют в 85% всех случаев семиномы. Она чаще всего возникает в возрасте 30-40 лет. При семиноме в 10-15% случаев выявляют секрецию хорионического гонадотропина. Анапластическая семинома менее дифференцирована по сравнению с классической и составляет 5-10% семином. Однако, как уже отмечалось, прогноз при анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5-10% случаев диагностируют сперматоцитную семиному. Более чем в 50% случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет.
  • Эмбриональный рак яичек составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечёткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Они могут располагаться пластами или образовывать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Могут возникать обширные участки кровоизлияний и некроза.
  • Тератома. На долю тератом приходится 5% герминогенных опухолей яичка. Она может возникать как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трёх зародышевых листков. Макроскопически она имеет полости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. В яичке крайне редко встречают зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты), типичные для яичников.
  • Хориокарцинома яичек. В чистом виде хориокарциному выявляют крайне редко (менее чем в 1% случаев). Эта опухоль, как правило, небольшая, расположена в толще яичка. На разрезе в центре опухоли часто видно кровоизлияние. Хориокарцинома - агрессивная опухоль, склонная к раннему гематогенному метастазированию. Обширная диссеминация возможна даже при небольшой первичной опухоли.
  • Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса, или эмбриональным раком незрелого типа. Это самая распространённая герминогенная опухоль яичка у детей. У взрослых её обычно выявляют в составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует АФП
  • Полиэмбриома - ещё одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.
  • Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (терато-карцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные опухоли, содержащие элементы семиномы. Эти опухоли лечат как несеминомные.
  • Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований у больных с односторонней герминогенной опухолью яичка в 5% случаев в другом яичке обнаружили внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает частоту двустороннего поражения при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. У некоторых больных развиваются инвазивные герминогенные опухоли.

Клинически наиболее важным считают разделение всех герминогенных опухолей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор подхода к лечению. Дальнейшее подразделение несеминомных опухолей яичка не играет большой роли.

Классификация ВОЗ (1977) подробно рассматривающая различные гистологические варианты герминогенных опухолей яичка, не учитывала единства их происхождения и возможности дальнейшей дифференцировки в другие морфологические типы в процессе канцерогенеза.

Новая гистологическая классификация, предложенная в 1992 году, исходит из представления о едином происхождении всех герминогенных опухолей яичка из карциномы in situ. Все герминогенные опухоли, за исключением спермацитомы, предложено называть гоноцитомами. Последние подразделяют на семиному (классическая и анаплазированная, характеризующиеся более агрессивным течением), тератогенную гоноцитому и анаплазированную герминогенную опухоль. имеющую признаки как семиномы, так и тератогенной гоноцитомы.

Стволовая клетка тератогенной гоноцитомы плюропотентна и способна дифференцироваться в различные виды тератом (зрелую и незрелую), эпибластому (в старой классификации - эмбриональный рак) и экстраэмбриональные элементы, к которым относят опухоль желточного мешка и хориокарциному.

Классификация Международной группы по изучению герментативных опухолей

Несеминомные герминогенные опухоли

  • Хороший прогноз (при наличии всех признаков):
    • уровень АФП в сыворотки крови менее 1000 нг/мл;
    • уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови менее 5000 мМЕ/мл;
    • активность ЛДГ в сыворотке крови менее 675 ЕД/л;
    • отсутствие внегонадной опухоли средостения;
    • отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
  • Умеренный прогноз (при наличии всех признаков):
    • уровень АФП в сыворотке крови 1000-10 000 нг/мл;
    • уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови 5000-50 000 мМЕ/мл;
    • активность ЛДГ в сыворотке крови 675-4500 ЕД/л;
    • отсутствие внегонадной опухоли средостения;
    • отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
  • Плохой прогноз (при наличии хотя бы одного признака):
    • уровень АФП в сыворотке крови более 10 000 нг/мл;
    • уровень бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови более 50 000 мМЕ/мл;
    • активность ЛДГ в сыворотке крови более 4500 ЕД/л;
    • наличие внегонадной опухоли средостения;
    • наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

Семиномы

  • Хороший прогноз: отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
  • Умеренный прогноз: наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

Благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихимиотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повышается. Пятилетняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 годах до 91% в 1990-1995 годах.

Диагностика рака яичек

При осмотре часто определяют асимметрию мошонки. Иногда второе яичко не видно из-за резкого увеличения другого, поражённого опухолью. При паховой ретенции опухоль яичка имеет вид плотного или шаровидного выпячивания в паховой области. Как правило, опухоли определяют как плотные образования с гладкой бугристой поверхностью.

При вторичной водянке пальпаторно опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию. Также необходимо ощупать семенной канатик, иногда удаётся определить переход опухоли с яичка на семенной канатик. Чаще всего опухоли яичка безболезненны при пальпации.

Лабораторная диагностика рака яичек

В настоящее время практическое значение в диагностике герминогенных опухолей яичка имеют три основных показателя: АФП, бета-ХГЧ и ЛДГ.

Определение уровня опухолевых маркёров позволяет предполагать гистологическое строение герминогенной опухоли.

Группы новообразований яичка в зависимости от концентрации маркёров.

  • Группа опухолей, не вырабатывающих АФП и бета-субъединицу ХГЧ. К ним относят семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы чистого типа. Среди клеток эмбрионального рака могут содержаться гигантские клетки синцитиотрофобласта, которые вырабатывают незначительное количество ХГЧ.
  • Группа маркёр-продуцирующих опухолей. К ним относят около 80% герминогенных опухолей (опухоли желточного мешка, вырабатывающие АФП, хориокарциномы, секретирующие ХГЧ, смешанные опухоли, вырабатывающие АФП и/или ХГЧ).

Учитывая существенные различия в лечебном подходе к семиномным и несеминомным опухолям яичка, определение уровня АФП и ХГЧ имеет важное практическое значение. Часто опухолевые маркеры оказываются более показательными, чем рутинное гистологическое исследование опухоли.

Повышение уровня АФП сыворотки крови у больного семиномой без метастазов в печень необходимо расценивать как признак наличия элементов желточного мешка в опухоли. Увеличение концентрации ХГЧ выявляют у 15% больных с семиномой из-за наличия в опухоли несеминомных элементов или, гораздо реже, присутствия гигантских клеток синцитиотрофобласта.

Если на стадии I-II семиномы уровень ХГЧ не превышает в 1,5 раза верхнюю границу нормы, изменять лечебный подход не следует. Однако в случае повышения сывороточного ХГЧ при первичной опухоли небольшого размера или несопоставимым с его уровнем количеством гигантских клеток синцитиотрофобласта в опухоли, необходимо расценивать заболевание как опухоль смешанного строения и изменить схему лечения.

Помимо этого, повышение уровня АФП и ХГЧ при наличии неизмененных яичек позволяет заподозрить внегонадную герминогенную опухоль на ранних стадиях.

Определение концентрации опухолевых маркёров сыворотки крови до и через 5-6 дней после удаления первичной опухоли позволяет уточнить клинически установленную стадию заболевания, что позволяет снизить частоту ошибок на 35%.

Уровень опухолевых маркёров определяют у всех больных с герминогенными опухолями во время лечения и наблюдения через определённые промежутки времени в зависимости от степени распространённости заболевания. После радикального удаления опухоли уровень маркёров должен снижаться до нормальных значений в соответствии с их периодами полураспада (АФП менее 5 дней, ХГЧ - 1-2 дня).

При сохранении повышенной концентрации АФП и ХГЧ и увеличении периода полураспада маркёров после удаления первичной опухоли даже при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о диссеминации процесса, следует думать о наличии отдалённых метастазов и проводить соответствующее лечение.

Повышение концентрации АФП и ХГЧ может свидетельствовать о прогрессировании заболевания за 1-6 мес до клинического появления рецидива и служит основанием для начала лечения. Диагностическая чувствительность АФП и ХГЧ при рецидивах герминогенных опухолей составляет 86% при специфичности 100%.

Нормальный уровень маркёров не позволяет однозначно исключить прогрессирование болезни. Рецидивная опухоль способна приобретать новые биологические свойства, например стать маркёр-отрицательной. Ложноотрицательные результаты исследования концентрации опухолевых маркёров в сыворотке крови можно получить при небольшом размере новообразования или наличии зрелой тератомы.

Редко ложноположительные результаты при определении уровня АФП и ХГЧ обусловлены лизисом опухолевых клеток в ответ на интенсивную химиотерапию. Увеличение концентрации АФП, не связанное с прогрессированием заболевания, может быть также обусловлено печёночной недостаточностью.

Инструментальная диагностика рака яичек

С целью верификации диагноза "рак яичек" в сложных диагностических случаях выполняют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, хотя это несёт в себе опасность возникновения имплантационных метастазов. При сомнении в правильности установленного диагноза выполняют эксплоративную операцию со срочным гистологическим исследованием.

К основным методами диагностики метастазов опухолей яичка относят рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.

При планировании забрюшинной лимфаденэктомии у больных с большими остаточными опухолевыми массами, вовлекающими магистральные сосуды, выполняют ангиографические исследования (аортография, нижняя одно- и двух-проекционная кавография).

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Гидроцеле может затруднять диагностику рака яичек. Отличить гидроцеле от опухоли помогает диафаноскопия, УЗИ.

В последнее время большие надежды возлагают на ПЭТ, которая позволяет с большой долей достоверности дифференцировать жизнеспособную опухоль от склерозированных тканей.

Лечение рака яичек

Радикальная паховая орхэкгомия, краеугольный камень лечения, предоставляет важную гистопатологическую информацию, особенно о пропорции гистологических типов и наличии внутриопухолевой сосудистой или лимфатической инвазии. Некоторые пациенты могут быть кандидатами на экономную (частичную) орхэктомию. Информация, полученная во время операции, помогает планировать дальнейшее лечение и может точно предсказать риск скрытых метастазов в лимфатические узлы. Таким образом, она помогает идентифицировать, какие пациенты группы низкого риска с нормальными рентгенологическими и серологическими данными, особенно которые с несеминомами, могут быть кандидатами на наблюдение с частым определением серологических маркеров, рентгенологическим исследованием грудной клетки и КТ.

Семиномы рецидивируют приблизительно у 15 % этих пациентов и обычно могут быть излечены лучевой терапией, если имеют небольшие размеры, или химиотерапией - если большие. Рецидивы несемином быстро лечат с применением химиотерапии, хотя отсроченная забрюшинная лимфодиссекция может быть адекватным подходом для некоторых из них.

Стандартное лечение для семиномы после односторонней орхэкгомии - лучевая терапия, обычно 20-40 Гр (более высокая доза используется для пациентов с поражением лимфатических узлов) на парааортальные области до диафрагмы, ипсилатеральная подвздошно-паховая область обычно не включается. Иногда средостение и левая надключичная область также облучаются, в зависимости от клинической стадии. Для несемином многие считают стандартным лечением забрюшинную лимфодиссекцию; для ранних опухолей экономная (сохраняющая нервные сплетения) диссекция возможна. Альтернативы включают наблюдение для опухолей I стадии без факторов, прогнозирующих рецидив.

Во время орхэктомии почти у 30 % пациентов с несеминомами есть микроскопические забрюшинные метастазы в лимфатических узлах. Забрюшинные лимфатические узлы средних размеров могут потребовать забрюшинную лимфодиссекцию и химиотерапию (например, блеомицином, этопозидом, цисплатином), но оптимальная последовательность не установлена.

Лапароскопическая лимфодиссекция находится на стадии изучения. Самое распространенное отрицательное воздействие лимфодиссекции - нарушение эякуляции. Если объем опухоли небольшой, и экономная диссекция возможна, эякуляция обычно сохраняется. Фертильность часто ухудшается, но при развитии беременности никакого риска для плода не было выявлено.

Косметический тестикулярный протез может быть имплантирован во время орхэкгомии, но они мало доступны из-за известных уже проблем с грудными силиконовыми имплантатами. Однако был разработан имплантат на основе физиологического раствора.

Поражение лимфатических узлов размером более 0,1 см, метастазы в лимфатические узлы выше диафрагмы или висцеральные метастазы требуют начальной комбинированной химиотерапии, основанной на препаратах платины, сопровождаемой операцией для оставшихся лимфатических узлов. Такое лечение обычно контролирует опухолевый рост на длительный срок.

Лечение семиномных опухолей на стадии I

Приблизительно у 15-20% больных с семиномой стадии I уже существуют метастазы, чаще всего в забрюшинном пространстве, которые выступают причиной развития рецидива заболевания.

  • Оперативное лечение рака яичек. Забрюшинная лимфаденэктомия не показана при I стадии семиномы в связи с высоким риском (9,5%) забрюшинных рецидивов.
  • Лучевая терапия
    • Поскольку клетки семиномы обладают уникальной радиочувствительностью, показано проведение адъювантной лучевой терапии на парааортальные зоны до СОД 20 Гр. что позволяет снизить частоту рецидивирования до 1-2%.
    • После лучевой терапии рецидив возможен, в первую очередь, вне облучённой области (в наддиафрагмальных лимфатических узлах или лёгких). Адъювантная лучевая терапия на парааортальные зоны стандартный вид лечения больных со стадией I семиномы яичка, а также Т1-ТЗ и непоражёнными лимфатическим узлами. Частота возникновения рецидивов в подвздошных лимфатических узлах составляет 2% при облучении только парааортальных зон. Адъювантная лучевая терапия на зону наддиафрагмальных лимфатических узлов не показана при стадии I семиномы.
    • Осложнения средней степени тяжести со стороны ЖКТ возникают у 60% больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет около 80%. При многофакторном анализе прогноза наибольшую значимость в отношении возникновения рецидива имеют размер опухоли более 4 см, а также инвазия в оболочки яичка. Частота рецидивирования составляет 15-20%. Чаще всего рецидив возникает в поддиафрагмальных лимфатических узлах. У 70% больных с рецидивом возможно проведение только лучевой терапии. После лучевой терапии только у 20% больных в последующем развивается рецидив, требующий проведения химиотерапии. Общая раковоспецифическая выживаемость при семиноме стадии I составляет 97-100%. Хотя 70% рецидивов возникают в первые 2 года после орхфуникулэктомии, у 7% больных рецидив возникал спустя 6 лет после постановки диагноза.
  • Химиотерапия
    • Между химиотерапией карбоплатином и лучевой терапией не установлено достоверных различий в отношении частоты рецидивирования, времени до развития рецидива и выживаемости при медиане наблюдения 3 года.
    • Таким образом, адъювантная химиотерапия карбоплатином - альтернатива лучевой терапии при семиноме стадии I в отношении выживаемости. Проведение двух курсов карбоплатином может снижать частоту рецидивирования.

Лечение семиномных опухолей на стадии IIА и IIВ

  • Лучевая терапия - стандартный вариант лечения семиномы стадий IIА и ИВ (доза облучения 30 и 36 Гр соответственно). В зону облучения по сравнению со стандартной при стадии I включают ипсилатеральную подвздошную зону. При стадии IIВ в зону облучения включают область метастатического лимфатического узла с зоной безопасности 1,0-1,5 см. Эта техника позволяет достичь 6-летней безрецидивной выживаемости 95 и 89% при стадиях IIА и IIВ соответственно. Общая выживаемость достигает 100%.
  • Химиотерапия
    • На стадии IIВ возможно проведение химиотерапии по схеме 3-го курса ВЕР или 4-го курса ЕВ у больных с хорошим прогнозом в качестве альтернативы лучевой терапии в случае отказа больного от нее.
    • Платиносодержащие схемы «спасительной» химиотерапии могут быть эффективны у 50% больных в случае рецидива или нечувствительности после проведения химиотерапии первой линии.
    • Основные схемы химиотерапии:
      • 4 курса по схеме PEI VIP, включающей цисплатин, этопозид, ифосфамид.
      • 4 курса VelP, включающие винбластин, ифосфамид, цисплатин.

Схема PEI каждые 3 нед

Препарат

Доза

День

Продолжительность курса

Цисплатин

20 мг/м2

1-5

21 день

Этопозид

75-100 мг/м2

1-5

Ифосфамид

1,2 г/м2

1-5

Схема VelP каждые 3 нед

Препарат

Доза

День

Продолжительность курса

Винбластин

0,11 мг/кг

1-2

21 день

Ифосфамид

1,2 г/м2

1-5

Цисялатин

20 мг/м2

1-5

Дальнейшее ведение

За больными после химиотерапии или лучевой терапии при семиноме яичка стадии I необходимо дальнейшее длительное наблюдение.

Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I после химиотерапии или лучевой терапии

Процедура

Год

1

2

3

4-5

Клиническое обследование

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

Рентгенография грудной клетки

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

Исследование маркеров

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

КТ брюшной полости

1 раз

1 раз

По показаниям

По показаниям

УЗИ брюшной полости

1 раз*

1 раз*

1 раз

По показаниям

* Возможно вместо КТ брюшной полости

Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I при тактике тщательного наблюдения

Процедура

Год

1

2

3

4-5

6-10

Клиническое обследование

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

Рентгенография грудной клетки

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

Исследование маркёров

6 раз

4 раза

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

КТ брюшной полости

4 раза

4 раза

По показаниям

По показаниям

По показаниям

УЗИ брюшной полости

 

1 раз

1 раз

По показаниям

По показаниям

Динамическое наблюдение при семиноме стадии IIA-IIB после лучевой терапии.

Процедура

Год

1

2

3

4-5

6-10

Клиническое обследование

6 раз

4 раза

З раза

2 раза в год

1 раз в год

Рентгенография грудной клетки

6 раз

4 раза

З раза

2 раза в год

1 раз в год

Исследование маркёров

6 раз

4 раза

З раза

2 раза в год

1 раз в год

КТ брюшной полости и таза

По показаниям

По показаниям

По показаниям

По показаниям

По показаниям

КТ грудной клетки

По показаниям

По показаниям

По показаниям

По показаниям

По показаниям

Лечение несеминомных опухолей на I стадии

У больных несеминомными опухолями яичка стадии I в 30% случаев существуют субклинические метастазы и могут развиваться рецидивы после выполнения орхфуникулэктомии.

Используя ряд прогностических признаков, можно разделить больных по степени риска развития метастазов. Основной показатель рецидива у больных стадии I - сосудистая инвазия опухолевыми клетками в первичной опухоли. В группу низкого риска относят больных без сосудистой инвазии и прорастания опухоли во влагалищную оболочку яичка. В группе больных с наличием сосудистой инвазии, с уровнем пролиферации более 70% и клеточным составом опухоли более 50% эмбриональной карциномы в опухоли риск развития метастатического поражения составляет 64% (группа высокого риска).

  • Химиотерапия
    • В случае, если тщательное динамическое наблюдение у больных низкого риска невозможно, показано выполнение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии или 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин). Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов, то больному показаны 2 курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).
    • Больным с плохим прогнозом показано активное лечение рака яичек: 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин)
  • Оперативное лечение рака яичек. При невозможности проведения химиотерапии или отказе больного от неё показаны нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия или динамическое наблюдение с оперативным лечением рака яичек в случае развития рецидива.

80% рецидивов выявляют в течение 1-го года наблюдения, 12%. В течение 2-го года и 6% - в течение 3-го года. Частота рецидивирования снижается до 1% в течение 4-го и 5-го года, изредка они возникают позднее. У трети больных с рецидивом уровень серологических маркеров нормальный. 60% рецидивов возникают в забрюшинном пространстве.

Лечение несеминомных опухолей на II стадии

Показаны 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).

Больным с несеминомными опухолями стадии IIА и IIВ и повышением уоовня серологических маркеров следует проводить лечение рака яичек в соответствии с группами прогноза. Больным из групп умеренного и хорошего прогноза показано проведение 3-го или 4-го курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР с последующим удалением резидуальной опухоли. Приблизительно у 30% больных не удается достичь полной регрессии опухоли в процессе химиотерапии, поэтому им показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, показана нерво-сберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов.

  • Химиотерапия. Химиотерапию на первом этапе проводят больным в соответствии с группами прогноза по классификации IGCCCG, 3-го или 4-го курса по схеме ВЕР. Данный режим более эффективен по сравнению с PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) у больных с распространёнными формами заболевания. Трёхдневная схема назначения препарата имеет сходную эффективность, но связана с более высокой токсичностью.

Схема ВЕР каждые 3 нед

Препарат

Доза

День

Продолжительность курса

Цисплатин

20 мг/м2

1-5

21 день

Этопозид

100 мг/м2

1-5

Блеомицин

30 мг/м2

1-8-15

Химиотерапия в зависимости от прогноза заболевания.

  • Группа хорошего прогноза. Стандартной терапией считают проведение 3 курсов по схеме ВЕР или 4 курсов РЕ (при противопоказаниях к применению блеомицина). Препараты применяют каждый 22-й день без снижения дозы. Отсрочка начала очередного курса возможна лишь при наличии лихорадки, количестве нейтрофилов крови менее 1000 в 1 мл. тромбоцитов менее 100 000 в 1 мл в 1-й день соответствующего курса. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор с профилактической целью не назначают. Однако в случае возникновения инфекционных осложнений во время проведения химиотерапии рекомендуют профилактически назначать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор во время последующих
  • Группа умеренного прогноза. Стандартной терапией считают 4 курса по схеме ВЕР
  • Группа плохого прогноза. Назначают 4 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Схема 4-го курса PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) имеет такую же эффективность, но значительно более высокую токсичность. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45-50%. До сих пор не доказано улучшения результатов при назначении препаратов в высоких дозах.

Оперативное лечение рака яичек

При полной ремиссии несеминомных опухолей после химиотерапии удаление резидуальных опухолей не показано При наличии резидуальных масс более 1 см в поперечном размере при КТ-исследовании и нормализации уровня маркёров показано оперативное лечение рака яичек. По окончании начальной химиотерапии только 10% резидуальных масс содержат жизнеспособные опухолевые клетки, 50% - зрелая тератома и 40% - некротические массы. Таким образом, удаление остаточных масс после начальной химиотерапии считают обязательным при несеминомных опухолях.

После окончания двух курсов химиотерапии необходима повторная оценка выявляемых образований и уровня серологических маркёров. При нормальном уровне маркёров и стабилизации или регрессии опухолевых проявлений химиотерапию необходимо завершить (3-го или 4-го курса в соответствии с начальной стадией процесса). При нормализации уровня маркёров, но прогрессии метастазов необходимо обязательное удаление резидуальных образований после отмены начальной химиотерапии. «Спасительная» химиотерапия показана только при доказанном повышении уровня маркёров после окончания двух курсов химиотерапии.

Завершающая химиотерапия (2 курса платиносодержащими препаратами) показана после оперативного лечения рака яичек в случае выявления жизнеспособных опухолевых клеток или зрелой тератомы при плановом патоморфологическом исследовании.

«Спасительную» химиотерапию проводят в случае резистентности опухолевого процесса к первой линии терапии или рецидива после «спасительной» хирургии (4 курса по схеме PEI/VIP).

Дальнейшее ведение

Отсутствие сосудистой инвазии имеет отрицательную предсказательную ценность около 80%, что позволяет оставить больных стадии I под тщательным наблюдением.

Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, после нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов показано динамическое наблюдение.

Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии I после забрюшинной лимфаденэктомии или адъювантной химиотерапии

Процедура

Год

1

2

3-5

6-10

Клиническое обследование

6 раз

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

Рентгенография грудной клетки

6 раз

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

Исследование маркёров

6 раз

3 раза

2 раза в год

1 раз в год

КТ брюшной полости

2 раза

1 раз

По показаниям

По показаниям

УЗИ брюшной полости*

2 раза

2 раза

2 раза в год

1 раз в год

* Возможно вместо КТ брюшной полости.

Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии IIА-IIВ после забрюшинной лимфаденэктомии или химиотерапии

Процедура

Год

1

2

3-5

6-10

Клиническое обследование

1 раз в 2 мес

4 раза

2 раза в год

1 раз в год

Рентгенография грудной клетки

1 раз в 2 мес

4 раза

2 раза в год

1 раз в год

Исследование маркёров

1 раз в 2 мес

4 раза

2 раза в год

1 раз в год

КТ брюшной полости

2 раза

2 раза

По показаниям

По показаниям

УЗИ брюшной полости*

2 раза

2 раза

По показаниям

По показаниям

*- Возможно вместо КТ брюшной полости.

Дополнительно о лечении

Чем лечить?

Прогноз

Рак яичек имеет разный прогноз, который зависит от гистологической структуры и распространенности опухоли. 5-летняя выживаемость составляет больше 95 % для пациентов с семиномой или несеминомой, локализованной в яичке, или с несеминомой и метастазами небольшого размера в забрюшинном пространстве. 5-летняя выживаемость для пациентов с обширными забрюшинными метастазами, с легочными или другими висцеральными метастазами - от 48 % (для некоторых несемином) до более чем 80 %, в зависимости от области, объема и гистологического строения метастазов. Однако даже пациенты с запущенным заболеванием при обращении могут быть вылечены.

Для прогноза и стандартизации лечебных подходов существуют несколько классификаций по степени распространения заболевания (Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря и др.).

В 1995 году была предложена новая классификация Международной группы по изучению герментативных опухолей, разделяющая диссеминированные герминогенные опухоли яичка на прогностические группы, признанная большинством крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка. В классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминогенных опухолях яичка используют концентрацию опухолевых маркёров в сыворотке крови.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Болезни

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.