^

Здоровье

A
A
A

Рак шейки матки

 

Рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия. Этому заболеванию закономерно предшествуют дисплазия и/или преинвазивный рак. Рак шейки матки является третьим по распространенности злокачественным новообразованием у женщин во всем мире, и он остается ведущей причиной смерти у женщин в развивающихся странах.

Эпидемиология

Смертность от рака шейки матки с каждым годом сокращается, но в развивающихся странах болезнь по-прежнему приводит к смерти 46.000 женщин в возрасте 15-49 лет, и около 109.000 в возрасте 50 лет или старше ежегодно.

Причины рака шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной развития рака шейки матки.

ВПЧ представляет собой гетерогенную группу вирусов, которые имеют замкнутую круговую двухцепочечную ДНК. Вирусный геном кодируется 6 белками (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6, и Е7), которые функционируют как регуляторные белки, и двумя недавно открытыми белками (L1 и L2), которые формируют вирусный капсид.

На сегодняшний день известно около 115 различных генотипов ВПЧ. Более 90% всех случаев рака шейки матки во всем мире вызываются ВПЧ 8 типами: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, и 58. Три типа - 16, 18, и 45 в 94% случаев провоцируют аденокарциному шейки матки.

Факторы риска

  • Тип и продолжительность папилломавирусной инфекции.
  • Ослабление иммунитета (например, плохое питание, иммунодепрессия и ВИЧ-инфекция).
  • Экологические факторы (например, курение и недостаток витаминов).
  • Плохая доступность к проведению рутинного скрининга.
  • Ранний возраст первого полового акта и большое количество сексуальных партнеров.

Генетическая предрасположенность

Генетические изменения в нескольких классах генов связаны с раком шейки матки. Фактор некроза опухоли (ФНО) участвует в инициации клеточного апоптоза, а гены TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, и TNF G-308A связаны с более высокой заболеваемостью. Полиморфизм гена TP53 связан с повышенной частотой инфицирования ВПЧ, который часто трансформируется в рак шейки матки.

Хемокины рецептора-2 (CCR2) гена на хромосоме 3p21 и ген на хромосоме Fas 10q24.1 также могут влиять на генетическую предрасположенность к раку шейки матки, возможно, нарушая иммунный ответ на ВПЧ.

Ген Casp8 (также известный как FLICE или MCH5) имеет полиморфизм в промоторной области, связан со снижением риска рака шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Самы распространенные симптомы рака шейки матки:

  • Аномальные вагинальные кровотечения.
  • Вагинальный дискомфорт.
  • Неприятный запах и выделения из влагалища.
  • Расстройство мочеиспускания.

Преинвазивный рак шейки матки (Са in situ) - патология покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, по отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия, это - «компенсированный» рак.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре- и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ - дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Симптомы преинвазивного рака шейки матки не имеют специфических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки - относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Основные симптомы инвазивного рака - боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки й тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время потового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищное исследования)

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем - развитию уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Стадии

  • 0 стадия - преинвазивный рак (Са in situ).
  • 1а стадия - опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строме не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) - микроинвазивный рак
  • 1б стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм
  • 2а стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки
  • 2б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза
  • 3а стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют
  • 3б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника
  • IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1989)

Т - состояние опухоли

  • Tis - carcinoma in situ
  • T1 - рак шейки матки, ограниченный маткой
    • Т1а - рак диагностируется только микроскопически
      • T1a1 - минимальная инвазия стромы
      • Т1а2 - глубина < 5 мм, горизонтально < 7 мм
    • T1б - опухоль больше Т1а2
  • Т2 - распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища
    • Т2а - без поражения параметрия
    • Т2б - с поражением параметрия
  • Т3 - поражена нижняя треть влагалища или распространение на стенку таза, гидронефроз
    • Т3а - поражена нижняя треть влагалища
    • Т3б - распространение на стенку таза (гидронефроз)
  • Т4 - поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распространение за пределы таза

N - Регионарные лимфатические узлы

  • NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
  • N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
  • N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы

М - Отдаленные метастазы

  • Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
  • М0 - нет признаков метастазов
  • M1 - имеются отдельные метастазы

Диагностика рака шейки матки

Диагностика преинвазивного рака шейки матки

Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.

  • Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны изменения, соответствующие атипическому эпителию, и атипические сосуды.
  • Цитологическое исследование. При раке in situ выявляются признаки выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками.
  • Гистологическое исследование позволяет обнаружить атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны и, тем самым, установить окончательный диагноз.

Диагностика микроинвазивного рака шейки матки

  • Кольпоскопия. Наблюдаются изменения влагалищной части шейки матки по типу атипического эпителия.
  • Цитологическое исследование. При микрокарциноме диагностируются признаки выраженной дисплазии и атинии клеточного фона.
  • Гистологическое исследование. Изучение микропрепаратов обнаруживает нарушение целостности базальной мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухолевых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов не превышает 3 мм.

Диагностика инвазивного рака шейки матки

Осмотр шейки матки в зеркалах. Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. При экзофитной форме раковой опухоли обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет.

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.

Проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки.

Кольпомикроскопия способствует установлению полиморфности клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов. Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение рака шейки матки

Лечение рака шейки матки изменяется в зависимости от стадии болезни:

  • Стадия 0: Рак in situ (стадия 0) - местное лечение, лазерная абляция, криохирургия, эксцизия патологического участка; хирургическое удаление патологического участка является предпочтительным.
  • Стадия IA1: Предпочтительным методом лечения в стадии IA1 является операция; тотальная гистерэктомия, радикальная гистерэктомия и конизация.
  • Стадия IA2, IB, IIA: Комбинированная дистанционная лучевая брахитерапии и радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией для пациентов со стадией IB или болезни IIA; радикальная вагинальная трахеэектомия с тазовой лимфодиссекцией.
  • Стадия IIB, III или IVA: Химиотерапия с использованием цисплатина и облучение.
  • Стадия IVB и рецидив рака: Паллиативная персонализированная терапия; лучевая терапия используется для остановки кровотечений и уменьшения интенсивности боли; системная химиотерапия используется при множественных метастазах.

Лечение преинвазивного рака шейки матки

Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству - экстирпации матки - являются:

  1. возраст старше 50 лет;
  2. преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;
  3. распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
  4. отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;
  5. невозможность проведения широкой эксцизии;
  6. сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;
  7. рецидив опухоли.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное гамма-облучение.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки

Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству - внутриполостная утерапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:

  1. возраст моложе 40 лет;
  2. ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);
  3. отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;
  4. высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;
  5. возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.

Лечение инвазивного рака шейки матки

  • 1б стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству - сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).
  • 2 стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.
  • 3 стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.
  • 4 стадия - симптоматическое лечение.

В августе 2014 года FDA одобрило бевацизумаб (Авастин) для лечения поздней (метастатической )стадии рака шейки матки. Этот препарат одобрен для комбинированной химиотерапии с паклитакселом и цисплатином или паклитакселом и топотеканом.

Профилактика

  1. Систематическая, научно обоснованная пропаганда среди женщин необходимости периодических медицинских осмотров для выявления ранних стадий опухолей.
  2. Профилактические осмотры женщин, начиная с 30-летнего возраста, включающие цитологические исследования влагалищных мазков.
  3. Диспансеризация женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки индивидуальный и зависит от морфологического строения опухоли и стадии распространения злокачественного процесса. При выполнении соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки - 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беременностью. При выборе тактики лечения беременных с раком шейки матки принимается во внимание, что беременность стимулирует рост злокачественных клеток.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности является показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем.

При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение.

Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится прерывание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Рак шейки матки
При заболевании раком довольно тяжело делать точные прогнозы, но современная медицина смогла добиться заметных результатов в лечении некоторых видов рака.
В Соединенных штатах группа ученых нашла новый метод, который позволяет бороться с раковыми клетками.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.