^

Здоровье

A
A
A

Псориатический артрит

 

Псориатический артрит - хроническое воспалительное заболевание суставом, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартропатий. Скрининг больных с целью ранней диагностики осуществляет ревматолог и/или дерматолог среди больных с различными формами псориаза, активно выявляя характерные клинические и рентгенологические признаки поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов. При отсутствии псориаза учитывающего наличие у родственников первой или второй степени родства.

Эпидемиология

Псориатический артрит считают вторым по частоте воспалительным заболеванием суставов после ревматоидного, диагностируют его у 7-39% больных псориазом.

В силу клинической гетерогенности псориатического артрита и относительно низкой чувствительности диагностических критериев точно оценить распространённость этой болезни довольно сложно. Оценку нередко затрудняет позднее развитие типичных признаков псориаза у больных, страдающих воспалительным заболеванием суставов.

По данным разных авторов, заболеваемость псориатическим артритом составляет 3,6-6,0 на 100 000 населения, а распространённость - 0,05-1%.

Псориатический артрит развивается в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, исключение составляет псориатический спондилоартрит, который в 2 раза чаще наблюдается у мужчин. У 75% больных поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10-15% псориатический артрит предшествует развитию псориаза, а у 11-15% развивается одновременно с поражением кожи. Необходимо отметить, что у большинства больных отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью воспалительного процесса в суставах, кроме случаен синхронного возникновения двух заболеваний.

Причины псориатического артрита

Причины псориатического артрита не известны.

В качестве средовых факторов обсуждается роль травмы, инфекции, нервно-физической перегрузки. 24,6% больных отмечали травму в дебюте заболевания.

Патогенез

Считают, что заболевание псориатический артрит возникает в результате сложных взаимодействий между внутренними факторами (генетические, иммунологические) и факторами внешней среды.

Генетические факторы

Многие исследования указывают на наследственную предрасположенность к развитию как псориаза, так и псориатического артрита: более 40% больных этим заболеванием имеют родственников первой степени родства, страдающих псориазом, а число случаев этих заболевании возрастает в семьях с однояйцевыми или двуяйцевыми близнецами.

К настоящему времени идентифицировано семь генов PSORS, ответственных за развитие псориаза, которые локализуются в следующих хромосомных локусах: 6р (ген PSORS1), 17q25 (ген PSORS2), 4q34 (ген PSORS3), lq (ген PSORS4), 3q21 (ген PSORS5). 19р13 (ген PSORS6), 1р (ген PSORS7).

Результаты иммуногенетического фенотипирования больных псориатическим артритом противоречивы. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и с рентгенологическими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLAB27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания - HLADR4.

Cледует отметить и не HLA-ассоциированные гены, входящие в регион главного комплекса гистосовместимости, в частности ген, кодирующий ФНОа. При изучении полиморфизма гена ФНО-а выявлена достоверная связь между аллелями ФНОа-308, ФНО-b+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-а-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания.

Иммунологические факторы

Псориаз и псориатический артрит считают заболеваниями, обусловленными нарушениями Т-клеточного иммунитета. Основная роль отводится ФНО-а ключевому провоспалительному цитокину, который регулирует процессы воспаления с помощью разнообразных механизмов: экспрессию генов, миграцию, дифференциацию, пролиферацию клеток, апоптоз. Обнаружено, что при псориазе кератоциты получают сигнал к усиленной пролиферации при высвобождении Т-лимфоцитами различных цитокинов, включая ФИО-а,

При этом в самих псориатических бляшках обнаруживают высокий уровень ФНО-а. Считают, что ФНО-а способствует продукции других воспалительных цитокинов, таких, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.

С высокой концентрацией ФНО-а в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как:

  • лихорадка;
  • энтезопатии;
  • остеолиз;
  • появление деструктивных изменений в суставах:
  • ишемический некроз.

При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации обнаруживают ИЛ-10. ФНО-а и матриксные металлопротеиназы. Показана прямая корреляция между уровнями ФНО-а. матриксной металлопротеиназы 1-го типа и маркёрами деградации хряща. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+ Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости ещё в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки вырабатывают другие цитокины: ИЛ-2, интерферон у, лимфотоксин а, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью. Частые спорадические случаи псориаза при ВИЧ-инфекции - одно из доказательств участия клеток CD8/CD4 в патогенезе псориатического артрита.

В последнее время обсуждается вопрос о причинах усиления ремоделирования костной ткани при псориатическом артрите в виде резорбции концевых фаланг пальцев, формирования крупных эксцентрических эрозий суставов, характерной деформации по типу «карандаш в стакане» («pencil in cup»). При биопсии костной ткани в зонах резорбции обнаружено большое количество многоядерных остеокластов. Для превращения клеток - предшественников остеокластов в остеокласты необходимы две сигнальные молекулы: первая - это макрофагальный колониестимулирующий фактор, стимулирующий образование колоний макрофагов, которые являются предшественниками остеокластов, вторая - протеин RANKL (receptor activator of NF-кВ ligand - лиганд рецепторного активатора NF-кВ), который запускает процесс их дифференцировки в остеокласты. У последнего имеется естественный антагонист - остеопротегерин, который блокируют физиологические реакции RANKL. Предполагают, что механизм остеокластогенеза контролируется соотношением между активностью RANKL и остеопротегерина. В норме они должны находиться в равновесии, при нарушении соотношения RANKL / остеопротегерин в пользу RANKL, происходит неконтролируемое образование остеокластов. В биоптатах синовии больных псориатическим артритом выявлены увеличение уровня RANKL и снижение уровня остеопротегерина, а в сыворотке крови повышение уровня циркулирующих CD14- моноцитов, предшественников остеокластов.

Механизм пepиоститов и анкилозов при псориатическом артрите пока не ясен; предполагают участие трансформирующего фактора роста b, сосудистого эндотелиального фактора роста, костного морфогенного белка. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста b обнаружена в синовии больных на псориатический артрит. В эксперименте на животных костный морфогенный белок (в частности, 4-го типа), действующий совместно с сосудистым эндотелиальным фактором роста, способствовал пролиферации костной ткани.

Симптомы псориатического артрита

Основные клинические симптомы псориатического артрита:

  • псориаз кожи и/или ногтей;
  • поражение позвоночника;
  • поражение крестцово-подвздошных сочленений;
  • энтезит.

Псориаз кожи и ногтей

Псориатическое поражение кожи может быть ограниченным или распространённым, у некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия.

Основная локализация псориатических бляшек:

  • волосистая часть головы;
  • область локтевых и коленных суставов;
  • область пупка;
  • подмышечные области; о межъягодичная складка.

Одно из частых проявлений псориаза, кроме высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, — псориаз ногтей, который иногда может быть единственным проявлением болезни.

Клинические проявления псориаза ногтей разнообразны. Наиболее часто встречаются:

  • напёрстковидный псориаз;
  • онихолизис:
  • подноггевые геморрагии, в основе которых лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами (синоним подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна»);
  • подногтевой гиперкератоз.

Периферический псориатический артрит

Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. У большинства больных болезнь не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться на одном или нескольких суставах, таких, как:

  • межфаланговые суставы кистей и стоп, особенно дистальные;
  • пястно-фаланговые;
  • плюснефаланговые;
  • височно-нижнечелюстные;
  • лучезапястные;
  • голеностопные;
  • локтевые;
  • коленные.

Реже псориатический артрит может дебютировать с поражения тазобедренных суставов.

Часто вовлечение новых суставов происходит асимметрично, в суставах кистей беспорядочно (хаотично). Характерные признаки периферического воспаления суставов:

  • вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формированием «редискообразной» деформации; о дактилит;
  • осевой псориатический артрит с периартикулярными явлениями (одновременное поражение трех суставов одного пальца: пястно- или плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов со своеобразным цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над поражёнными суставами).

У 5% больных наблюдается мутилирующая (остеолитическая) форма - «визитная карточка» псориатического артрита. Внешне это проваляется укорочением пальцев кистей и стоп за счёт резорбции концевых фаланг. При этом наблюдаются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев, появляется симптом «разболтанности» пальца. Остеолизу подвергаются также кости запястья, межфаланговые суставы кистей и стоп, шиловидные отростки локтевых костей, головки височно-нижнечелюстных суставов.

Дактилит обнаруживают у 48% больных псориатическим артритом, у многих из них (65%) вовлечены пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей. Считают, что дактилит развивается как за счёт воспаления сухожилий сгибателей, так и в результате воспаления межфаланговых, плюснефаланговых или пястно/плюснефаланговых суставов одного пальца. Клинические проявления острого дактилита:

  • выраженная боль;
  • припухлость, отёк всего пальца;
  • болевое ограничение подвижности, главным образом за счёт сгибания.

В сочетании с периартикулярными явлениями, осевым воспалительным процессом в суставах формирует «сосискообразную» деформацию пальцев. Дактилит также может быть не толь ко острым, но и хроническим. При этом отмечается утолщение пальца без боли и покраснения. Стойкий дактилит без адекватного лечения может привести к быстрому формированию сгибательных контрактур пальцев и функциональным ограничениям кистей и стоп.

Спондилит

Встречается у 40% больных псориатическим артритом. Часто снондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника (без признаков периферического воспаления суставов) - большая редкость: его встречают только у 2-4% больных. Изменения локализуются и крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов.

Клинические проявления сходны с болезнью Бехтерева. Характерны боль воспалительного ритма и скованность, которая может возникнуть в любом отделе позвоночника (грудном, поясничном, шейном, области крестца). У большинства больных изменения и позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Однако у 5% больных развивается клинико-рентгенологическая картина типичного анкилозирующего спондилоартрита, вплоть до формирования «бамбуковой палки».

Энтезит (энтезопатия)

Эптезиз - место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости, энтезит - частое клиническое проявление псориатического артрита, проявляющееся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с после дующей резорбцией субхондральной кости.

Наиболее типичные локализации энтезита:

  • задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия;
  • место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра;
  • бугристость большеберцовой кости;
  • место прикреплении связок мышц «вращающей манжетки» плеча (в меньшей степени).

Могут вовлекаться энтезисы и другой локализации:

  • 1-е костохондральное сочленение справа и слева;
  • 7-е костохондральное сочленение справа и слева;
  • Задневерхние и передневерхние ости подвздошных костей;
  • Гребень подвздошной кости;
  • Остистый отростко 5-го поясничного позвонка.

Рентгенологически энтезиты проявляются в виде периостита, эрозий, остеофитов.

Формы

Выделяют пять основных клинических вариантов псориатического артрита.

  1. Псориатический артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
  2. Асимметричный моно / алигоартритг.
  3. Мутилирующий псориатический артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и / или стоп).
  4. Симметрический полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
  5. Псориатический спондилоартрит.

Распределение в указанные клинические группы осуществляют на основании следующих признаков.

  • Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов: более 50% от общего суставного счёта составляют дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп.
  • Олигоартрит / полиартрит: вовлечение менее чем 5 суставов определяют как олигоартрит, 5 суставов и более - как полиартрит.
  • Мутилирующии псориатический артрит: выявление признаков остеолиза (рентгенологические или клинические) в момент осмотра.
  • Псориатический спондилоартит: воспалительная боль в позвоночнике и локализацией в любом из трёх отделов - поясничном, грудном или шейном, уменьшение подвижности позвоночника, выявление рентгенологических признаков сакроилеита, включая изолированный сакроилеит.
  • Симметрический полиартрит: более 50% поражённых суставов (парные мелкие суставы кистей и стоп).

Диагностика псориатического артрита

Диагноз cтавят, основываясь на выявлении псориаза кожи и/или ногтей у больного или его близких родственников (со слов больного), характерного поражения периферических суставов, признаков поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатий.

При опросе больного необходимо установить, что предшествовало заболеванию, особенно отмечались ли жалобы со стороны ЖКТ или мочеполовой системы, глаз (конъюнктивит), что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным постэнтероколитическим или урогенным воспалением суставов, болезнью Рейтера (последовательность вовлечения суставов, наличие жалоб со стороны позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений).

Клиническая диагностика псориатического артрита

При осмотре обращают внимание на:

  • наличие псориаза кожи характерной локализации:
  • волосистая часть головы, за ушными раковинами:
  • область пупка:
  • область промежности:
  • межьягодичная складка;
  • подмышечные впадины;
  • и/или наличие псориаза попей.

При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита:

  • дактилит;
  • воспаление дистальных межфаланговых суставов.

Пальпируют места прикрепления сухожилии.

Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путём прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника.

Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами.

Лабораторная диагностика псориатического артрита

Специфических лабораторных тестов для псориатического артрита нет.

Часто наблюдается диссоциация между клинической активностью и лабораторными показателями. РФ обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают РФ, что создаёт определённые трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза.

Анализ ликвора не даёт специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз.

Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспалённых суставов, уровню СРБ, выраженности боли в суставах и активности заболевания.

Инструментальная диагностика псориатического артрита

Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, позвоночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как:

  • остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»;
  • крупные эксцентрические эрозии;
  • резорбция концевых фаланг пальцев;
  • костные пролиферации:
  • асимметричный двусторонний сакроилеит:
  • паравертебральные оссификаты, синдесмофиты.

Различными авторами были предложены варианты классификационных критериев, где учитывались наиболее яркие проявления псориатического артрита, такие, как:

  • подтверждённый псориаз кожи или ногтей у больного или его родственников;
  • асимметричный периферический псориатический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей:
    • тазобедренные,
    • коленные.
    • голеностопные,
    • плюснефаланговые,
    • суставы предплюсныим,
    • межфаланговые суставы пальцев стоп.
  • поражение дистальных межфаланговых суставов,
  • наличие дактилита,
  • воспалительная боль в позвоночнике,
  • поражение крестцово-подвздошных сочленений,
  • энтезопатии;
  • рентгенологические признаки остеолиза;
  • наличие костных пролифераций;
  • отсутствие РФ.

В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита предложены критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Диагноз может быть установлен при наличии воспалительного заболевания суставов (поражения позвоночника или энтезисов) и не менее трёх признаков из следующих пяти.

  • Наличие псориаза, псориаз в прошлом или семейный анамнез псориаза.
  • Наличие псориаза определяется как псориатическое поражение кожи или волосистой части головы, подтверждённое дерматологом или ревматологом.
  • Сведения о псориазе в прошлом могут быть получены от пациента, семейного врача, дерматолога или ревматолога, о Семейный анамнез псориаза определяется как наличие псориаза у родственников первой или второй степени родства (со слов пациента).
  • Типичное для псориаза поражение ногтевых пластинок: онихолизис, «симптом напёрстка» или гиперкератоз - зарегистрированное при физикальном обследовании.
  • Отрицательный результат исследования на наличие РФ с использованием любого метода, кроме латекс-теста: предпочтительнее твёрдофазный ИФА или нефелометрия.
  • Дактилит в момент осмотра (определяют как припухание всего пальца) либо указание на дактилит в анамнезе, зарегистрированное ревматологом.
  • Рентгенологическое подтверждение костной пролиферации (оссификация краёв сустава), исключая формирование остеофитов, на рентгенограммах кистей и стоп.

Показания к консультации других специалистов

Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как:

  • гипертоническая болезнь;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сахарный диабет.

При возникновении признаков указанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога.

При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставом показана консультации хирурга ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезировании,

Пример формулировки диагноза

  • Псориатический артрит, моноартрит коленного сустава, активность умеренная, стадия II, функциональная недостаточность 2. Псориаз, ограниченная форма.
  • Псориатический артрит, хронический асимметричный полиартрите с преимущественным поражением суставов стоп, активность высокая, стадия III, функциональная недостаточность 2.
  • Псориатический спондилоартрит, асимметричный двусторонний сакроилеит, стадия 2 справа, стадия 3 слева. Паравертебральный оссификат на уровне Тh10-11. Псориаз распространённый, псориаз ногтей.

Для определения активности, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности в настоящий момент используют те же методы, что и для ревматоидного.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

В отличие от ревматоидного, псориатический артрит характеризуется отсутствием выраженной утренней суставной скованности, симметричного поражения суставов, частым поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, отсутствием в крови РФ.

Эрозивный остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кистей с реактивным синовитом также может напоминать псориатический артрит (дистальную форму). Однако, как правило, остеоартроз не сопровождается воспалительными изменениями в крови, признаками поражения позвоночника (воспалительные боли в любом отделе позвоночника), псориазом кожи и ногтей. В отличие от болезни Бехтерева псориатический спондилоартрит не сопровождается значительными функциональными нарушениями, часто протекает бессимптомно, сакроилеит асимметричный, часто медленно прогрессирующий, на рентгенограммах позвоночника обнаруживают грубые паравертебральные оссификаты.

Определённые трудности для дифференциации представляют псориатический артрит, если последний протекает с кератодермией ладоней и подошв, поражением ногтей. Дифференцировать эти заболевания следует по характеру поражения кожи, а также на основании хронологической связи между возникновением воспаления суставов и перенесённой острой урогенитальной и кишечной инфекцией. При псориатическом артрите высыпания носят стойкий характер. У больных часто выявляют гиперурикемию, что требует исключения подагры. Помощь в диагностике может оказать исследование ликвора, биоптатов тканей (если имеются тофусы) для выявления кристаллов мочевой кислоты.

К кому обратиться?

Лечение псориатического артрита

Цель терапии - адекватное воздействие на основные клинические проявления псориатического артрита:

  • псориаз кожи и ногтей;
  • спондилит;
  • дактилит;
  • энтезит.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

  • сложные дифференциально-диагностические случаи;
  • поли- или олигоартрикулярные поражения суставов;
  • рецидивирующий псориатический артрит коленных суставов; необходимость введения в суставы нижних конечностей;
  • подбор терапии БПВП;
  • проведение терапии биологическими агентами;
  • оценка переносимости ранее назначенной терапии.

Немедикаментозное лечение псориатического артрита

Использование комплекса лечебной гимнастики как в стационаре, так и в домашних условиях особенно важно для больных псориатическим спондилоартритом с целью уменьшения боли, скованности и увеличения общей подвижности.

Больным с невысокой активностью рекомендуется санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн.

Медикаментозное лечение псориатического артрита

Стандартная терапия псориатического артрита включает в себя НПВП, БПВП, внутрисуставные инъекции ГК.

НПВП

Используют в основном диклофенак, индометацин в средних терапевтических дозах. В последнее время в практической ревматологии широко применяют селективные НПВП, чтобы уменьшить нежелательные явления со стороны ЖКТ.

Системные глюкокортикостероиды

Доказательств их эффективности, основанных на результатах контролируемых исследований, при псориатическом артрите нет, кроме мнения экспертов и описаний отдельных клинических наблюдений. Использовать глюкокортикостероиды не рекомендуется из-за риска обострения псориаза.

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов применяют при моноолигоартикулярной форме псориатического артрита, а также для того, чтобы уменьшить выраженность симптомов сакроилеита введением глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные сочленения.

Базисные противовоспалительные препараты

Сульфасалазин: эффективен в отношении симптомов воспаления суставов, но не тормозит развитие рентгенологических признаков деструкции суставов, обычно хорошо переносится больными, назначается в дозе 2 г/сут.

Метотрексат: проведено два плацебо-контролируемых исследования. Водном показана эффективность внутривенной пульс-терапии метотрексатом в дозе 1-3 мг/кг массы тела, в другом - метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед внутрь, в третьем – более высокая эффективность метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед по сравнению с циклоспорином А в дозе 3-5 мг/кг. Метотрексат оказывал положительное влияние на основные клинические проявления псориатического артрита и псориаза, но не тормозил развития рентгенологических признаков деструкции суставов.

При использовании метотрексата в высоких дозах один пациент погиб от аплазии костного мозга.

Циклоспорин: плацебо-контролируемых исследований не проводилось. В контролируемых сравнительных исследованиях циклоспорина в дозе 3 мг/кг в сутки и других БПВП показано его положительное воздействие на клинические проявления воспаления суставов и псориаза, по данным общей оценки активности псориатического артрита врачом и пациентом (средний суммарный эффект). При длительности наблюдения 2 года отмечено, что прогрессирование рентгенологических признаков поражения суставов замедлилось.

Лефлуномид: эффективность препарата показана в международном двойном слепом контролируемом исследовании. Лефлуномид оказывал положительное воздействие на течение псориатического артрита, по данным счёта болезненных и припухших суставов, глобальной оценки активности заболевания врачом и пациентом. У 59% больных в результате лечения было достигнуто улучшение по критериям эффективности терапии PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), улучшились основные показатели качества жизни, уменьшилась выраженность псориаза (слабый суммарный эффект). В то же время лефлуномид замедлял развитие деструктивных изменений в суставах.

Препарат назначается внутрь в дозе 100 мг/сут в течение первых трёх дней, далее по 20 мг/сут.

Соли золота, аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин, хлорохин) при псориатическом артрите неэффективны.

Ингибиторы ФНО-а

Показания к применению ингибиторов ФНО-а: отсутствие эффекта от терапии БПВП, в комбинации или раздельно, в адекватных терапевтических дозах:

  • постоянная высока» активность заболевания (число болезненных суставов более трёх, число припухших суставов более трёх, дактилит считают как один сустав);
  • острый дактилит;
  • генерализованная энтезопатия;
  • псориатический спондилит.

Эффективность инфликсимаба при псориатическом артрите подтверждена и многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследовании, IMPACT и IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), u которые были включены более 300 пациентов.

Инфликсимаб вводит в дозе 3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии (при непереносимости или наличии противопоказаний к использованию метотрексата) по стандартной схеме.

Алгоритм терапии псориатического артрита зависит от клинических проявлений. Последовательность назначения основных групп лекарственных препаратов.

  • Периферический псориатический артрит:
    • НПВП;
    • БПВП;
    • внутрисуставное введение глюкокортикостероидов;
    • ингибиторы ФНО и (инфликсимаб).
  • Псориаз кожи и ногтей:
    • стероидные мази;
    • ПУВА-терапия;
    • системное применение метотрексата;
    • системное применение циклоспорина;
    • ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб).
  • Псориатический спондилоартрит:
    • НПВП;
    • введение глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные сочленения;
    • пульс-терапия глюкокортикостероидами;
    • ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб).
  • Дактилит:
    • НПВП;
    • внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов;
    • ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб).
  • Энтезит:
    • НПВП;
    • периартикулярное введение глюкокортикостероидов;
    • ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб).

Хирургическое лечение псориатического артрита

Хирургические методы лечения необходимы в случае деструктивного поражения крупных опорных суставов (коленные и тазобедренные, суставы кистей и стоп) с выраженными функциональными нарушениями. В этих случаях выполняют эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, реконструктивные операции на кистях и стопах. Упорные воспалительные процессы коленных суставов являются показанием к хирургической или артроскопической синовэктомии.

Примерные сроки нетрудоспособности

Длительность нетрудоспособности при псориатическом артрите составляет 16-20 дней.

Дальнейшее ведение

После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением ревматолога и дерматолога по месту жительства, чтобы контролировать переносимость и эффективность терапии, своевременно лечить обострения воспалительных процессах в суставах, оценивать необходимость применения биологической терапии.

Что должен знать пациент о псориатическом артрите?

При появлении первых признаков воспаления в суставах больной псориазом, должен обратиться к ревматологу. Если у Вас диагностирован псориатический артрит, но при условии адекватного и своевременного лечения Вы можете сохранять активность и работоспособность многие годы. Выбор программы терапии зависит от клинической формы заболевания, активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, наличия сопутствующих заболеваний. Во время лечения стремитесь полностью выполнять все рекомендации ревматолога и дерматолога, регулярно наблюдайтесь у врача для контроля эффективности и переносимости всех назначенных Вам препаратов.

Дополнительно о лечении

Чем лечить?

Профилактика

Специфической профилактики псориатического артрита не существует.

Прогноз

Если псориатический артрит быстро прогрессирует, сопровождается появлением эрозивных изменений со значительным нарушением функции суставов, особенно в случае мутилирующей формы заболевания или развития ишемического некроза крупных (опорных) суставов, прогноз заболевания будет серьезным.

Комбинированный стандартный показатель смертности среди больных выше, чем в популяции, в среднем на 60% и составляет 1,62 (у женщин 1,59, а у мужчин 1,65).

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Болезни

Новейшие исследования по теме Псориатический артрит
За последние 10 лет медицина и наука сделали огромный шаг вперед, появляется все больше новых эффективных методик лечения, диагностических процедур, лекарственных препаратов.
Ведущая фармацевтическая компания Eli Lilly окончила третий этап клинических испытаний нового препарата от псориаза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.