Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Психопатическое расстройство
Последняя редакция: 08.08.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В 1994 году был опубликован отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по такому психическому нарушению, как психопатическое расстройство, возглавляемой доктором Джоном Ридом. Отчет содержал очень информативный обзор по психопатическому расстройству, а также 28 рекомендаций на будущее, некоторые из них легли в основу изменений в законодательство.
Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года содержал в себе изменения к Закону о психическом здоровье 1983 года, в частности в отношении управления случаями лиц, изолируемых от общества в рамках категории психопатического расстройства. На период написания данной главы оглашен текст расследования по делу Фаллон (Fallon Inquiry) в отделении личностных расстройств Больницы Ашворт, с 58 рекомендациями, которые в настоящее время изучаются заинтересованными сторонами. В 1999 году будет заслушан отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству.
Что такое психопатическое расстройство?
Walker, цитируя Пинеля (Pinel), показывает, что психиатры уже много лет склонны рассматривать лиц с тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями агрессии и безответственности в качестве объектов психиатрического лечения. Со временем произошли изменения только в уровне понимания темы и в диагностических терминах. Среди последних были manie sans délire, моральное безумие, моральная имбецильность, психопатия, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, моральная недостаточность, социопатия, и прочие.
Термин «психопатия» возник в конце XIX века в Германии и изначально применялся (и всё еще применяется в континентальной Европе) ко всем расстройствам личности. Впервые термин был сужен в США, где он начал применяться к лицам, демонстрирующим антисоциальное поведение, и именно в такой интерпретации он был импортирован в Англию. Термин был включен в Закон о психическом здоровье 1959 года как «психопатическое расстройство». Этот общий термин заменил ранее использованные в законах о психической недостаточности термины «моральное безумие» и «моральный дефект». Несмотря на продолжающиеся дискуссии о смысле использования данного термина, он тем не менее сохранён в Законе о психическом здоровье 1983 года. Как отмечается в Отчёте Батлера, правовой термин «психопатическое расстройство» не подразумевает отдельной диагностической единицы под таким названием; скорее это обобщающий термин, используемый в целях правовой категоризации и охватывающий несколько специфических диагнозов. С другой стороны, надежные специфические диагнозы в этой области еще только предстоит разработать. Чтобы избежать путаницы, термин «психопатическое расстройство» следует использовать исключительно как правовую концепцию. Его не следует применять для описания клинического состояния Вместе с тем, к сожалению, путаницы невозможно избежать полностью, и, как мы увидим из содержания данной главы, иногда в целях обсуждения имеющейся литературы оказывается необходимо обратиться к психопатическому расстройству как клиническому состоянию.
Данный правовой термин включает в себя ряд личностных расстройств по МКБ-10 и Б8М-1У. Так, например, хотя диссоциальное личностные расстройство по МКБ-10 (Б60.2) и антисоциальное личностное расстройство по Б5М-1У (301.7) ближе всего приближаются к клиническому пониманию термина «психопатическое расстройство», правовой термин «психопатическое расстройство» также используется в отношении некоторых лиц с параноидной личностью по МКБ-10 (Б60.0), эмоционально нестабильным личностным расстройством (в том числе импульсивного и‘пограничного типа - Бб0.З0, Б60.31) по МКБ-10, пограничного личностного расстройства (301.83) по ЭБМТУ и шизоидного личностного расстройства по МКБ-10 (БбОЛ). Фактически, согласно определению Закона о психическом здоровье, он включает в себя любое личностное расстройство, в результате которого возникает «сильно выраженное безответственное и аномально агрессивное поведение». Помимо этого, в эту правовую категорию психопатического расстройства попадали лица с сексуальными девиациями в сочетании с личностными расстройствами, хотя в психиатрическом смысле их также можно классифицировать как неличностное расстройство, и отнести в такие группы Б5М-1У и МКБ-10, как сексуальный садизм / садомазохизм, педофилия и эксгибиционизм.
Из-за проблемы дефиниции Комиссия Батлера порекомендовала отказаться от термина «психопатическое расстройство». Но тем не менее, несмотря на все трудности, термин был сохранен в Законе о психическом здоровье 1983 года, хотя и с некоторыми важными изменениями практического характера. Во-первых, сейчас ясно, что одного лишь диагноза психопатического расстройства по Закону от 1983 года недостаточно для применения ордера о лечении. До принятия решения о направлении на лечение необходимо также показать, что медицинское лечение, по всей вероятности, облегчит состояние субъекта или предотвратит его ухудшение. И, во-вторых, возможно применение Закона от 1983 года для недобровольного направления на лечение в случае психопатического расстройства в рамках гражданского права (при условии удовлетворения условий лечения) лиц любого возраста, а не только лиц в возрасте менее 21 года, как это было предусмотрено Законом от 1959 года.
Излечимость психопатического расстройства
Несмотря на положительный аспект включения в критерии помещения в больницу критерий «излечимости», среди психиатров в настоящее время нет согласия относительно того, что излечимо, а что - нет. Это хорошо показано в обзоре Соре мнений всех судебных психиатров Англии, Шотландии и Уэльса. В данном обзоре консультирующие судебные психиатры ответили на вопросы по трем кратким описаниям случаев, которые могли классифицироваться как психопатическое расстройство. Меньше всего согласия было по случаю А (шизоидный мужчина, возможно, предпсихотический пациент): 27% психиатров сочли его неизлечимым, а 73% сочли его поддающимся лечению. Больше всего согласия было по случаю Б (женщина, страдающая пограничным личностным расстройством): 5% психиатров сочли её неизлечимой и 95% - излечимой. В 1993 году результаты данного обследования были рассмотрены Рабочей группой Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой д-ром Джоном Ридом.
Несмотря на такое отсутствие согласия, пациентов госпитализируют и лечат в рамках категории психопатического расстройства. При рассмотрении вопроса о госпитализации в соответствии с Законом о психическом здоровье, возможно, правильнее всего рассматривать излечимость как совершенство, о котором, как известно, у всех разные представлении. Было бы неправильно объявлять лицо излечимым и госпитализировать его, если в вашем распоряжении нет адекватных служб для осуществления лечения. Так, например, если для лечения требуется не один год и большой объем психотерапии, а ваша служба в состоянии обеспечить лишь краткосрочные госпитализации и немного психотерапии, то лицо в такой службе неизлечимо. Специальные распоряжения Национальной службы здравоохранения позволяют осуществлять лечение в другой территории (дополнительные контрактные направления), но тогда возникают этические проблемы, связанные с необходимостью принятия решений о том, как далеко можно направлять пациента в случае отсутствия адекватных служб в данном регионе.
Изоляция от общества по причине психопатического расстройства предполагает рассмотрение вопроса об излечимости при поступлении, но не при выписке лица, то есть пациент, который стал неизлечимым, не может быть выписан по этому основанию, за исключением случаев, когда имеется решение трибунала об отсутствии вероятности возникновения излечимости в случае продолжения изоляции пациента от общества. Это было однозначно показано в деле, рассмотренном Трибуналом по вопросам психического здоровья в Каноне Парк, в котором стационарная пациентка на каком-то этапе госпитализации отказалась принять единственное лечение, которое, как считалось, могло ей помочь - психотерапию. Защита пациентки использовала следующий аргумент: коль пациентка теперь стала неизлечимой (так как в случае отказа от сотрудничества в психотерапии для нее не оставалось никаких иных возможностей лечения), то она подлежит выписке (несмотря на её опасность и то, что она содержалась в отделении с усиленным режимом безопасности). Трибунал отказался выписать эту пациентку. Пациентка обратилась с запросом о пересмотре в Окружной суд (часть апелляционного суда), который отменил решение трибунала, что означало выписку пациентки. В заключение L.J. Mann из Окружного суда сказал следующее: «Я тем не менее убеждён, что по основаниям, приведенным J. Sedley и введенным в действие Парламентом, неизлечимый психопат не подлежит изоляции, какую бы опасность он не представлял».
Это решение вызвало серьезную обеспокоенность: в настоящее время в больницах со строгим режимом безопасности содержится много в высшей степени опасных «неизлечимых» психопатов - значит, теперь их всех следует выпустить? Трибунал подал апелляцию, и впоследствии это решение было отменено заседанием Апелляционного суда в полном составе. Апелляционный суд отметил, что формулировка Закона о психическом здоровье такова, что даже если применять «тест на излечимость» на этапе госпитализации, совсем не обязательно учитывать его при рассмотрении вопроса о продолжении содержания пациента в больнице. На этой стадии трибунал должен рассматривать соответствие продолжения содержания в больнице, то есть использовать «тест на соответствие». Следовательно, если считается, что лицо, отказывающееся в настоящее время от лечения или ставшее неизлечимым иным образом, может в ходе последующего пребывания в больнице стать излечимым, то продолжение госпитализации является легальной и соответствующей мерой. Решение трибунала в Каноне Парк вновь рассматривалось в другом деле, но в своей сути позиция суда не изменилась.
Первичные и вторичные «психопаты»
В прошлом практикующие специалисты делили антисоциальных личностей на первичных и вторичных (невротических) психопатов. Этого разделения теперь не найти ни в МКБ-10, ни в DSM-IV, но многие психиатры до сих пор считают данную концепцию полезной. Синдром первичного психопата описан Cleckley. На первый взгляд эти лица кажутся нормальными, обаятельными, умными, они легко общаются с другими, без излишней стеснительности. Однако если посмотреть в их историю, то там обнаруживается крайне эгоцентричное, импульсивное и причудливое поведение, которое в конечном итоге противоречит интересам данного субъекта. Столкновений с органами правопорядка может не быть в течение неопределенно долгого времени, так как эти люди сообразительны и обаятельны, и они могут достигать высокого положения в обществе, пока не проявится их подлинная суть. Иногда такой субъект рассказывает вам историю ранней психологической травмы, так как обычно это интересует психиатров, но последующее расследование не подтверждает эти данные. Их поведение невозможно понять с точки зрения обычной психологии. Cleckley утверждает, что у таких психопатов врожденное расстройство функции мозга, в результате происходит диссоциация эмоций (например, чувства вины) и слов. Поэтому Cleckley считал первичных психопатов практически неизлечимыми. Концепция первичной психопатии широко используется в некоторых научно-исследовательских и психиатрических заведениях, но в целом в Англии она не получила особой поддержки среди клиницистов. Вторичные психопаты напоминают по описанию антисоциальные личности с выраженной тревогой. Их личность в значительной мере понимается в свете психологических травм, испытанных ими в раннем возрасте. Клинические проявления вторичной психопатии обычно более заметны - это худшие навыки копинга и частые самоповреждения.
Психопатическое расстройство и психотические симптомы
Сравнительно краткие периоды проявления психотической симптоматики достаточно часто отмечаются в тюрьмах и больницах с усиленным режимом безопасности среди лиц, отнесенных в категорию психопатического расстройства. Они наблюдаются практически при всех тяжелых личностных расстройствах, обычно во времена стресса, но иногда случаются и без какой-то очевидной причины. Омет изучил 72 женщин, страдающих пограничным личностным расстройством и находящихся в спецбольнице. Он описал у них цикличный паттерн аффективного нарушения (которое часто похоже на эндогенное), основными характеристиками которого являются тревога, гнев, депрессия и напряжение. После нарастания этих симптомов (в течение нескольких часов или дней) у них отмечается компульсия внешнего отреагирования в форме криминального (например, поджог) или аутодеструктивного поведения. За отреагированием следует временное облегчение симптоматики. Затем цикл повторяется.
Управление такими периодами может быть сопряжено с трудностями, так как эти состояния сложно ввести в контролируемое русло. В психотические периоды обычно отмечается параноидное состояние с бредом и галлюцинациями. На психотические переживания субъект может реагировать напряжением, враждебностью и деструктивностью, как, например, при аффективном нарушении. Трудности управления случаями те же, хотя антипсихотическая фармакотерапия обычно дает довольно быстрый эффект. Некоторые из этих лиц становятся более стабильными, если принимают антипсихотики постоянно. Причем здесь достаточными могут оказаться сравнительно низкие дозы.
Психопатическое расстройство, психическая болезнь и злоупотребление психоактивными веществами
Психиатры часто встречаются с людьми, у которых в анамнезе длительная история дезорганизующего поведения и личностные трудности, в том числе слабый контроль за импульсивными действиями, неоднократное и намеренное нанесение самоповреждений, насилие, направленное против собственности и насилие по отношению к другим лицам. Нередко такие лица также злоупотребляют наркотиками, и у них случаются эпизоды, очень похожие на психотические. Они могут представлять серьёзные трудности как с точки зрения организации для них необходимой помощи, так и с точки зрения диагностики, так как они чересчур дезорганизованы для помещения их в обычное психиатрическое отделение. Они обычно дрейфуют между психиатрическими службами и системой уголовного правосудия, но могут попасть и в категорию бездомных. Простых ответов на вопрос, как помочь этим людям, нет, если, конечно, не поместить их в отделение с усиленным режимом безопасности. Такие госпитализации часто производятся через тюрьму или через полицейский участок. Нередко судебные психиатры обнаруживают у таких пациентов, содержащихся в условиях структурированной среды и усиленного наблюдения, психотическую болезнь, в основе которой лежат личностные проблемы. Продолжительная госпитализация нередко может привести к значительному функциональному улучшению такого пациента.
Лечение психопатического расстройства
Вопросы лечения взрослых, страдающих психопатическим расстройством, очень подробно рассмотрены в обзоре Dolan и Coid в рамках исследования, проводимого по поручению Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел. В результате данного исследования появился документ под названием «Обзор медицинских и социальных служб для преступников, страдающих психическими расстройствами, а также других лиц, нуждающихся в аналогичных службах», выполненный под руководством д-ра Джона Рида. Необходимость выполнения такого обзора была продиктована отсутствием единого мнения в отношении оптимального лечебного подхода, а также в принципиальной излечимости таких пациентов. Мы приведем некоторые высказывания, отражающие недостаточность наших знаний по части лечения «психопатического расстройства»:
- «Разумеется, нет доказательств, подтверждающих или указывающих на то, что психиатрии удалось найти такую терапию, которая излечивает или глубинно меняет психопата» (Cleckley, 1964)
- «Просматривая литературу по теме лечения личностного расстройства, невольно поражаешься, как же мало мы знаем об этих состояниях» (Frosch, 1983)
- «Литература о лечении антисоциального личностного расстройство явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991)
- «При анализе научной литературы по теме лечения психопатии неизбежно поражают две вещи: первое - то, что научные исследования исхода лечения психопатии очень немногочисленны и плохого качества; и второе (что, кстати, вызывает большее беспокойство) - это то, что, несмотря на то, что авторы уже несколько десятилетий обобщают и комментируют эти исследования, никаких явных достижений по настоящее время не отмечается» (Dolan and Coid, 1993)
Возрастной аспект
Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении психопатии, важно признать особенности естественного развития личностных расстройств, обнаруживаемых в «психопате». Четких и последовательных ответов, основанных на данных научных исследований, здесь нет, но общепринято считать, что определенные личностные расстройства у некоторых лиц с возрастом несколько уменьшаются - в частности, это касается пограничного, антисоциального и истерического личйостного расстройства. Другие же расстройства оказываются более устойчивыми. В их числе параноидное, обсессивно-компульсивное, шизоидное, избегающее, зависимое и пассивно-агрессивное личностное расстройство. По тем случаям, которые улучшаются со временем, изменения начинают отмечаться после достижения среднего возраста.
Лечение психопатического расстройства в тюрьме
Тюрьмы многих стран уже на протяжении многих лет пытались использовать самые разные подходы с целью реформирования или реабилитации уголовников-рецидивистов, применяя религиозное обучение, образование, внедряя рабочую этику, карательные методы и т.д. Типичные психиатрические подходы представлены следующим образом:
Лечебный центр Херстедвестер, Дания
Этот центр, открытый в 30-е годы XX века, был первой тюрьмой, предпринявшей попытку лечить психопатов с помощью методов психотерапии. Центр возглавлял психиатр д-р Sturrup, и работа в нём строилась по принципам терапевтического сообщества. Изначально для мотивации заключенных к участию в какой-либо деятельности основной упор делался на бессрочность приговора, то есть, участвуя в программах, заключенные могли заработать себе освобождение через достижение соответствующего улучшения. Тюрьма утверждает, что им удалось добиться долговременных улучшений у своих клиентов. Вместе с тем сравнительное исследование, описанное в отчете Комиссии Батлера, указывает на отсутствие различий по окончательным показателям криминальных рецидивов, совершенных бывшими заключенными Херстедвестера по сравнению с аналогичными заключенными из обычной тюрьмы, хотя в период лечения у них действительно отмечались явные улучшения.
Тюрьма Грендон Андервуд, Англия
Это тюрьма на 200 мест, запланирована в 30-е годы, создана в 1964 году, исходя из гипотезы о том, что криминальность может быть следствием невроза, который, в свою очередь, может быть вылечен. На практике данная тюрьма использовалась для лечения с помощью методов групповой терапии тех преступников, страдающих личностными расстройствами, которые могли работать в группе с пользой для себя и которые уже отбывали тюремное заключение. Заключенные поступали в тюрьму Грендон по направлению тюремной медицинской службы после назначения наказания. Окончательный отбор осуществлялся на месте штатом тюрьмы Грендон, исходя из интеллектуального уровня заключенного, его способности устно выражать свои представления, его способности и желания работать в группах и доказательства некоторых личных достижений. Режим в тюрьме Грендон в период 1987-1994 годов подробно описан у Genders & Player. Gunn показал, что отношение и поведение заключенных Грендона улучшилось по сравнению с теми же показателями заключенных в других тюрьмах, но вместе с тем благотворный эффект режима в Грендоне после возвращения в сообщество сталкивался с жесткой реальностью среды. Было установлено, что случайные факторы в сообществе (например, трудовая занятость, брак) были не менее важны в конечном итоге, чем весь опыт Грендона. В целом, после десяти лет в сообществе, показатели рецидивизма у бывших заключенных Грендона были такими же как, как в эквивалентной группе из обычной тюрьмы, хотя более мотивированным и более интеллектуально развитым лицам можно было бы помочь и в большей мере. Исследование Cullen отследило события по 244 заключенным с фиксированными приговорами в течение более 2 лет после освобождения из тюрьмы. Оказалось, что те заключенные, которые пребывали в Грендоне менее 18 месяцев, дали показатель рецидивов 40%, а те, кто находился в Грендоне более 18 месяцев, - 20%.
Следует при этом упомянуть, что в интервале между исследованиями Gunn и Cullen популяция заключенных поменялась. Во время исследования Gunn в тюрьме был выше процент молодых людей, отбывающих более короткие сроки наказаний за корыстные преступления.
Крыло С тюрьмы Паркхарст, Англия
Это крыло, закрытое в 1995 году, было предназначено для мужчин, страдаю-щих личностными расстройствами, сопровождающимися высокими уровнями напряжения, эмоциональной лабильностью, насилием и нарушениями поведения (самоповреждения, приступы импульсивности, деструктивное поведение, снижающее уровень напряжения). Такие мужчины неспособны справиться с обычныдо тюремным режимом и чересчур дезорганизованы (слишком импульсивны или агрессивны), чтобы рассчитывать на какой-то успех в тюрьме Грендон. Существующий режим помогал этим крайне расстроенным в психическом смысле заключенным отбывать положенное им наказание. Это достигалось в помощью большей гибкости и большего внимания к заключенным (фармакотерапия и психологическое консультирование), чем в обычной тюрьме. Складывалось общее клиническое впечатление о значительном снижении числа насильственных и дезорганизующих инцидентов во время пребывания заключенных в этом крыле. Исследований долговременных эффектов этой службы не проводилось. Исследование аналогичного подразделения в тюрьме Барлинни в Шотландии (которое сейчас закрыто) отмечает быструю редукцию насильственного поведения в подразделении и указывает на снижение количества последующих рецидивов.
Лечение психопатического расстройства в больнице
Обычная больница
Обычные больницы принимают пациентов с личностными расстройствами во время кризисов, то есть в периоды депрессии, высокого уровня тревоги или во время психоза, и это может быть полезно в точки зрения профилактики вреда, который такой пациент может нанести себе или окружающим. Вместе с тем большинство считают, что не могут лечить таких пациентов на долгосрочной основе по причине их устойчивого дезорганизующего поведения, не признающего никаких авторитетов, которое они не в состоянии изменить. Возможно, это отражает общую тенденцию снижения в последние годы количества ордеров на госпитализацию, назначаемых судами лицам, страдающим психопатическим расстройством.
Специальная больница
В последние годы произошло снижение показателей помещения пациентов с психопатическим расстройством в спецбольницу: примерно с 60 в год в 1986-1990-е до 40 в год в 1991-1996-е. Это меньше одного на каждые 2 000 лиц, осужденных за насильственные или сексуальные преступления. Лечение психопатического расстройства в больнице Бродмур включает в себя психотерапевтические методы, образование и реабилитацию в условиях тотального контроля. Лечение таких пациентов в условиях строгого режима безопасности - процесс очень затянутый, и потому нередко пациенты на какое-то время, а то и навсегда становятся неизлечимыми. Эти «неизлечимые психопаты» могут играть очень отрицательную роль, дезорганизуя других пациентов в конкретном отделении и в больнице в целом.
Отделения с усиленным режимом безопасности
Среди пациентов, помещенных в региональные подразделения с усиленным режимом безопасности, лишь у очень небольшой части в качестве основного диагноза стоит психопатическое расстройство. Большинство из этих пациентов переводятся сюда из специальных больниц - как попытка реабилитации пациента в сообществе. Очень немногие поступают непосредственно из судов, тюрем и сообщества. Лечебный подход такой же, как и в спецбольнице. Дополнительное внимание и усиленный контроль представляются эффективными инструментами снижения уровня нарушений поведения, по меньшей мере, в самом учреждении.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Больница Хендерсон, Англия
Это подразделение, находящееся на территории больницы Белмонт в Саттоне, возникло в 1947-м для лечения пациентов с «психопатическим расстройством» в рамках Национальной системы здравоохранения. Лучше всего она работает с хорошо выражающими свои мысли, умными и достаточно молодыми психопатами без обширной криминальной или насильственной истории. Данное подразделение известно своим подходом - по принципу терапевтического сообщества, разработанным под руководством Максвелла Джонса. Больница Хендерсон принимает только добровольных пациентов. Она располагает 29 койками, и примерно у половины её обитателей имеются уголовные судимости. По данным имеющихся исследований, на настоящий момент больница Хендерсон даёт наилучшие результаты по пациентам с «психопатическими расстройствами», хотя, конечно, здесь следует учитывать очень завышенные критерии отбора пациентов.
Клиника Ван дер Хувен, Утрехт, Голландия
Это одна из нескольких известных голландских клиник, которые под руководством психиатров занимаются лечением преступников, страдающих психопатическим расстройством. Частная клиника Ван дер Хувен является терапевтическим сообществом (в здании с физически адекватным режимом безопасности), в котором используется групповая психотерапия в сочетании с обучающими программами реабилитации и ресоциализации. Это дополняется хорошей системой «условно-досрочного» освобождения. Заключенные находятся в клинике примерно два года. Хотя клиника указывает на свои успехи в части как краткосрочных, так и долговременных изменений у своих клиентов, эти утверждения пока не нашли подтверждений в контролируемых исследованиях.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Организация пребывания в общежитиях службы пробации
Общежития службы пробации отличаются между собой по способности улучшать поведение лиц, проходящих пробацию, в период их пребывания в общежитии. Исследование показало, что наиболее эффективными оказались общежития с атмосферой внимания к его обитателям, хотя и при сохранении строгого распорядка. Наименее эффективны были общежития с атмосферой вседозволенности или безразличия и отсутствия интереса к обитателям общежития. К сожалению, те успехи, которые отмечаются в поведении лиц, находящихся на пробации в период их пребывания в общежитии, не сохраняются после ухода в сообщество. Через два-три года уровень рецидивов оказывался тем же самым, независимо от особенностей общежития.
Индивидуальная психотерапия в сообществе
Наиболее известной работой по данному направлению является Кембриджско-Сомервильское исследование, начатое в США. Это была попытка посмотреть, насколько индивидуальное психологическое консультирование способно предотвратить развитие антисоциальной личности у молодых людей из группы риска. В ходе эксперимента сравнивались леченная и нелеченная группы. Предполагалось, что молодые люди из группы лечения должны будут на добровольной основе еженедельно встречаться с одним и тем же консультантом. К сожалению, эксперимент прервала Вторая мировая война, и консультантов забрали в армию. В целом же можно сказать, что лица, получавшие психологическое консультирование, оказались не лучше тех, кто его не получал.
Прочие индивидуальные клинические подходы
Вопросы психотерапии лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами освещены в обзоре. Главный вывод из этого исследования - необходимость долговременной приверженности к лечению. Сторонники каждого метода заявляют о своих успехах, но, тем не менее, без сравнительных испытаний остаётся непонятно, какой подход окажется эффективным в каждом конкретном случае.
Терапия реальностью
Это попытка обучения делинквентов практическим социальным навыкам - как решать реально существующие в настоящее время проблемы.
Поддерживающее психологическое консультирование
Это главная опора пробации и амбулаторных служб. Возможно, твердость, тактично сочетаемая с психологическим принятием клиента и теплым отношением к нему, является самым эффективным способом, хотя нет данных о том, что такой подход может обеспечить долговременные изменения в клиенте. С клинической точки зрения метод помогает им не попадать в проблемы, пока они вовлечены в программу консультирования и поддержки.
Динамическая психотерапия
Было сделано много отдельных заявлений об успешном применении динами-ческой психотерапии, но последовательных доказательств в пользу этих методов пока нет. В принципе невозможно использовать динамическую психотерапию с пациентами, страдающими антисоциальным личностным расстройством, хотя и имеются сообщения о некоторых успехах в условиях стационара. В целом динамическая психотерапия непригодна для лечения пациентов, изолированных от общества по основанию психопатического расстройства.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Семейная терапия
Этот вид интервенции позволит обнажить семейную динамику и представляется очень мощным инструментом. Эмпирических исследований эффективности данного метода у преступников с личностными расстройствами нет.
Групповая терапия
Работа в группе может оказаться очень полезной, и её обычно используют в учреждениях, в которых содержатся лица с личностными расстройствами. Когнитивная терапия
Среди лиц, у которых существуют проблемы с гневом и насилием, отмечается некоторый успех применения психологической терапии на основе распознания автоматических мыслей в сочетании с релаксацией, а также методик модификации когниций и поведения. В частности, отмечаются некоторые успехи в изменении насильственного поведения, по крайней мере, в течение небольшого промежутка времени. Этот терапевтический подход поможет в лечении некоторых специфических аспектов поведения или отношения у отдельных пациентов. Критерии отбора - те же, что и для психотерапии у «непсихопатических» лиц.
Способы физической терапии
Были попытки лечения «психопатов» с помощью электрошоковой терапии, а также психохирургии. Однако надежных доказательств эффективности обоих упомянутых методов для данной группы пациентов пока нет.
Медикаментозное лечение психопатического расстройства
Личностные расстройства лекарствами не вылечить, но лекарства могут оказать некоторую помощь, в частности лицам с выраженными симптомами напряжения и тревоги. Тщательное применение лекарств чаще всего помогает пациентам, страдающим пограничным личностным расстройством. Складывается впечатление, что фармакотерапия может помочь лицам, страдающим шизотипическим личностным расстройством, а также при некоторых личностных расстройствах, связанных с потерей контроля над собственным поведением. Очень подробный обзор эффектов фармакотерапии на лиц, включенных в категорию психопатического расстройства, был подготовлен д-ром Бриджет Долан (В. Dolan) и д-ром Джереми Койдом (J. Coid) для отчета Рабочей группы по психопатическому расстройству под руководством д-ра Рида. Dolan и Coid опубликовали свои результаты в книге, изданной в 1993 году. Эти результаты включены в нижепредставленную краткую информацию.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Бензодиазепины
Существующая литература относительно влияния бензодиазепинов на поведение и личностные расстройства не отличается высоким качеством. Вместе с тем, как доказывает клинический опыт, бензодиазепины могут оказаться полезными в острых ситуациях потери контроля и при выраженных нарушениях поведения со стороны пациента, или использоваться для краткосрочного приема в периоды тревоги и напряжения. Однако здесь необходима осторожность, так как имеются сообщения о том, что некоторые реагируют на бензодиазепины расторможенностью и реакциями ярости. В целом эти препараты не следует использовать для лечения личностных расстройств, в частности по причине их высокого аддиктивного потенциала.
[40], [41], [42], [43], [44], [45]
Антидепрессанты
Депрессия является неотъемлемой частью многих личностных расстройств, и она обычно флуктуирует, независимо от приема антидепрессантов. По настоящее время отсутствуют адекватно выполненные исследования, которые бы доказали, что при приёме антидепрессантов улучшение у пациентов наступает именно в результате фармакологического действия лекарства, а не является лишь естественным изменением существующего состояния. Вместе с тем у пациентов с личностными расстройствами могут развиваться очень тяжелые депрессии, а при тяжелых депрессиях важно применять антидепрессанты. Устойчивые дисфории и атипичные депрессии при пограничном личностном расстройстве могут отвечать на ингибиторы МАО. Но, учитывая потенциальную опасность побочных эффектов этих препаратов и ненадежность пациентов, страдающих тяжелыми личностными расстройствами, ингибиторы МАО могут быть уместны только после безуспешных попыток применения лития и карбамазепина.
Многообещающим направлением в лечении личностных расстройств представляется поддерживающая терапия литием. Литий особенно показан пациентам с личностными расстройствами с проявлениями импульсивности, неустойчивым настроением или непреднамеренными агрессивными вспышками.
[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]
Большие транквилизаторы
Для снижения устойчивого напряжения можно использовать любой из больших транквилизаторов - иногда они действуют даже в сравнительно низких дозах (например, флупентиксол 20 мг в месяц и меньше), но в периоды сильного напряжения могут потребоваться более высокие дозы. Терапия низкими дозами может быть особенно эффективна для пациентов с шизотипическими особенностями, а также для лиц у которых психопатическое расстройство протекает с рекуррентными краткими эпизодами. Нейролептики также, в частности, помогают некоторым пациентам с пограничным личностным расстройством с проявлениями самоповреждений, агрессивными вспышками и периодами тревоги и деперсонализации.
Стимуляторы
Уже давно отмечалось, что амфетамины могут снизить у некоторых психопатов чувство напряжённости, но здесь опасность злоупотребления наркотиком и развития наркотической зависимости в целом перевешивает возможные положительные стороны приёма амфетаминов. Значительный интерес вызывает тема использования амфетаминовых смесей у взрослых, у которых в детстве отмечался устойчивый дефицит внимания с гиперактивностью. Многим таким взрослым в США назначаются производные амфетаминов, причем с подтвержденным хорошим эффектом. Однако в Соединенном Королевстве по настоящее время сохраняется значительный скептицизм в этом вопросе, и такие назначения очень редки.
Антиконвульсанты
Доказано, что карбамазепин помогает при гиперактивности, агрессии и слабости контроля за импульсивным поведением. Этот эффект не ограничивается какими-то отдельными личностными расстройствами. Скорее он симптомоспецифичен, и поэтому такую терапию лучше применять против симптома, а не при диагнозе специфического личностного расстройства.
Медико-правовые аспекты психопатического расстройства
В связи с психопатическим расстройством возникает один важный правовой вопрос - это возможность помещения в больницу, по сравнению с приговорам получения помощи в сообществе или тюремным заключением. Время от времени в делах об убийствах разрешается применение защиты по основанию уменьшенной ответственности, но такие случаи редки. Психопатическое расстройство не ведет к заключению о неспособности делать заявления в суде и участвовать в судебном разбирательстве или признанию невменяемости. Если не дается рекомендация помещения в больницу, то факт установления психопатического расстройства может оказаться обоюдоострым мечом для обвиняемого: с одной стороны, при вынесении приговора оно может быть интерпретировано как смягчающий фактор, но, с другой стороны, судья, взвешивающий приговор для «неизлечимого психопата», может назначить ему более длительный, чем обычно, период заключения, чтобы защитить общество.
Уже в течение многие лет психиатры очень осторожно относятся к даче рекомендаций о госпитальном лечении «психопатов». В значительной мере это связано с отсутствием уверенности в излечимости расстройства, а также недостаточностью необходимых ресурсов и негативным опытом принятия на лечение пациента с последующим установлением его неизлечимости. Приняв пациента, который оказывается или впоследствии становится неизлечимым, психиатр рискует оказаться перед дилеммой: усиление нажима о выписке лица, опасного для сообщества, с одной стороны, или переход к «превентивному» долговременному содержанию в больнице («превентивный» в данном случае означает предотвращающий вред обществу, т.е. психиатрическая помощь превращается в-заключение). Последний вариант особенно вероятен, если пациент, госпитализированный по ст. 37/41 Закона о психическом здоровье, признается или становится неизлечимым, так как в тех случаях Министерство внутренних дел и Трибунал по вопросам психического здоровья крайне неохотно дают разрешение на выписку. Чтобы избежать аналогичных проблем в будущем, отчет Группы под руководством д-ра Рида предложил некоторые рекомендации, которые в настоящее время внедрены в практику и законодательство.
Для облегчение решения проблемы более точного определения излечимости предлагается два пути. Во-первых, в Отчете Рида даётся рекомендация о том, что решения относительно лечения должны приниматься только на основе мульти- дисциплинарной оценки. В прошлом решения иногда принимались только врачами, хотя качественная оценка сейчас совершенно обоснованно предполагает участие других дисциплин. Во-вторых, Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года ввел изменения в ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящее время может быть использован временный ордер госпитализации продолжительностью до 12 месяцев, обеспечивающий, таким образом, более длительный период времени для оценки состояния пациента и пробного применения разных видов лечения до вынесения окончательных рекомендаций для суда.
Если излечимость установлена, то открывается целый ряд новых возможностей при вынесении приговора. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года дополнил Закон о психическом здоровье новыми статьями 45А и 45В. Эти статьи дают Королевским судам власть при наложении на обвиняемого с психопатическим расстройством наказания в виде тюремного заключения добавить к нему направление в больницу. Фактически в настоящее время существуют следующие возможности выбора: если психиатр уверен в излечимости «психопатического» преступника», тогда суду может быть дана рекомендация помещения этого лица в больницу в соответствии со ст. 37 и 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года. Если же психиатр считает преступника неизлечимым, то рекомендации о госпитализации не последует (хотя может быть последующее неформальное возвращение к этому вопросу после вынесения приговора и повторное рассмотрение возможности госпитализации в соответствии со ст. 49/49 Закона о психическом здоровье 1983 года). Новое «распоряжение о госпитализации» в соответствии со ст. 45А (известное среди профессионалов как «гибридный ордер») используется только в случаях, если психиатр может сказать, что преступник, возможно, излечим. Гибридный ордер требует, чтобы врач рекомендовал суду использовать ордер госпитализации (ст. 37), а судья уже может при желании принимать решение относительно «гибридного ордера» (врач может рекомендовать только ордер госпитализации, но не гибридный как таковой). Суть этого ордера заключается в том, что обвиняемый одновременно получает госпитализацию, а также приговор фиксированной или неопределенной длительности заключения. В таком случае обвиняемый начнет отбывать приговор в больнице, и в конечном итоге он может быть выписан в сообщество непосредственно из больницы. Вместе с тем, если обвиняемый становится неизлечимым или завершает лечение до истечения срока приговора, то его могут перевести в тюрьму для отбывания оставшегося срока и последующего освобождения из тюрьмы. В настоящее время проводится проверка этого нового полномочия силами служб психического здоровья и Министерства внутренних дел. За период с октября 1997 года, когда данный ордер был введен в действие, и до сентября 1998-го решений о применении гибридных ордеров не принималось.