Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия

Заболевания, при которых встречается прогрессирующая миоклонус-эпилепсия

Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия встречается при следующих заболеваниях:

1. Болезнь Унферрихта-Лундборга:
   • 1. «Балтийский миоклонус»;
   • 2. «Средиземноморской миоклонус».
2. Болезнь Лафора.
3. Денто-рубро-паллидо-льюисова атрофия.
4. Цероидный липофусциноз:
   • 1. Поздний инфантильный;
   • 2. Промежуточный;
   • 3. Ювенильный;
   • 4. Взрослых.
5. Болезнь Гоше, тип 3.
6. Сиалидоз, тип 1.
7. Салидоз, тип 2, галактосиалидоз.
8. Синдром MERRF.
9. Ганглиозидоз GM2, (тип III).

Болезни, пограничные с прогрессирующей миоклонус - эпилепсией (сочетание эпилепсии и миоклонуса):

1. Сочетание первичной эпилепсии и семейных миоклоний (редко)
2. Болезнь Тея-Сакса (Tay-Sachs)
3. Фенилкетонурия
4. Липофусциноз новорожденных (синдром Santavuori-Haltia)
5. Подострый склерозирующий панэнцефалит
6. Болезнь Вильсона-Коновалова
7. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

Острые состояния, при которых возможно появление миоклонус-эпилепсии:

1. Интоксикация метилбромидом, висмутом, стрихнином.
2. Вирусные энцефалиты.

[7], [8], [9]

Болезнь Унферрихта-Лундборга

Это заболевание описано в двух подгруппах больных. Одна форма выявлена впервые в Финдляндии и была названа впоследствии балтийским миоклонусом. Другая - на юге Франции (Марсель) и называется в настоящее время средиземноморским миоклонусом.

Диагностические критерии болезни Унферрихта-Лундборга включают:

• Начало болезни в возрасте между 6 и 15 годами(в 86 % случаев - между 9 и 13 годами).
• Тонико-клонические эпилептические припадки.
• Миоклонус.
• ЭЭГ: пароксизмы спайков или комплексов полиспайк-волна с частотой 3-5 в сек.
• Прогрессирующее течение с присоединением грубой мозжечковой атаксии и деменции.

Миоклонус при болезни Унферрихта-Лундборга, как и при всех прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях, относится к корковому миоклонусу. Он может быть как спонтанным и наблюдаться в покое, так и связанным с движениями (акционный миоклонус или миоклонус действия) и тем самым существенно затруднять повседневную активность больного. Миоклонические подёргивания провоцируются также сенсорными стимулами (стимул-сенситивный или рефлекторный миоклонус) такими как прикосновение, свет, звук и др. Миоклонус может иметь разное распределение по телу и вариирует по интенсивности даже у одного и того же больного. Обычно он асинхронный, может преобладать в одной конечности или одной половине тела, при усилении он может распространяться на другие части тела и иногда протекает в виде генерализованного миоклонического приступа без или с минимальным нарушением сознания. У большинства больных миоклонус имеет прогрессирующее течение.

Эпилепсия при прогрессирующей миоклонус-эпилепсии Унферрихта-Лундберга чаще протекает в виде генерализованных клонико-тонико-клонических приступов короткой продолжительности, называемых также «миоклоническим каскадом». В терминальной стадии прогрессирующей миоклонус-эпилепсии нередко наблюдается клонический эпилептический статус.

У большинства пациентов развивается выраженная мозжечковая атаксия и деменция.

У больных средиземноморским миоклонусом (то, что раньше называли синдромом Рамсея Ханта) эпилептические припадки и деменция выражены весьма слабо и в отдельных случаях могут даже отсутствовать. Отвественный ген при болезни Унферрихта-Лундберга расположен на 21 хромосоме, что было подтверждено у больных со средиземноморским вариантом болезни.

Болезнь Лафора

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и начинается в возрасте 6-19 лет. Манифестным проявлением являются генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки. Последние часто сочетаются с парциальными затылочными пароксизмами в виде простых галлюцинаций, скотом или более сложных зрительных расстройств. Зрительные пароксизмы - характерный признак болезни Лафора, наблюдаемый у 50 % больных уже на ранних стадиях заболевания. Вслед за эпилептическими приступами обычно развивается тяжёлый миоклонус покоя и действия. Атаксия нередко замаскирована тяжёлым миоклонусом. Нарушения когнитивных функций могут проявляться уже в дебюте болезни. Более грубые психические нарушения характерны для развёрнутой стадии заболевания. Возможно преходящая корковая слепота. В терминальной стадии больные прикованы к постели, у них отмечается деменция. Летальный исход наступает через 2-10 лет от начала заболевания.

В ЭЭГ на начальных стадиях заболевания выявляются отдельные комплексы «спайк-волна» или «полиспайк-волна». Характерен феномен фотосенситивности. По мере прогрессирования заболевания основная активность замедляется, увеличивается количество вышеуказанных пароксизмальных разрядов, появляются фокальные аномалии, особенно в затылочных областях, грубо нарушаются физиологические паттерны ночного сна. На ЭМГ выявляется миоклонус покоя.

Диагноз. При световой микроскопии обнаруживаются тельца Лафора в коре мозга, ткани печени и скелетных мышцах. Наиболее информативным и доступным методом является исследование биоптатов кожи, особенно в области предплечья.

Денто-рубро-паллидо-льюисова атрофия

Это - редкое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется дегенерацией денто-рубральной и паллидо-льюисовой систем. В основе патогенеза лежит наличии CAG-триплетов. Характерна антиципация в последующих поколениях и вариабельная клиническая экспрессивность наследственного дефекта. Возраст дебюта вариирует от 6 до 69 лет. Характерна мозжечковая атаксия, сочетающаяся с дистонией, хореоатетозом, иногда - паркинсонизмом. В 50 % случаев наблюдается прогрессирующая миоклонус-эпилепсия и быстро прогрессирующая деменция. Основная диагностическая проблема заключается в отграничении этого заболевания от хореи Гентингтона. В ЭЭГ вспышки медленных волн и генерализованные «спайк-волны».

[10]

Цероидный липофусциноз

Цероидный липофусциноз (церебро-ретинальные дегенерации) относится к липидозам и характеризуется отложением аутофлюоресцентных липопигментов в центральной нервной системе, гепатоцитах, сердечной мышце, сетчатке. Первичный биохимический дефект, лежащий в основе заболевания, неизвестен. Цероидный липофусциноз является одной из причин прогрессирующей миоклонус-эпилепсии. Выделяют несколько типов цероидного липофусциноза: инфантильный, поздний инфантильный, ранний ювенильный или промежуточный, ювенильный, форма взрослых.

Инфантильный тип Сантавуори-Халтиа манифестирует после 6-8 мес. и в строгом смысле не относится к прогрессирующим миоклонус-эпилепсиям.

[11], [12], [13], [14], [15]

Поздний инфантильный тип Янского-Бильшовского

Jansky-strongielschowsky начинается в возрасте от 1 до 4 лет с двигательных расстройств, атаксии, нарушений речи. Характерно отставание в психическом развитии. Развиваются эпилептические припадки и миоклонус. К 5 годам обычно формируется атрофия зрительных нервов. Течение быстро прогрессирующее. На ЭЭГ эпилептическая активность в виде спайков и комплесов «полиспайк-волна». Электронная микроскопия обнаруживает гранулярные лизосомальные включения в биоптатах кожи, периферических нервов и ректальной слизистой.

Ювенильный тип Шпильмейера-Фогта-Шегрена

Spielme-yer-Vogt-Sjogren распространён в странах Скандинавии. Болезнь начинается в возрасте от 4 до 14 лет (в 70 % случаев - от 6 до 10 лет) со снижения остроты зрения (пигментный ретинит) и постепенно прогрессирующих психических нарушений. Через 2-3 года присоединяются экстрапирамидные симптомы (замедленность движений, тремор похожий на паркинсонический), мозжечковая атаксия, миоклонус, пирамидная недостаточность, абсансы или генерализованные тонико-клонические припадки. Миоклонус ярко представлен в мимической мускулатуре. Последовательность появления симптомов может вариировать. В терминальной стадии заболевания миоклонические приступы становятся практически постоянными и нередко развивается клонический эпилептический статус. Летальный исход обычно наступает в возрасте около 20 лет. При ультраструктурном исследовании кожи и лимфоцитов выявляются вакуолизированные лимфоциты периферической крови и характерные профили внутриклеточных (внутрилизосомных) включений в виде «отпечатков пальцев».

Взрослая форма Куфса

Kufs относится к редким заболеваниям. Возраст дебюта болезни вариирует от 11 до 50 лет. Постепенно развивается деменция, мозжечковая атаксия, дискинезии. Эпилептические припадки и миоклонус наблюдаются в терминальной стадии. Нарушения зрения отсутствуют. Летальный исход наступает примерно через 10 лет после начала заболевания. В биоптатах мозга обнаруживаются типичные патоморфологические изменения: внутриклеточные включения в форме «отпечатков пальцев» и осмофильных гранулярных групп. При исследовании других органов диагноз установить труднее.

[16], [17]

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше (Gaucher) известна в трёх формах: инфантильной (тип I), ювенильной (тип II) и хронической (тип III). Последний тип болезни Гоше может проявляться прогрессирующей миоклонус-эпилепсией. Заболевание обусловлено недостаточностью бета-глюкоцереброзидазы и характеризуется накоплением глюкоцереброзида в различных тканях организма.

Дебют заболевания вариирует от детского возраста до взрослого. Болезнь проявляется спленомегалией, анемией и неврологическими симптомами в виде супрануклеарного паралича взора и (или) косоглазия, генерализованных тонико-клонических или парциальных припадков. На ранних стадиях отмечается также атаксия и умеренное снижение интеллекта. По мере прогрессирования заболевания развиваются миоклонические пароксизмы. Течение прогрессирующее. В ЭЭГ мультифокальные комплексы «полиспайк-волна». В биоптатах различных органов, циркулирующих лимфоцитах и костном мозге, а также в ректальной слизистой обнаруживаются накопления глюкоцереброзида. Прогноз заболевания отличается значительной вариабельностью.

Сиалидоз, тип I

В основе заболевания лежит недостаточность нейроаминидазы. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Заболевание начинается в возрасте между 8 и 15 годами. Первыми симптомами часто являются нарушения зрения (ночная слепота), миоклонус и генерализованные эпилептические припадки. Интеллект обычно не страдает. Миоклонус наблюдается в покое, усиливается при произвольных движениях и при прикосновении. Сенсорная стимуляция провоцирует развитие массивных билатеральных миоклоний. Наиболее типичным симптомом является миоклонус мимической мускулатуры - спонтанный, нерегулярный, с преимущественной локализацией в периоральной области. В отличие от миоклоний в конечностях лицевой миоклонус сохраняется во время сна. Нередко отмечается атаксия и парестезии в конечностях. На глазном дне обнаруживается характерный симптом «вишнёвой косточки», иногда - помутнение стекловидного тела. Течение прогрессирующее. Миоклонус сочетается с генерализованными комплксами «спайк-волна» на ЭЭГ. В культуре лимфоцитов и фибробластов обнаруживается недостаточность нейроаминидазы. В большинстве случаев (за редким исключением) миоклонус быстро прогрессирует и приводит к инвалидизации больных.

[18]

Сиалидоз, тип II

Сиалидоз, тип II, (галактосиалидоз) обусловлен недостаточностью бета-галактозидазы и описан преимущественно у японцев. Он проявляется умственной отсталостью, ангиокератомой, хондродистрофией, гепатоспленомегалией и низкорослостью. Выявляется симптом «вишнёвой косточки» на глазном дне. Возможно развитие синдрома прогрессирующей миоклонус-эпилепсии.

[19], [20], [21]

Синдром MERRF

Синдром MERRF или «миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами» относится к митохондриальным энцефаломиопатиям (митохондриальным цитопатиям). Заболевание наследуется по митохондриальному типу и передаётся по материнской линии. Возраст дебюта синдрома MERRF вариирует от 3 до 65 лет. Кроме миоклонуса и генерализованных судорожных припадков встречаются прогрессирующая деменция, мозжечковая атаксия, спастичность; реже наблюдаются: атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость, миопатические симптомы, клинические и ЭМГ-признаки периферической нейропатии. Последовательность появления симптомов при синдроме MERRF вариируют от случая к случаю: неврологические, сенсорные и психические нарушения могут возникать за несколько лет до появления эпилептических припадков, миоклонуса и атаксии. Клиническая экспрессивность отличается значительной вариабельностью и полиморфизмом даже в пределах одной семьи. Тяжесть синдрома MERRF также чрезвычайно вариабельна. В ЭЭГ в 80 % случаев регистрируется анормальная фоновая активность; в 73 % - комплексы «спайк-волна». Во всех случаях отмечаются гигантские вызванные потенциалы. При нейровизуализации (КТ, МРТ) выявляется диффузная атрофия коры, повреждения белого вещества разной величины, кальцификаты базальных ганглиев и фокальные корковые очаги пониженной плотности. В биоптате скелетных мышц обнаруживается характерный патоморфологический признак - разорванные красные волокна (ragged-red fibres). В отдельных случаях митохондриальные аномалии выявляются при исследовании кожи.

Ганглиозидоз GM2, тип III

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит недостаточность фермента гексозаминидазы типа А (как и при болезни Тея-Сакса, но не такая выраженная и не такая экстенсивная). Болезнь начинает проявляться в детстве или юности. Развивается мозжечковая атаксия, дизартрия, затем прогрессирует деменция, спастичность, дисфагия, дистония, эпилептические припадки, и миоклонус. У некоторых больных наблюдается атипичный феномен «вишнёвой косточки» на глазном дне. Заболевание прогрессирует медленно в течение многих лет. Некоторые пациенты доживают до 40 лет.