Профилактика и лечение миелотоксического агранулоцитоза у онкологических больных
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Миелотоксичность - повреждающее действие химиопрепаратов на кроветворную ткань костного мозга. В соответствии с критериями Национального института рака США, выделяют 4 степени супрессии каждого из ростков кроветворения.
Критерии миелотоксичности Национального института рака США
|
Нейтрофилы |
Гемоглобин |
Тромбоциты | |
|
Степень 1 |
<2000-1500 на мкл |
<120-100 г/л |
<150 000-75 000 на мкл |
|
Степень 2 |
<1500-1000 на мкл |
<100-80 г/л |
<75 000-50 000 на мкл |
|
Степень 3 |
<1000-500 на мкл |
<80-65 г/л |
<50 000-25 000 на мкл |
|
Степень 4 |
<500 на мкл |
<65 г/л |
<25 000 на мкл |
Нейтропения - серьезное проявление миелосупрессии ввиду высокой смертности от инфекционных осложнений, которые развиваются на её фоне. В связи с этим основная задача врача-онколога - предотвращение развития фебрильной нейтропении при максимальном сохранении интенсивности химиотерапии. В настоящее время этого можно достичь с помощью цитокинов Г-КСФ, или филграстима.
Назначение препаратов Г-КСФ (филграстима) - единственный способ сокращения продолжительности и глубины миелотоксической нейтропении, а также развития фебрильной нейтропении. Назначение препаратов Г-КСФ до проведения первого курса химиотерапии носит название первичной профилактики нейтропении, которая показана пациентам с факторами риска, перечисленными в таблице.
Факторы риска развития фебрильной нейтропении
|
Особенности состояния пациента |
Особенности основного заболевания |
Сопутствующие заболевания |
Особенности терапии |
|
Возраст >65 лет |
Опухолевое поражение костного мозга |
ХОБЛ |
Эпизоды тяжелой нейтропении в анамнезе после сходных курсов химиотерапии |
|
Женский пол |
Распространенные стадии опухолевого процесса |
Заболевания сердечнососудистой системы |
Применение антрациклинов |
|
Кахексия |
Повышенный уровень ЛДГ (при лимфомах) |
Заболевания печени |
Запланированная относительная интенсивность дозы >80% |
|
Иммуно-дефицитные |
Онкогематологическое |
Сахарный диабет |
Исходная нейтропения <1000 в мкл или лимфоцитопения |
| Рак легкого |
Низкий гемоглобин |
Многочисленные курсы химиотерапии в анамнезе | |
|
Открытые раневые поверхности | Одновременное или предшествовавшее применение лучевой терапии на области, содержащие кроветворную | ||
|
Очаги инфекции |
Назначение препаратов Г-КСФ пациентам, имевшим длительную глубокую нейтропению или эпизод фебрильной нейтропении в анамнезе после предшествовавших аналогичных курсов химиотерапии, носит название вторичной профилактики. Для прогнозирования исхода фебрильной нейтропении с целью назначения максимально интенсивной этиотропной терапии и препаратов Г-КСФ может применяться скрининговая система МАSСС.
Скрининговая система МАSСС
|
Отсутствие или слабая выраженность симптомов заболевания |
5 |
|
Отсутствие гипотензии |
5 |
|
Отсутствие ХОБЛ |
4 |
|
Солидная опухоль при отсутствии в анамнезе грибковых инфекций |
4 |
|
Отсутствие дегидратации |
3 |
|
Умеренно выраженные симптомы заболевания |
3 |
|
Амбулаторный режим |
3 |
|
Возраст <60 лет |
2 |
Пациентов с суммой баллов менее 21 относят к группе высокого риска неблагоприятных исходов фебрильной нейтропении. Обязательно назначение препаратов Г-КСФ при продолжительности нейтропении свыше 10 дней, числе нейтрофилов менее 100 на мкл, а также пациентам старше 65 лет с прогрессирующим онкологическим заболеванием, пневмонией, гипотензией, сепсисом, инвазивными грибковыми инфекциями. Кроме того, безусловное показание к назначению Г-КСФ - госпитализация пациента в стационар в связи с развившейся фебрильной нейтропенией.
Стандартный режим дозирования филграстима в целях профилактики и лечения миелотоксической нейтропении - 5,0 мкг/кг 1 раз в сутки в/в или п/к.
Для достижения стабильного терапевтического эффекта необходимо продолжать терапию Г-КСФ до тех пор, пока абсолютное число нейтрофилов не перейдет ожидаемый минимум и не превысит 2,0х109/л. При необходимости, продолжительность курса терапии может составить до 12 дней, в зависимости от тяжести заболевания и выраженности нейтропении. В процессе введения цитокинов необходим регулярный мониторинг числа нейтрофилов в периферической крови пациента. Важно вводить препараты Г-КСФ с интервалом в сутки до или после приёма противоопухолевых цитостатических препаратов в связи с высокой чувствительностью к ним активно пролиферирующих миелоидных клеток.
Препараты Г-КСФ показаны для лечения нейтропении, развивающейся после высокодозной миелоаблативной химиотерапии с пересадкой аутологичных кроветворных стволовых клеток. В этих случаях филграстим вводят в дозе 10 мкг/кг. После того как пройдет момент максимального снижения числа нейтрофилов, суточную дозу корректируют в зависимости от динамики их количества. Если содержание нейтрофилов в периферической крови превышает 1,0х109/л в течение трех дней подряд, дозу филграстима уменьшают в 2 раза (до 5 мкг/кг). Затем, если абсолютное число нейтрофилов превышает 1,0х109/л в течение трех дней подряд, филграстим отменяют. В случае уменьшения абсолютного числа нейтрофилов в процессе лечения ниже 1,0х109/л дозу препарата вновь увеличивают до 10 мкг/кг.
[