Причины нарушения микрофлоры влагалища

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70%) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты развиваются вследствие бактериального инфицирования (40-50%), вульвовагинального кандидоза (20-25%) и трихомониаза (10-15%).

Все воспалительные процессы гениталий делят на неспецифические и вызванные инфекциями, передающимися половым путём.

Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общие признаки воспалительного процесса - появление лейкоцитов (нейтрофилов и эозинофилов), лимфоидных элементов и макрофагов.

Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30-60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.

Бактериальный вагиноз - неспецифический (похожий на воспалительный) процесс, при котором во влагалищном отделяемом не обнаруживают патогенных возбудителей (на его долю приходится 40-50% всех инфекционных вагинитов). В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривают как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативный лабораторный метод диагностики бактериального вагиноза - обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляют у 94,2% пациенток, в то время как у здоровых женщин они отсутствуют. Наиболее объективный способ идентификации ключевых клеток - исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми считают эпителиальные клетки, края которых размыты, нечётко различимы ввиду прикрепления к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микроскопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсутствии лактобацилл.

Количество различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общее содержание бактерий во влагалище возрастает до 10¹¹ в 1 мл. В отличие от пациенток с нормальной микрофлорой, у больных с бактериальным вагинозом преобладают не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бактериальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляют у 71-92% больных, составляет более 5% всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях щелочной среды, что приводит к образованию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обуславливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводится амино-тест (специфический запах появляется при добавлении 10% раствора гидроксида калия к капле влагалищного секрета).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других микроорганизмов. Наличие большого количества лейкоцитов в мазках из влагалища не считают характерным для бактериального вагиноза.

Критерии постановки диагноза бактериального вагиноза следующие.

• Положительный амино-тест.
• рН вагинального отделяемого >4,5.
• Ключевые клетки в мазках, окрашенных по Граму.

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов (на его долю приходится 15-20% всех инфекционных вагинитов). Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, Романовскому-Гимзе, метиленовым синим, или в нативных препаратах (для трихомонад характерна овальная или округлая форма, наличие жгутиков и толчкообразные движения). Постоянные идентификационные морфологические признаки влагалищных трихомонад в мазках - характерное, интенсивно окрашенное, эксцентрично расположенное ядро и нежно-ячеистая цитоплазма. Следует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удаётся выявить трихомонады (чувствительность метода 40-80%). Поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках обнаруживают эпителиальные клетки различной величины, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия. Лучшие результаты даёт просмотр нативного препарата в микроскопе с тёмнопольным конденсатором, так как при этом обнаруживаются единичные и слабоподвижные особи в скоплениях клеточных элементов за счёт хорошо видимого движения жгутиков. При исследовании нативных препаратов следует помнить о возможности обнаружения, особенно в моче, жгутиковых простейших семейства бодонидов. В отличие от трихомонад они обладают меньшими размерами и имеют лишь 2 жгутика, что обуславливает их быстрое поступательное движение по прямой. При исследовании окрашенных мазков возможны ошибки, поскольку эпителиальные клетки могут быть приняты за трихомонады.

Диспансерное наблюдение с исследованием мочи и отделяемого из влагалища у женщин, перенёсших трихомониаз, следует проводить в течение не менее двух менструальных циклов.

Гонорея . При исследовании влагалищных мазков для гонореи характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидоз гениталий вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida (на его долю приходится 20-25% всех инфекционных вагинитов). Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага поражения материала (чувствительность метода 40-60%). При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживают в незначительном количестве (в среднем - 16,6% всей микрофлоры) либо они вообще отсутствуют. У 75% больных рН влагалища находится в пределах 5-5,5, что считают весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10% раствором гидроксида калия, подтверждает диагноз.

Результаты исследования отделяемого влагалища при различных заболеваниях

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]