Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Причины и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врожденный адреногенитальный синдром - генетически обусловлена, выражается в недостаточности ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов; вызывает повышенное выделение аденогипофизом АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены.
При врожденном адреногенитальном синдроме в результате действия рецессивного гена поражается один из ферментов. Ввиду наследственного характера заболевания нарушение процесса биосинтеза кортикостероидов начинается во внутриутробном периоде, и клиническая картина формируется в зависимости от генетического дефекта ферментной системы.
При дефекте фермента 20,22-десмолазы нарушается синтез стероидных гормонов из холестерина в активные стероиды (альдостерон, кортизол и андрогены не образуются). Это приводит к синдрому потери соли, глюкокортикоидной недостаточности и недостаточному половому маскулинизирующему развитию у плодов мужского пола. Если больные женского пола имеют нормальное строение внутренних и наружных гениталий, то у мальчиков при рождении имеются феминные наружные гениталии, отмечаются явления псевдогермафродитизма. Развивается так называемая врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников. Больные погибают в раннем детстве.
Эта форма заболевания тождественна синдрому Prader-Gartner, или «феминизирующей гиперплазии коры надпочечников», который описали Е. Hartemann и I. В. Gotton как особую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников, в клинической картине которой у мужчин превалировали симптомы неполной маскулинизации.
Дефицит 3b-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних стадиях их образования. У больных развивается клиническая картина синдрома потери соли. За счет частичного образования ДГЭА вирилизация организма у девочек выражена слабо. У мальчиков из-за нарушения синтеза активных андрогенов наблюдается неполная маскулинизация наружных гениталий (черты наружного гермафродитизма). Чаще всего у новорожденных мальчиков бывают гипоспадия и крипторхизм, что свидетельствует о нарушении ферментов не только в надпочечниках, но и в тестикулах. Уровень в моче 17-КС бывает повышенным в основном за счет ДГЭА. Заболевание протекает тяжело. Отмечается большой процент смертности больных в раннем детстве.
Дефицит 17а-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) и кортизола, что приводит к половому недоразвитию, гипертензии, гипокалиемическому алкалозу. При этой патологии секретируется большое количество кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, что вызывает гипертонию и гипокалиемический алкалоз.
Умеренный дефицит фермента 21-гидроксилазы клинически проявляется вирильным синдромом, так называемая вирильная (или неосложненная) форма заболевания. Поскольку гиперплазированная кора надпочечников способна синтезировать адекватное количество альдостерона и кортизола, потеря соли этим предупреждается и надпочечниковые кризы не развиваются. Повышенная продукция андрогенов из ретикулярной гиперплазированной зоны коры надпочечников приводит к развитию маскулинизации у женщин и макрогенитосомии у мужчин, независимо от наличия или отсутствия сольтеряющей формы заболевания. Вирилизация у больных женщин бывает очень выраженной.
При полном блоке фермента 21-гидроксилазы наряду с вирилизацией организма больного развивается синдром потери соли: резкая потеря натрия и хлоридов с мочой. Содержание калия обычно повышается в сыворотке крови. Сольтеряющий синдром чаще всего проявляется уже в первые месяцы жизни ребенка и приобретает ведущее значение в клинической картине заболевания. В тяжелых случаях развивается острая надпочечниковая недостаточность. Рвота и диарея приводят к эксикозу. Без лечения такие дети, как правило, погибают в раннем детстве.
Дефект фермента 11b-гидроксилазы приводит к увеличению количества 11-дезоксикортикостерона, обладающего высокой минералокортикоидной активностью, что вызывает задержку натрия и хлоридов. Таким образом, наряду с вирилизацией отмечается повышенное артериальное давление. При этой форме заболевания значительно увеличивается выделение с мочой 11-дезоксикортизола (соединение «S» Рейхштейна). Задержка соли при этом такая же, как при нарушении 17а-гидроксилирования, и обусловлена синтезом ДОК.
При дефекте фермента 18-оксидазы, который необходим только для синтеза альдостерона, развивается сольтеряющий синдром. Поскольку синтез кортизола не нарушен, нет стимула и для увеличения продукции прогестерона и соответственно синтеза ДОК. При этом не наблюдается гиперплазии ретикулярной зоны коры надпочечников и соответственно повышения продукции адреналовых андрогенов. Таким образом, отсутствие фермента 18-оксидазы может привести только к дефициту альдостерона. Клинически это проявляется тяжелым сольтеряющим синдромом, при котором больные умирают в раннем детстве.
Описаны еще несколько форм, которые встречаются очень редко: форма с приступами гипогликемии и форма с периодическими этиохоланоловыми лихорадками.
[Патанатомия
У основной массы больных с врожденным адреногенитальным синдромом имеет место гипертрофия коры надпочечников, степень выраженности которой зависит от пола больного, тяжести врожденного дефицита ферментов и от возраста, когда он проявился.
Средняя масса надпочечников детей с классическим вариантом врожденного адреногенитального синдрома от рождения до пубертата в 5-10 раз больше нормы и достигает более 60 г. По внешнему виду эти надпочечники напоминают кору головного мозга, на разрезе их вещество бурого цвета. Микроскопически вся толща коры, вплоть до клубочковой зоны, образована компактными клетками с эозинофильной цитоплазмой с немногочисленными липидными каплями. Часть клеток содержит липофусцин. Иногда компактные клетки отделены от клубочковой зоны тонким слоем спонгиоцитов, богатых липидами. Они формируют наружную часть пучковой зоны. Степень ее выраженности зависит от уровня циркулирующего АКТГ: чем выше его концентрация, тем менее выражена наружная часть пучковой зоны. Клубочковая зона коры сохранна при вирильной форме врожденного адреногенитального синдрома (при легком дефиците фермента) и гиперплазирована при тяжелом дефекте, особенно резко (наряду с пучковой зоной) при сольтеряющей форме врожденного адреногенитального синдрома. Таким образом, при врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, имеет место гиперплазия сетчатой и клубочковой зон коры надпочечников, пучковая же зона большей частью гипопластична. В ряде случаев наблюдается формирование аденом и узлов в надпочечниках.
Аналогичные изменения в них наблюдаются у больных с гипертонической формой врожденного адреногенитального синдрома, обусловленной дефицитом 11b-гидроксилазы. Дефект Зb-оксистероид дегидрогеназной энзимной системы довольно редкий, но часто фатальный. При нем поражаются и надпочечники, и гонады. Возможен также изолированный дефицит As-изомеразы в надпочечниках. Для надпочечников этих больных также характерна выраженная гиперплазия ее элементов с утратой спонгиоцитов.
Изменения в надпочечниках при дефекте 20,22-десмолазы сводятся к гиперплазии и переполнению клеток всех зон липидами, главным образом холестерином и его эфирами. Это так называемая врожденная «липоидная» гиперплазия коры надпочечников, или синдром Прадера. В патологический процесс вовлекаются и тестикулы. Еще с внутриутробного периода развития нарушается синтез тестостерона, в результате нарушается и маскулинизация наружных гениталий.
В настоящее время существует точка зрения, что вирилизирующие и феминизирующие опухоли коры надпочечников являются проявлением врожденного адреногенитального синдрома.
При гипертонической форме заболевания во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипертонической болезни: гипертрофия левого желудочка сердца, изменения артериол сетчатки, почек, головного мозга. Известен случай развития АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза у больной с врожденным адреногенитальным синдромом на почве дефицита 21-гидроксилазы. При сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников специфические изменения возникают в почках: юкстагломерулярный аппарат гипертрофируется за счет гиперплазии и гипертрофии формирующих его клеток, в которых увеличивается число гранул ренина. Параллельно с этим происходит расширение мезангия за счет увеличения числа клеток и накопления в цитоплазме гранулированного материала. Кроме того, усиливается гранулированность интерстициальных клеток, являющихся местом синтеза простагландинов. У мальчиков с сольтеряющей формой врожденного адреногенитального синдрома формируются опухоли в тестикулах массой от нескольких граммов до нескольких сот граммов (у взрослых мужчин).
При заболевании в патологический процесс вовлекаются и яичники. Обычно они подвергаются однотипным структурным изменениям, вне зависимости от того, были ли у больных спонтанные менструации или не были. Характерно утолщение и склерозирование белочной оболочки и истончение их коркового слоя. Изменения в яичниках вторичны, они связаны с избытком андрогенов в организме и с нарушением гонадотропной функции гипофиза.