^

Здоровье

Причины и патогенез острого постстрептококкового гломерулонефрита

Впервые острый постстрептококковый гломерулонефрит был описан Shick в 1907 г. Он отметил наличие латентного периода между скарлатиной и развитием гломерулонефрита и предположил общность патогенеза нефрита после скарлатины и экспериментальной сывороточной болезни. После выявления стрептококковой причины скарлатины развивающийся за ней нефрит стали считать «аллергической» реакцией на внедрение бактерий. Хотя были выявлены и охарактеризованы нефритогенные виды стрептококка, последовательность реакций, ведущая к образованию иммунных депозитов и воспалению в почечных клубочках, до сих пор изучена не полностью. Внимание многих исследователей было сфокусировано на характеристике этих нефритогенных видов стрептококков и их продуктов, в результате чего возникли три главные теории патогенеза острого постстрептококкового гломерулонефрита.

Во-первых, нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки - эндострептозины - с уникальными антигенными детерминантами, имеющими выраженное сродство к структурам нормальных почечных клубочков. После попадания в циркуляцию они связываются с этими участками клубочков и становятся «имплантированными» антигенами, которые могут напрямую активировать комплемент и с которыми связываются антистрептококковые антитела, формируя иммунные комплексы.

Вторая гипотеза предполагает возможность повреждения нейраминидазой, выделяемой стрептококками, нормальных молекул IgG, которые из-за этого становятся иммуногенными и откладываются в неповреждённых клубочках. Эти катионные IgG, лишённые сиаловых кислот, становятся «имплантированными» антигенами и, связываясь с анти-IgG-AT (являющимися ревматоидным фактором), образуют иммунные комплексы. В последнее время обсуждается возможность антигенной мимикрии между нефритогенными стрептококками и антигенами нормальных почечных клубочков. Эта гипотеза предполагает выработку антистрептококковых антител, которые перекрёстно реагируют с антигенными детерминантами, в норме расположенными внутри базальных мембран клубочков. Считают, что это могут быть антитела к М-белкам, так как именно эти белки отличают нефритогенные формы стрептококков от ненефритогенных.

У больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом обнаруживали антитела, реагировавшие с мембранными антигенами стрептококка М-типа 12, и поскольку эти антитела отсутствовали у больных стрептококковым фарингитом без нефрита, то их посчитали ответственными за развитие гломерулонефрита. Предполагаются нефритогенные свойства и у поверхностных белков стрептококка М-типа 6, которые селективно связываются с богатыми протеогликанами участками базальной мембраны клубочков. Из нефритогенных стрептококков выделен антиген с MB 40-50 тыс. Da и pi 4,7, названный эндострептозином или водорастворимым преабсорбирующим антигеном (из-за его способности абсорбировать антитела из сыворотки реконвалесцентов). Повышенные титры антител к этому антигену обнаружены у 70% больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом.

Наконец, выделена катионная протеаза стрептококка, которая имеет общие эпитопы с базальной мембраной клубочков человека и в результате оказалась стрептококковым пирогенным (эритрогенным) эндотоксином D. Катионные антигены наиболее вероятны как нефритогены, поскольку они легко проникают через отрицательно заряженный фильтрационный барьер и локализуются в субэпителиальном пространстве. Антительный ответ к катионной протеазе стрептококков (чаще всего направленный к её предшественнику - зимогену с MB 44 тыс. Da и pi 8,3) обнаружен у 83% больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом и является гораздо лучшим маркёром болезни, чем антитела к ДНК-азе В, гиалуронидазе или стрептокиназе.

Морфологические изменения острого постстрептококкового гломерулонефрита

В тех случаях, когда диагноз остаётся неясным, для уточнения причины острого постстрептококкового гломерулонефрита проводится биопсия почки. У больных с нефротическим уровнем протеинурии в биоптате почки чаще можно обнаружить мезангиокапиллярный, чем острый постстрептококковый гломерулонефрит. Раннее разграничение этих двух заболеваний крайне необходимо, так как для мезангиокапиллярного гломерулонефрита, особенно у детей, используют совершенно иной терапевтический подход - «агрессивную» иммуносупрессивную терапию.

Морфологическая картина острого диффузного пролиферативного постстрептококкового гломерулонефрита

Воспаление

Пролиферация

Иммунные депозиты

В начале болезни - клубочки инфильтрируют полиморфно-нуклеарные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги («фаза экссудации») В разгар болезни - макрофаги

Внутриклубочковая: часто

Полулуния: чаще очаговые, реже распространённые

IgG, C3, пропердин, диффузный гранулярный тип отложения («звёздное небо» на ранних этапах; «гирлянды» - на поздних), субэпителиальные «горбы», субэндотелиальные и мезангиальные депозиты

Наиболее типичные изменения наблюдаются в материале биопсий, выполненных в самом начале болезни: гиперклеточность клубочков с различной степенью инфильтрации капиллярных петель и мезангиальной области полинуклеарными лейкоцитами, моноцитами и эозинофилами. В случаях преобладания пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток используется термин «пролиферативный нефрит». В случаях, когда преобладает инфильтрация полинуклерными лейкоцитами, применяют термин «экссудативный гломерулонефрит». При выраженной пролиферации париетального эпителия и накоплении моноцитов в экстракапиллярном пространстве диагностируется экстракапиллярный гломерулонефрит (гломерулонефрит с «полулуниями»). При этом обычно наблюдают очаговые и сегментарные полулуния; диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит с образованием полулуний более, чем в 50% клубочков редок и предвещает неблагоприятный прогноз.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Слизь в моче является патологией, особенно в больших количествах. Незначительное присутствие слизи в моче не должно вызывать беспокойства, но если количество слизи превышает минимальные значения, это может указывать на воспаление в почках или...

Воспалительное поражение мочевого пузыря в области его шейки – это шеечный цистит. Рассмотрим основные причины болезни, симптомы, методы лечения и профилактики.

Дефицит тестостерона – это недостаток в организме человека (как мужчины, так и женщины) данного полового гормона.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.