^

Здоровье

Причины и патогенез гиперпаратиреоза

Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

При первичном гиперпаратиреозе (I ГПТ) гиперпродукция паратгормона, как правило, связана с развитием автономно-функционирующей аденомы околощитовидных желез(паратиреоидаденомы), реже - двух или нескольких аденом, с диффузной гиперплазией или раком ОГДЖ.

Вторичный гиперпаратиреоз (II ГПТ) - это реактивная гиперпродукция паратгормона гиперфункционирующими и/или гиперплазированными ОГДЖ в условиях длительной гиперфосфатемии и недостаточности 1,25 (OH)2D3 при хронической почечной недостаточности; хронической гипокальциемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции).

Третичный гиперпаратиреоз (III ГПТ) - состояние, связанное с развитием аде номы ОГДЖ и ее автономным функционированием в условиях длительного II ГПТ (по принципу «гиперфункция-гиперплазия-опухоль»). При I и III ГПТ происходит нарушение обратной связи между уровнем кальция в сыворотке крови и избыточной секреции ПТГ.

В 1891 г. патологоанатомом F. Recklinghausen дано классическое описание распространенной остеодистрофии, сопровождающейся образованием в костях кист и бурых опухолей, и их гистологическая характеристика. Хотя F. Recklinghausen ошибочно считал их результатом хронического воспалительного процесса, несомненно, что из этих элементов складывается клиническая и морфологическая картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Значение гиперфункции околощитовидных желез в развитии костных изменений обосновано классическими исследованиями А. В. Русакова (1924-1959), в которых показано, чта при гиперпаратиреозе резко ускоряется процесс разрушения костного вещества, который сочетается с замещением жирового костного мозга фиброзной и гигантоклеточной тканью и образованием новой костной ткани (остеобластическим путем). При этом скорость ее восстановления отстает от скорости резорбции, что объясняет развитие остеопороза.

Гигантоклеточные разрастания (эпулиды) состоят из клеток, которые обладают функцией остеобластов и остеокластов, поэтому их назвали остеокластомами (G. Lievre), или остеобластокластомами. Причины образования кистозных элементов при ГПТ до конца неясны. Это полости, содержащие коричневатую жидкость и мукоидные вещества. Они могут быть одиночными или множественными, типа «мыльной пены». Их рассматривают как проявление кровоизлияний или дегенеративных изменений в костной ткани. Известно, что существует прямой переход кровеносных сосудов костей в губчатые пространства между клетками костных опухолевых разрастаний, где образуется русло по типу первичного кровоснабжения эмбриональной мезенхимы. Эта особенность питания обусловливает отложение в них гемосидерина с образованием бурой окраски опухолей.

При гиперпаратиреозе рассасывание кости идет нормальным (остеокластическим) путем. Происходит новообразование (с появлением нормальных остеобластов и образованием остеоида) молодой, еще слабоминерализованной кости, в структуре которой имеется меньшее количество кальция, чем было в старой зрелой кости. Гиперкальциемия, столь характерная для гиперпаратиреоза, с этой точки зрения - вторичное легко уловимое биохимически явление. В обычных условиях перестройка костной ткани совершается гармонично, с сохранением естественной структуры кости. При гиперпаратиреозе этот процесс является проявлением резчайшего ускорения нормально существующей и постоянно действующей смены костных регенераций. Перестройка дезорганизуется. Вследствие обеднения кальцием кости делаются мягкими, гибкими; под влиянием нагрузки легко возникают искривления и патологические переломы.

Почечные изменения при гиперпаратиреозе включают в качестве одного из ранних проявлений полиурию с гипоизостенурией и жажду. В патогенезе этих симптомов несомненно влияние повышенного выведения кальция с мочой. Его избыток повреждает эпителий почечных канальцев, усиливая выделение воды. Следует помнить, что идиопатическая гиперкальциурия (без гиперкальциемии) тоже протекает с полиурией. Также известно, что гиперпаратиреозе усиливает выведение воды почками. Доказано, что при гиперпаратиреозе происходит снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону (АДГ). Механизм этого эффекта недостаточно ясен.

Причиной упорного рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней в 10-15 % случаев является гиперпаратиреоз. Образование камней в почках связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, причем скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда параллельны степени костной деструкции. При гиперпаратиреозе камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов.

Важнейшим проявлением почечной патологии при гиперпаратиреозе является импрегнация почечной паренхимы солями кальция - нефрокальциноз. По мнению О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974), это - проявление далеко зашедшего поражения дистальных отделов почечных канальцев, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. При этом возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией, практически необратимой даже в условиях устранения гиперпаратиреоза.

Для гиперпаратиреоза характерно развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, реже - пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не установлен. По-видимому, важную роль в возникновении паратиреоидных язв играет гиперкальциемия с артериосклерозом и кальцификации сосудов в широком плане и, в частности, сосудов желудка, а также двенадцатиперстной кишки, с нарушением кровоснабжения и трофики слизистой оболочки. Не исключается и непосредственное действие паратгормона на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (в эксперименте при введении паратгормона отмечены геморрагии, некрозы, повышение секреции желудочного сока с увеличением содержания пепсина и соляной кислоты), хотя предположение о доминирующей роли гиперсекреции желудочного сока с повышенным содержанием в нем соляной кислоты подтверждено не всеми авторами.

Патанатомия 

Основной причиной первичного гиперпаратиреоза (I ГПТ) является аденома чаще всего одной околощитовидной железы: солитарные аденомы встречаются у 78,1 % больных; в 13,5 % имеется гиперплазия одной или всех околощитовидных желез; множественные аденомы - в 4,5 %; у 3 % больных - первичный рак околощитовидной железы. В 0,7 % случаев первичного гиперпаратиреоза обусловлен гиперфункционирующими добавочными околощитовидными железами, чаще всего располагающимися в средостении. Масса аденом колеблется от 100 мг до 30-40 г. Существует прямая зависимость между массой и функциональной активностью аденомы. Парааденомы - инкапсулированные опухоли чаще всего из нижних околощитовидных желез. Поверхность разреза матовая, красно-коричневого цвета; встречаются кровоизлияния и некрозы, где формируются кистозные полости, заполненные жидкостью.

Аденомы из главных клеток образованы крупными полигональными клетками. Цитоплазма их слегка базофильная, мелкозернистая. Ядра крупные полиморфные, бывают и гигантские, уродливые формы. Строма нежная, обильно васкуляризирована. В стенках крупных кровеносных сосудов иногда находятся известковые метастазы. Критерий наличия аденомы - атрофированная паратиреоидная ткань под капсулой или за ней, а также невозможность обнаружения остальных околощитовидных желез или атрофированных желез. Ультраструктура опухолевых клеток свидетельствует о их высокой функциональной активности и об утрате нормального секреторного цикла. В цитоплазме секреторные гранулы и гипертрофированный комплекс Гольджи. Практически во всех клетках выявляется гликоген, но нормальные реципрокные отношения к секреторным гранулам утрачены. В клетках аденом в отличие от обычных паратиреоцитов не выявляется цитоплазматиче-ский жир.

Водянисто-клеточные аденомы чаще возникают в верхних околощитовидных железах. Образованы они крупными «пустыми» клетками с мелкими гиперхромными ядрами. В них встречаются ацинарные и фолликулярные структуры. Электронно-микроскопически в цитоплазме выявляются вакуоли - производные комплекса Гольджи с признаками усиленного синтеза и секреции гормона. В физиологических условиях «водянистые» клетки бывают только у новорожденных.

Оксифильно-клеточные аденомы - наиболее редкий вариант при первичном гиперпаратиреозе. Они напоминают опухоли из главных клеток, но в них чаще всего формируются крупные солидные поля. Опухолевые клетки богаты митохондриями. Для них также характерны признаки синтеза и секреции паратгор-мона.

Парааденомы чаще всего смешанного строения, т. е. образованы всеми тремя типами клеток, но с преобладанием того или иного типа клеток.

Рак околощитовидной железы - обычно первичная патология, хотя описаны случаи рака на фоне третичного гиперпаратиреоза. Масса опухолей колеблется от нескольких граммов до десятков граммов. Макроскопически они напоминают аденомы или представляют собой конгломерат узлов. Опухоли нередко спаяны со щитовидной железой, трахеей и пищеводом, что затрудняет их удаление. Капсула плотная, от нее отходят соединительнотканные тяжи, пронизывающие опухоль, придающие ей узловатый или крупнодольчатый вид. Поверхность разреза серовато-белая, реже коричневая. Часты кровоизлияния, очаги некроза и кальцификаты. Опухолевые клетки крупные, нередко цилиндрической формы с тенденцией к палисадному расположению вокруг сосудов. Их ядра полиморфны, умеренно гиперхромны; в отдельных случаях они округлые, пузыревидные. Ультраструктурно, помимо секреторных гранул, для опухолей характерны внутриядерные включения, скопления тонофибрилл в цитоплазме и интрамитохондриальные кристаллоиды. Фигуры митоза, явления ангиоинвазии и пенетрации капсулы встречаются часто. Метастазы обычно возникают в шейных и медиастинальных лимфатических узлах, в печени и костях. Причиной смерти больных раком околощитовидной железы является тяжелая гиперкальциемия. Возникновение рака околощитовидных желез может быть связано с предшествующим облучением области головы и шеи.

Первичная гиперплазия главных клеток околощитовидных желез бывает причиной развития неонатального и первичного гиперпаратиреозапримерно у 14 % больных, обычно молодого возраста. В 15-20 % случаев она сочетается с патологическими изменениями в других эндокринных железах (множественная эндокринная неоплазия МЭН I и II типа). Общая масса паратиреоидной ткани может достигать 150 г и более. Нижние железы всегда больше верхних. На разрезе они дольчатого строения, красно-коричневого цвета, с узловатыми образованиями. Гистологически клетки обычного вида, формируют тяжеподобные, трабекулярные или фолликулярные структуры. Узлы солидного строения, отделены от окружающей ткани тонкими фиброзными прослойками. Наряду с главными клетками встречаются группы оксифильных или промежуточных клеток. Гиперплазия первых всегда сопровождается частичной или полной утратой жировых клеток в строме и отличается большей, чем в норме, мономорфностью клеток. При длительной гиперплазии возникает тенденция к аденоматозу.

Водянисто-клеточная гиперплазия - более редкая причина гиперпаратиреоза, сочетающаяся с МЭН. Масса паратиреоидной ткани может достигать 5-6 г, но гиперпластические процессы выражены больше в верхних, чем в нижних околощитовидных железах. Обычно они шоколадного цвета с неровной поверхностью за счет папилломатозных выростов. Поверхность разреза гладкая, гомогенная. Водянисто-клеточная гиперплазия возникает чаще у больных старше 50 лет.

Причиной первичного гиперпаратиреоза могут быть миксоидные липоаденомы, в которых миксоматозный стромальный компонент преобладает над липоматозным, паратиреоидные липоаденомы с обильной «жировой» стромой и небольшим количеством эпителиальных клеток, а также липоматозная гиперплазия, функционально активные кисты этих желез.

У больных с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается паратиреоидная остеодистрофия - генерализованное поражение скелета, сопровождающееся утратой минеральных и коллагеновых веществ и заключающееся в интенсивной перестройке костных структур: замещении предсуществующей костной ткани новообразованной. Основным проявлением заболевания является остеопороз. Прежде всего и в наибольшей степени в длинных костях поражаются проксимальные метафизы и эпифизы; для них характерно истончение компактного вещества и продольное его расслоение вследствие значительного расширения гаверсовых каналов. Основная масса плоских костей легко режется ножом. Из-за активного замещения рассасывающейся костной ткани усиленно пролиферирующим эндостом чаще возникают патологические переломы, которые срастаются чрезвычайно медленно, и деформация скелета. В костях обнаруживаются остеобластокластомные разрастания - бурые опухоли и кисты, заполненные кровянистой или серозной жидкостью.

Микроскопически для паратиреоидной остеодистрофии характерно усиленное остеокластическое рассасывание как предсуществующих, так и новообразованных костных структур. Для последних характерна незрелость и незначительное содержание минерального компонента. Новообразованные структуры замещаются все более примитивными. Компактное вещество трубчатых костей становится губчатым веществом. В межкостных пространствах интенсивно разрастается соединительная ткань, которая служит основой для новообразования костных структур. Перестройка костной ткани ведет к утрате ею функциональной архитектоники.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается отложение солей извести в строму и в стенки крупных кровеносных сосудов внутренних органов. В почках при этом развивается нефрокальциноз, часто осложняющийся пиелонефритом и почечной недостаточностью, ведущей в свою очередь к развитию вторичной гиперплазии околощитовидных желез.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Другие статьи по теме

Если человек не имеет проблем со здоровьем, то его моча не должна отличаться каким-либо неприятным посторонним запахом. Поэтому запах ацетона в моче всегда должен насторожить. 

О таком заболевании как сахарный диабет писали и говорили уже так много, что не иметь о нем представления может только совсем маленький ребенок. Но в медицинской практике существует и такое понятие, как преддиабет (или предиабет), которое явно...

Эндокринологи диагностируют абдоминальное ожирение, когда накопления лишней жировой ткани сосредоточены в области живота и брюшной полости.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.