^

Здоровье

Преждевременные роды - Лечение

В нашей стране угрожающие преждевременные роды признают показанием для госпитализации.

В случае возможности пролонгирования беременности лечение должно быть направлено, с одной стороны, на подавление сократительной активности матки, а с другой - на индукцию созревания легочной ткани плода (в срок 28–34 нед беременности). Кроме того, необходимо корригировать патологический процесс, который послужил причиной преждевременных родов.

Для прекращения тонических и регулярных сокращений матки используют комплексное лечение и индивидуальный подбор терапии с учетом акушерской ситуации.

Немедикаментозное лечение преждевременных родов

Преимущественное положение на левом боку, которое способствует восстановлению кровотока, снижению сократительной активности матки и нормализации тонуса матки у 50% беременных с угрожающими преждевременными родами. По данным других исследований, длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительных результатов.

Нет убедительных данных о пользе гидратации (усиленного питьевого режима, инфузионной терапии), используемых в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов.

Медикаментозное лечение преждевременных родов

При наличии условий предпочтение отдают токолитической терапии. Препаратами выбора в настоящее время остаются β-адреномиметики, препаратом второй очереди - магния сульфат, которые позволяют быстро и эффективно снизить сократительную активность миометрия.

β-адреномиметики можно использовать для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным.

Из β-адреномиметиков применяют гексопреналин, сальбутамол, фенотерол.

Механизм действия: стимуляция β2-адренорецепторов гладкомышечных волокон матки, что вызывает повышение содержания циклического аденозинмонофосфата и как следствие - снижение концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток миометрия. Сократимость гладкомышечной мускулатуры матки снижается.

Показания и необходимые условия для назначения β-адреномиметиков

  • Терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов.
  • Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при подтекании околоплодных вод в отсутствие хориоамнионита, когда необходимо отсрочить роды на 48 ч для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода применением глюкокортикоидов).
  • Открытие маточного зева не более чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна).
  • Живой плод без аномалий развития.
  • Отсутствие противопоказаний для использования β-адреномиметиков.

Противопоказания

Экстрагенитальная патология матери:

  • сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
  • гипертиреоз;
  • закрытоугольная глаукома;
  • инсулинозависимый сахарный диабет.

Акушерские противопоказания:

  • хориоамнионит (риск генерализации инфекции);
  • отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кувелера);
  • подозрение на несостоятельность рубца матки (риск безболезненного разрыва матки по рубцу);
  • состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия).

Противопоказания со стороны плода:

  • пороки развития, несовместимые с жизнью;
  • антенатальная гибель;
  • дистресс, не связанный с гипертонусом матки;
  • выраженная тахикардия плода, связанная с особенностями проводящей системы сердца.

Побочные эффекты

  • Со стороны организма матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, вота, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.
  • Со стороны плода/новорожденного: гипергликемия, гиперинсулинемия после рождения в результате неэффективного токолиза и, как следствие, гипогликемия; гипокалиемия, гипокальциемия, атония кишечника, ацидоз. При использовании таблетированных препаратов в средних дозах побочные эффекты не выражены. Применяемые препараты.
  • Гексопреналин. При угрожающих и начинающихся преждевременных родах целесообразно начинать с внутривенного капельного введения препарата со скоростью 0,3 мкг в минуту, т.е. 1 ампулу (5 мл) растворяют в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно, начиная с 8 капель в минуту и постепенно увеличивая дозу до снижения сократительной активности матки. Средняя скорость введения - 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15– 20 мин до окончания внутривенного введения начинают пероральный прием препарата в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.
  • Сальбутамол. Внутривенный токолиз: скорость внутривенного введения препарата составляет 10 мкг/мин, затем постепенно под контролем переносимости ее увеличивают с 10-минутным интервалом. Максимально допустимая скорость 45 мкг/мин. Перорально препарат принимают по 2–4 мг 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.
  • Фенотерол. Для внутривенного токолиза разводят 2 ампулы по 0,5 мг фенотерола в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл - 2,5 мкг фенотерола), который вводят в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10–15 мин вводимую дозу увеличивают до достижения эффекта. Средняя скорость введения 16–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–8 ч. За 20–30 мин до окончания внутривенного введения начинают прием препарата внутрь в дозе 5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Есть данные о нецесообразности длительного перорального использования бета-адреномиметиков в связи с десенситизацией рецепторов. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют использовать токолитики в течение 2–3 дней, т.е. в течение того периода, когда проводят профилактику дистресс-синдрома плода.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

В течение инфузии любых бета-адреномиметиков необходимо контролировать:

  • частоту сердечных сокращений матери каждые 15 мин;
  • артериальное давление матери каждые 15 мин;
  • уровень глюкозы крови каждые 4 ч;
  • объем вводимой жидкости и диуреза;
  • количество электролитов крови 1 раз в сутки;
  • ЧД и состояния легких каждые 4 ч;
  • состояние плода и сократительную активность матки.

Частота побочных эффектов как проявление селективности действия на рецепторы зависит от дозы бета-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.

Обосновано использование антагонистов кальция (верапамил) для предупреждения побочных эффектов бета-адреномиметиков в суточной дозе 160–240 мг в 4–6 приемов за 20–30 мин до приема таблетированного препарата бета-адреномиметика.

Токолитическую терапию магния сульфатом используют при наличии противопоказаний к применению бета-адреномиметиков или при их непереносимости. Магния сульфат является антагонистом ионов кальция, принимающих участие в сокращении гладкомышечных волокон матки.

Противопоказания:

  • нарушение внутрисердечной проводимости;
  • миастения;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • хроническая почечная недостаточность. Внутривенный токолиз препаратами магния.

При начинающихся преждевременных родах внутривенный токолиз магнием сульфатом проводят по схеме: 4–6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20–30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/ч, при необходимости увеличивая ее каждый час на 1 г до максимальной дозы 4–5 г/ч. Эффективность токолиза составляет 70–90%.

При угрожающих преждевременных родах вводят внутривенно капельно раствор магния сульфата из расчета 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту или в/м 25% раствора 2 раза в сутки по 10 мл.

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5–7,5 мг% (4–8 мэкв/л). В большинстве случаев этого достигают при скорости введения 3–4 г/ч.

При проведении токолиза магния сульфатом необходимо контролировать:

  • артериальное давление;
  • количество мочи (не менее 30 мл/ч);
  • коленный рефлекс;
  • частоту дыхания (не менее 12–14 в минуту);
  • состояние плода и сократительную активность матки.

При возникновении признаков передозировки (угнетение рефлексов, урежение частоты дыхательных движений) необходимо:

  • прекратить внутривенное введение магния сульфата;
  • в течение 5 мин внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают антипростагландиновым свойством. Они предпочтительны в случаях, когда необходимо обеспечить быстрый эффект для транспортировки пациентки в перинатальный центр.

Индометацин применяют в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Перорально препарат применяют (по 25 мг через 4–6 ч) с осторожностью ввиду ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат имеет кумулятивный эффект. При необходимости можно возобновить прием препарата после 5-дневного перерыва.

Для снижения риска сужения артериального протока у плода и развития маловодия необходимо определить объем околоплодных вод до начала лечения, а затем через 48–72 ч после терапии. При выявлении маловодия следует прекратить использование индометацина. Применение ограничивает гестационный срок менее 32 нед у беременных с угрожающими или начинающимися преждевременными родами с нормальным объемом околоплодных вод.

Противопоказаниями со стороны плода служат задержка развития плода, аномалии почек, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола, синдром трансфузии при двойнях.

В нашей стране разработали и применяют схему использования индометацина перорально или ректально. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг. Для снятия тонических сокращений матки используют индометацин по схеме: 1-е сутки - 200 мг (по 50 мг 4 раза в таблетках или по 1 свече 2 раза в сутки), 2-е и 3-и сутки по 50 мг 3 раза в сутки, 4–6-е сутки по 50 мг 2 раза в сутки, 7-е и 8-е сутки по 50 мг на ночь. При необходимости повторного использования интервал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин - используют для купирования родовой деятельности. Побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании магния сульфата и менее выражены, чем у бета-адреномиметиков.

Режим дозирования.

  • Схема 1. По 10 мг каждые 20 мин 4 раза, далее по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.
  • Схема 2. Начальная доза 30 мг, далее поддерживающая доза 20 мг в течение 90 мин, далее при наличии эффекта по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.
  • Поддерживающая доза 10 мг каждые 8 ч (можно использовать длительно до 35 нед гестации).

Возможные осложнения: гипотензия (тошнота, головная боль, потливость, чувство жара), снижение маточно-плацентарного и фетального кровотоков. Противопоказано назначение вместе с препаратами магния из-за синергического воздействия на угнетение мышечных сокращений, в частности на дыхательную мускулатуру (возможен паралич дыхания).

Антибактериальная терапия

Эффективность антибактериальной терапии для купирования угрожающих преждевременных родов при отсутствии подтекания околоплодных вод и признаков инфекции не доказана.

Доказана эффективность антибактериальной терапии в целях предотвращения преждевременных родов при обнаружении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептококка группы В и бессимптомной бактериурии (особенно вызванной стрептококком группы В) у всех женщин независимо от анамнеза.

Обосновано проведение антибактериальной терапии при выявлении бактериального вагиноза, трихомонадного вульвовагинита у пациенток с факторами риска преждевременных родов.

При гонококковой инфекции применяют цефиксим в дозе 400 мг однократно или в/м цефтриаксон в дозе 125 мг. При аллергических реакциях на указанные выше препараты применяют альтернативное лечение спектиномицином однократно в дозе 2 г в/м.

При хламидийной инфекции применяют препараты из группы макролидов. Назначают джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Другой вариант лечения - эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день, курс 7 дней.

Бактериальный вагиноз рассматривают как фактор риска преждевременных родов. Лечение бактериального вагиноза у беременных следует проводить во II и III триместрах при высоком риске преждевременных родов (наличие в анамнезе позднего прерывания беременности и преждевременных родов, признаки угрозы преждевременных родов).

Бактериальный вагиноз подлежит лечению у пациенток с факторами, предрасполагающими к преждевременным родам, так как повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений.

За границей приняты эффективные схемы приема внутрь: метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, клиндамицин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

У пациенток с диагностированным бактериальным вагинозом без признаков угрожающих преждевременных родов проводят местное лечение в виде вагинальных свечей с метронидазолом (500 мг) в течение 6 дней, вагинальных форм клиндамицина (крем, шарики) в течение 7 дней. У женщин с угрожающими преждевременными родами или составляющих группу риска по развитию преждевременных родов при бактериальном вагинозе препараты назначают внутрь.

Выявление бессимптомной бактериурии должно быть обязательным методом обследования и при ее обнаружении (более 105 КОЕ/мл) лечение проводят всем пациенткам.

При выявлении бактериурии лечение начинают с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

Лечение пациенток с выявленным стрептококком группы В, а также бессимптомной бактериурией стрептококковой этиологии проводят с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, но препаратами выбора признают защищенные пенициллины:

  • амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки или по 375 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;
  • цефуроксим 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;
  • фосфомицин + трометамол 3 г однократно.

При отсутствии эффекта от 2 последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед после родов. При этом необходимо исключить осложненные формы инфекций мочевых путей, в первую очередь обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия:

  • фосфомицин + трометамол 3 г каждые 10 дней, или
  • нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.

Женщин с трихомонадной инфекцией лечат метронидазолом в дозе 2 г однократно внутрь во II и III триместрах беременности. Доказана эффективность однократного приема 2 г метронидазола для элиминации трихомонад.

Использование антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод

Преждевременный разрыв плодных оболочек встречают в 30–40% всех случаев преждевременных родов.

При разрыве плодных оболочек неизбежно происходит инфицирование полости матки, однако риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500–1000 г, в 51% при массе плода 1000–2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

Продление безводного промежутка при отсутствии клинических проявлений инфекции способствует созреванию легких плода. Однако пролонгирование беременности возможно только при отсутствии клинических признаков хориоамнионита, в связи с чем необходимо провести тщательное обследование беременной, которое включает:

  • 3-часовую термометрию;
  • подсчет частоты сердечных сокращений;
  • мониторинг клинического анализа крови - лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг;
  • посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк и хламидию.

Кроме того, проводят контроль за состоянием плода - определение гестационного возраста плода, оценка фетометрических показателей, выявление задержки внутриутробного развития плода, КТГ.

Оценка сократительной активности матки и состояние ее шейки очень важна для определения дальнейшей тактики ведения больной.

При отсутствии признаков инфекции и родовой деятельности возможно пролонгирование беременности, так как активная тактика ведения (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы.

Родоразрешение показано при:

  • аномалиях развития плода, несовместимых с жизнью;
  • сроке беременности более 34 нед;
  • нарушении состояния плода;
  • хориоамнионите, когда дальнейшее пролонгирование беременности опасно для здоровья матери.

Антибактериальная терапия показана при преждевременном излитии околоплодных вод и наличии признаков инфицирования (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы). В этой ситуации проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с препаратами с антианаэробной активностью (метронидазол). Антибактериальная терапия способствует снижению частоты возникновения хориоамнионита и послеродового эндометрита у матерей, а у детей - частоты развития пневмонии, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии.

При высеивании стрептококка группы В рекомендуют введение антибиотика в родах в качестве профилактики сепсиса новорожденного - ампициллин 1–2 г в/в с повторным введением 1 г через 4–6 ч.

По данным I. Grable и соавт. (1996), при преждевременном излитии вод подобное лечение позволяет отсрочить развитие родовой деятельности для проведения профилактики дистресс-синдрома плода.

Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постнатальном лечении по сравнению с интранатальным лечением матери.

Схемы антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод

Предложено несколько схем лечения при преждевременном излитии околоплодных вод и начинающемся хориоамнионите. Предпочтение в основном отдают сочетанию препаратов пенициллинового ряда (препараты выбора - защищенные пенициллины) с макролидами (главным образом эритромицином). Как альтернативный вариант применяют цефалоспорины III поколения. При бактериальном вагинозе, а также планирующемся родоразрешении путем кесарева сечения лечение должно быть дополнено препаратами с антианаэробной активностью (метронидазолом). Данная терапия особенно оправдана в гестационные сроки от 28 до 34 нед, когда пролонгирование беременности повышает шансы выживания новорожденного.

  • Ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч в течение 48 ч, далее амоксициллин внутрь по 250 мг каждые 8 ч в сочетании с эритромицином по 250 мг каждые 6 ч в/в в течение 48 ч с последующим переходом на прием внутрь в суточной дозе 1–2 г.
  • Ампициллин + сульбактам по 3 г каждые 6 ч в/в в течение 48 ч, далее амоксициллин + клавулановая кислота внутрь каждые 8 ч в течение 5 дней, курс 7 дней.
  • Ампициллин по 2 г в/в каждые 4–6 ч в сочетании с эритромицином по 500 мг 4 раза в день (суточная доза 2 г).
  • Амоксициллин + клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день внутрь или тикарциллин + клавулановая кислота в комбинации с эритромицином в суточной дозе 2 г.
  • Цефалоспорины: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон в/в до 4 г/сут.
  • При абдоминальном родоразрешении к терапии добавляют метронидазол в/в капельно по 500 мг (100 мл) 2–3 раза в сутки.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Согласно рекомендациям американских авторов, всех беременных в срок между 24-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов нужно рассматривать как пациенток, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода.

В нашей стране профилактику дистресс-синдрома плода проводят в гестационные сроки 28–34 нед.

Эффект антенатальной профилактики дистресс-синдрома плода доказан, его польза для новорожденного превосходит потенциальный риск и выражается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, частоты развития респираторного дистресс-синдрома, частоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелудочковых) кровоизлияний, частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 нед профилактика респираторного дистресс-синдрома не показана.

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроки до 32 нед глюкокортикоиды используют при отсутствии признаков хориоамнионита.

Признаками хориоамнионита признают сочетание температуры тела матери 37,8 °C и выше с двумя и более следующими симптомами:

  • тахикардия матери (более 100 ударов в минуту);
  • тахикардия плода (более 160 ударов в минуту);
  • болезненность матки при пальпации;
  • околоплодные воды с неприятным (гнилостным) запахом;
  • лейкоцитоз (более 15,0×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы диабета, нефропатии, активная форма туберкулеза, эндокардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III стадии.

Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч; 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч; как вариант - 3 внутримышечных введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Оптимальная длительность профилактики составляет 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов реализуется через 24 ч после начала терапии и продолжается 7 дней.

Польза повторного курса профилактики не доказана.

Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости легких плода.

В нашей стране используют также пероральное назначение глюкокортикоидов - дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) 4 раза в день в течение 2 дней.

Прогноз при преждевременных родах

Выживаемость недоношенных новорожденных определяет ряд факторов:

  • гестационный возраст;
  • масса тела при рождении;
  • пол (девочки обладают большей способностью к адаптации);
  • характер предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5–7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
  • способ родоразрешения;
  • характер родовой деятельности (фактор риска - быстрые роды);
  • наличие преждевременной отслойки плаценты;
  • тяжесть внутриутробного инфицирования плода;
  • многоплодная беременность.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Преждевременные роды - Лечение

Учёные обнаружили клетки, подавляющие иммунитет матери для защиты плода. Это открытие может помочь в разработке препарата, который предотвратит преждевременные роды, а также поможет избежать других осложнений во время беременности.

Польские женщины стали призывать уважительно относиться к женщинам во время родов.

Другие статьи по теме

Долгожданное событие рождения ребенка бывает омрачено возникновением такого, казалось бы, совсем не совместимого с этим радостным состоянием, явления как послеродовая депрессия

Повышенная слабость мышечной силы матки, которая в большинстве случаев является причиной длительных кровотечений, сопровождающих женщину после родов, имеет свой медицинский термин - атония матки.

Послеродовой психоз представляет собой состояния, при котором женщину донимает маниакальный синдром что-либо сделать с собой или ребенком. Вызывается он осложнениями, возникающими после родов.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.