^

Здоровье

A
A
A

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Симптомы. Диагностика. Лечение

 

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки.

Эпидемиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты варьирует от 0,4 до 1,4%. Материнская смертность при данной патологии составляет 1,6–15,6%, перинатальная смертность - 20–35,0‰.

Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

  • отслойку с наружным или видимым кровотечением - выделение крови из влагалища;
  • отслойку с внутренним или скрытым кровотечением - кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому;
  • отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением - наличествует как скрытое, так и видимое кровотечение. По площади отслойки различают:
  • частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую);
  • полную.

По степени тяжести клинической картины отслойку делят на:

  • легкую (отслойка небольшого участка плаценты);
  • среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты);
  • тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Анамнез и физикальное обследование

У беременной часто диагностируют длительный вялотекущий гестоз, гипертоническую болезнь, заболевания почек, острые инфекционные заболевания. Реже преждевременная отслойка возникает после наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза, травм живота различной этиологии, быстрого изменения объема матки вследствие излития околоплодных вод при многоводии.

  • При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты легкой степени во время беременности состояние беременной удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы нормальной окраски или несколько бледны, пульс учащен, но удовлетворительного наполнения, присутствует небольшая боль в области матки, часто отсутствуют признаки наружного кровотечения, иногда наблюдаются скудные кровяные выделения из половых путей. Состояние плода удовлетворительное. Во время беременности диагноз можно поставить при помощи УЗИ (обнаружение ретроплацентарной гематомы, если кровь не выделяется наружу). Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты определяют кратерообразное вдавление и сгусток крови.
  • При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты средней степени во время беременности состояние беременной средней тяжести. Появляются симптомы геморрагического шока: видимые слизистые оболочки и кожные покровы резко бледнеют, кожа холодная на ощупь, влажная. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, дыхание учащено. Матка напряжена, плотной консистенции, асимметричной формы за счет ретроплацентарной гематомы и резко болезненна при пальпации на определенном участке. Нередко определяют локальную выпуклость и напряженность над местом отслойки плаценты при ее локализации на передней стенке матки. Из-за болезненности матки невозможно пальпировать мелкие части плода. Двигательная активность плода выражена или ослаблена, при аускультации отмечают тахи- или брадикардию у плода. Возможна его гибель в результате острой гипоксии. Определяют кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.
  • При преждевременной отслойке тяжелой степени начало заболевания внезапное. Возникают резкие боли в животе, сильная слабость, головокружение, часто обморочные состояния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. артериальное давление снижено. Живот резко вздут, матка напряжена, болезненна при пальпации, с локальной припухлостью, мелкие части плода и сердцебиение не определяются из-за выраженного тонуса и болезненности матки. Наружное кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное, оно всегда вторично и по сравнению с внутренним менее обильно. Большое значение для диагностики имеет вариант отслойки плаценты.
  • При краевой отслойке наблюдают наружное кровотечение, как правило, не сопровождающееся болевым синдромом. При центральной отслойке плаценты и образовании гематомы наружное кровотечение отсутствует даже при выраженном болевом синдроме. Это крайне опасная форма, приводящая к гибели плода, тяжелым гиповолемическим расстройствам у матери. Классическую картину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты наблюдают только у 10% женщин. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами отслойки выступают кровяные выделения из половых путей и признаки внутриутробной гипоксии плода.

Специальные методы исследования

Оценка степени тяжести кровопотери.

  • Биохимический анализ крови (белок менее 60 г/л).
  • Гемостазиограмма:
    • фаза гиперкоагуляции - увеличено количество тромбопластина и протромбина, время свертывания менее 4 мин, паракоагуляционные тесты (этаноловый, b-нафтоловый, протамин-сульфатный) не изменены;
    • переходная фаза - количество фибриногена менее 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина, тромбиновое время больше 30–35 с, протромбиновое время больше 20 с, количество антитромбина III менее 75%;
    • фаза гипокоагуляции: количество фибриногена менее 1,5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные, содержание продуктов деградации фибрина более 2×10-2 г/л, тромбиновое время более 35 с, протромбиновое время более 22 с, количество антитромбина III 30–60%, количество тромбоцитов снижено.
  • УЗИ (определяют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структуру). При краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением ее обнаруживают не всегда.
  • КТГ.
  • Допплерометрия.

Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями.

  • Кровотечение при предлежании плаценты редко сочетается с сосудистой патологией (гестоз, гипертоническая болезнь), пиелонефритом. Геморрагический шок не характерен. Типичны повторяющиеся, не сопровождающиеся болевыми симптомами кровотечения. Матка безболезненна при пальпации, нормальной формы и размеров. Положение плода часто тазовое, косое, поперечное. Предлежащая часть находится высоко над входом в малый таз. Плод страдает незначительно.
  • Кровотечение при разрыве краевого синуса плаценты возникает внезапно в конце беременности или первом периоде родов. Обычно останавливается в течение 10 мин. Вытекающая кровь алого цвета. Может возникнуть повторное кровотечение. У беременных с данной патологией часто наблюдают гестоз, многоплодную беременность. Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда определяют нарушенный синус и сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.
  • Разрыв сосудов пуповины при плевистом прикреплении. Кровотечение (плодового происхождения) развивается внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря, умеренное, алого цвета, быстро приводит к гибели плода. Мертвый плод бледно-белого цвета (анемия). Данную патологию следует предположить, если сердцебиение плода начинает страдать сразу после вскрытия плодных оболочек и начала кровотечения. Окончательный диагноз устанавливают после осмотра последа: нарушенные сосуды пуповины прикрепляются к оболочкам или к дополнительной доле плаценты.
  • Разрыв матки во время беременности (по рубцу). Матка после разрыва уменьшается в объеме, плод мертвый, пальпируется под брюшной стенкой. Беременная в состоянии шока (кожные покровы бледные, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено). Показаны экстренное чревосечение и, как правило, удаление матки.
  • Кровотечение из разрывов варикозно-расширенных вен влагалища, эктопии, полипы, карциному шейки матки можно исключить при осмотре влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал.

Показания к консультации других специалистов

  • Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
  • Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в состоянии среднетяжелой или тяжелой асфиксии.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Цель лечения

Остановка кровотечения.

Показания к госпитализации

Кровотечение из половых путей любой интенсивности.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим.

Лекарственная терапия

Выбор метода лечения при преждевременной отслойке плаценты определяется выраженностью кровотечения, состоянием матери и плода.

При отслойке плаценты во время беременности (при сроке до 34–35 нед), если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения, возможна выжидательная тактика.

Терапия направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (гипертензия, гестоз и др.), уменьшение тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с анемией и шоком.

Лечение проводят под контролем УЗИ, допплерометрии, КТГ; оно включает постельный режим, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических средств:

  • дротаверина 2% раствора 2–4 мл в/м, в/в;
  • этамзилата в/в, в/м 2–4 мл, затем через каждые 4–6 ч по 2 мл. При отслойке плаценты нельзя использовать β-адреномиметики.

Основные принципы лечения геморрагического шока.

  • Остановка кровотечения.
  • Поддержание макро- и микроциркуляции (управляемая гемодилюция).
  • Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза (4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела).
  • Введение глюкокортикоидов (0,7–0,5 г гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона или дексаметазона).
  • Поддержание адекватного диуреза на уровне 50–60 мл/ч малыми дозами фуросемида (10–20 мг) после введения каждого литра жидкости.
  • Перевод больных на искусственную вентиляцию легких при нарастающей гиперкапнии (повышение РСО2 до 60 мм рт. ст.), наличии симптомов дыхательной недостаточности.
  • Применение антибиотиков начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.
  • Адекватное обезболивание.

Хирургическое лечение

При среднетяжелой и тяжелой формах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в интересах беременной независимо от того, жив ли плод. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера) показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде на фоне коагулопатии и гипотонии матки.

Обучение пациента

Беременную необходимо информировать о немедленной госпитализации в стационар при появлении даже незначительных кровяных выделений из половых путей.

Дальнейшее ведение

На 2–3-и сутки продолжают инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику. На 5–6-е сутки проводят УЗИ для оценки размеров матки, ее полости, состояние швов, наличия гематом. На 6–7-е сутки снимают швы с передней брюшной стенки.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни матери и плода неоднозначен. Исход заболевания зависит от этиологического фактора, тяжести отслойки, своевременности установления диагноза, характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния организма беременной, степени зрелости плода.

Профилактика

Своевременные диагностика и лечение беременных с заболеваниями, приводящими к отслойке плаценты (артериальная гипертензия, гестоз и др.), уменьшение тонуса матки, коррекция гемостаза.

Что нужно обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Симптомы. Диагностика. Лечение
Лекарственные препараты, которые содержат экстракт плаценты, как оказалось, не так безвредны для здоровья человека.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.