^

Здоровье

A
A
A

Поздняя кожная порфирия: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Поздняя кожная порфирия является относительно часто развивающейся патологией, затрагивающей главным образом кожу. Ионы железа играют ключевую роль в патогенезе развития этой формы порфирии. Клиническая симптоматика включает появление ломкости и хрупкости кожи и возникновение волдырей на открытых для солнечных лучей участках кожи или кровоподтеков. Среди популяции больных этой формой порфирии наблюдается увеличение случаев патологии печени. К провоцирующим факторам относится чрезмерное пребывание на открытом солнце, употребление алкоголя, эстрогенов, перенесенный инфекционный гепатит С и, возможно, ВИЧ-инфекция; однако лекарственные препараты, в которых не содержатся железо и эстрогены, не являются опасными. Диагностика основывается на флюоресценции плазмы или обнаружении порфиринов в анализах мочи и стула. Лечение заключается в снижении содержания железа в крови с помощью флеботомии, назначении хлорохина и увеличении выведения порфиринов, используя гидрохлорохин. Профилактика заключается втом, что пациентам рекомендуется избегать попадания на кожу прямого солнечного света, запрещается употребление алкоголя и железосодержащих препаратов.

Причины поздней кожной порфирии

Поздняя кожная порфирия (РСТ) является результатом генетически обусловленного дефицита декарбоксилазы уропорфириногена. Порфирины накапливаются в печени и транспортируются в кожу, где они и являются причиной повышенной светочувствительности. Снижение активности UPGD на 50 % у гетерозиготных пациентов недостаточно для появления клинических симптомов поздней кожной порфирии. Для их появления должны присутствовать другие факторы нарушения энзиматической активности. Железо играет при этом ключевую роль, вероятно, способствуя генерации свободных радикалов кислорода, которые ингибируют UPGD посредством оксигенации их субстрата; таким образом, гемохроматоз является выраженным фактором риска. Употребление алкоголя, эстрогенов и хроническая вирусная инфекция, вероятно, также влияют на патогенетические пути развития этой формы порфирии, способствуя увеличению активности ионов железа в ткани печени. Различные лекарственные препараты, способные запустить пусковой механизм развития острой порфирии, не являются триггерами для поздней кожной порфирии.

Заболевания печени часто встречаются при поздней кожной порфирии и являются следствием частичной аккумуляции порфирина, развития инфекционного гепатита С, сопутствующего гемосидероза или злоупотребления алкоголем. Цирроз встречается менее чем у 35 % пациентов, а гепатоцеллюлярная карцинома - у 7-24 % (более характерна для мужчин среднего возраста).

Две известные формы заболевания, тип 1 и тип 2, имеют схожее начало, быстрое развитие, одинаковую симптоматику и одно и то же лечение. Другие, менее часто встречающиеся формы, также имеют место. Частота их встречаемости примерно 1/10000.

При типе 1 поздней кожной порфирии (спорадическом) развивающийся дефицит декарбоксилазы ограничен печенью. Обычно этот тип проявляется клинически в среднем возрасте или позже.

При типе 2 поздней кожной порфирии (семейном) развивающийся дефицит декарбоксилазы - наследственный, передающийся поаутосомно-доминантному типу, с ограниченной пенетрантностью. Дефицит развивается во всех клетках, включая эритроциты. Клинические проявления его наблюдаются раньше, чем при типе 1, иногда с детского возраста.

Вторичные РСТ-подобные состояния (псевдопорфирия) могут иметь место при использовании некоторых фотосенсибилизирующих медикаментов (например, фуросемида, тетрациклинов, пентаноевой кислоты, сульфаниламидных препаратов, некоторых НПВП). Из-за плохого выведения порфиринов почками некоторые пациенты попадают на хронический гемодиализ, и у них развивается патология кожи, похожая на позднюю кожную порфирию (псевдопорфирия конечной стадии хронической почечной недостаточности).

Симптомы поздней кожной порфирии

У пациентов развивается истончение и ломкость кожи главным образом в незащищенных от солнца местах. Повышенная светочувствительность кожи снижается: у пациентов не всегда развиваются характерные симптомы при нахождении их на солнце.

Самопроизвольно либо после малейшей травмы развивается пузырчатка. Сопутствующие эрозии и изъязвления кожи могут осложняться вторичной инфекцией; они медленно заживают, оставляя атрофические рубцы. Пребывание на солнце иногда приводит к появлению эритемы, отека и зуда. Может развиваться гиперемия конъюнктив, но другие слизистые оболочки остаются интактными. Могут появляться области гипопигментации или гиперпигментации, также как и гипертрихоз лица и псевдосклеродермоидные изменения.

Диагностика поздней кожной порфирии

В некоторых случаях у иных здоровых людей развиваются истончение и ломкость кожи и везикулезная сыпь, свидетельствующие в пользу РСТ. Поэтому дифференциальная диагностика острой порфирии с кожной симптоматикой [вариегатная порфирия (VP) и наследственная копропорфирия (НСР)] является крайне важной, так как применение у пациентов с VP и НСР порфириногенных медикаментов может вызвать развитие нейровисцеральной симптоматики. Отмечавшиеся ранее неврологические, психосоматические симптомы или перенесенная абдоминальная симптоматика неустановленной этиологии могут свидетельствовать в пользу острой порфирии. Также следует иметь в виду анамнез использования пациентом химических веществ, которые могут вызвать симптомы псевдопорфирии.

Хотя при всех порфириях, вызывающих повреждения кожи, наблюдаются повышенные уровни порфиринов в плазме, увеличенные уровни уропорфирина и гептакарбоксилпорфирина в моче и изокопропорфирина в фекалиях свидетельствует в пользу РСТ. Концентрация в моче предшественника порфирина порфобилиногена   (PBG)   и,    как   правило, 5-аминолевулиновой кислоты (ALA) при РСТ нормальные. Активность UPGD эритроцитов при типе 1 РСТ также нормальная, но увеличена при типе 2.

Из-за того что сопутствующее развитие инфекционного гепатита С является характерным для данной патологии и клинические симптомы гепатита при этом сглажены или не определяются, следует обязательно определять сывороточные маркеры на гепатит С (см. стр. 292).

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение и профилактика поздней кожной порфирии

Возможно применение двух различных терапевтических подходов: снижение запасов железа в организме и увеличение экскреции порфиринов. Эти два подхода к лечению могут быть объединены.

Снижение запаса железа посредством флеботомии и кровопускания обычно является эффективным. Пациент избавляется примерно от 0,5 литра крови каждые 2 недели. Когда уровень сывороточного железа крови падает немного ниже нормы, флеботомия прекращается. Обычно необходимы только 5-6 процедур. Уровни порфирина в моче и плазме снижаются постепенно, в течение всего периода лечения, следом за этим наблюдается параллельное снижение и уровня сывороточного железа. Кожа в конечном счете становится нормальной. После наступления ремиссии дальнейшее проведение флеботомии необходимо только в случае возвратного течения заболевания.

Малые дозы хлорохина и гидрохлорохина (от 100 до 125 мг внутрь 2 раза в неделю) помогают избавиться от излишка порфиринов в печени путем увеличения экскреции. Высокие дозы могут вызвать транзиторное поражение печени и ухудшение течения порфирии. Когда достигается ремиссия, терапия прекращается.

Применение хлорохина и гидрохлорохина не эффективно в случае выраженной почечной патологии. Флеботомия в этом случае обычно противопоказана, так как наблюдается развитие вторичной анемии. Тем не менее рекомбинантный эритропоэтин мобилизует излишек железа, снижает тяжесть анемии, что достаточно для того, чтобы все же использовать флеботомию как метод лечения.

Больные должны избегать пребывания на солнце; головные уборы и одежду стараться подбирать с лучшими солнцезащитными свойствами и пользоваться цинковыми или титановыми (из оксида титана) противосолнечными экранами. Обычные экраны, задерживающие только УФ-лучи, являются неэффективными, но УФО-поглощающие защитные экраны, содержащие дибензилметан, отчасти могут помочь защитить пациентов. Следует категорически избегать употребления алкоголя, но терапия эстрогенами может быть успешно возобновлена после наступления ремиссии заболевания.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.