Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Повышенное внутричерепное давление (внутричерепная гипертензия)
Последняя редакция: 26.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины повышенного внутричерепного давления
Причины повышенного внутричерепного давления могут быть следующими:
- Окклюзия желудочковой системы при врожденных или приобретенных поражениях.
- Объемные внутричерепные процессы, включающие кровоизлияния.
- Нарушения абсорбции ликвора грануляциями паутинной оболочки, которые могут повреждаться при таких заболеваниях, как менингите, субарахноидальном кровоизлиянии или травме мозга.
- Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга).
- Диффузный отек мозга после тупой травмы головы.
- Тяжелая системная гипертензия.
- Гиперсекреция ликвора опухолью сосудистого сплетения, что встречается очень редко.
Циркуляция ликвора
- Цереброспинальная жидкость (ликвор) образуется сосудистыми сплетениями в желудочках мозга.
- Покидает боковые желудочки, входя а третий желудочек через отверстие Монро.
- Из третьего желудочка через сильвиев водопровод поступает в четвертый желудочек.
- Из четвертого желудочка цереброспинальная жидкость (ликвор) через отверстия Люшка и Мажанди проходит в субарахноидальное пространство, обтекает спинной мозг, а затем омывает полушария мозга.
- Всасывается в венозной дренажной системе мозга через грануляции паутинной оболочки.
Нормальное давление ликвора при люмбальной пункции <80 мм вод. ст. у младенцев, <% мм - у детей и <210 мм вод. ст. - у взрослых.
Симптомы повышенного внутричерепного давления
Симптомы повышенного внутричерепного давления заключаются в давящей головной боли, рвоте, отеке соска зрительного нерва.
При длительном повышении внутричерепного давления снижается уровень сознания, ослабленная или несимметричная реакция зрачков постепенно исчезает совсем, отмечается гипертензия и брадикардия, утрата сознания, смерть.
Особенности повышенного внутричерепного давления у детей
- Относительно большой объем головы и слабые мышцы шеи делают мозг ребенка более восприимчивым к травме, связанной с ускорением-торможением.
- У детей моложе 2 лет набухание мозга может компенсироваться расширением костей черепа и может быть оценено по наблюдению за состоянием родничков и измерению окружности головы. Переломы черепа у них менее типичны, чем у взрослых.
- Раны мягких тканей головы и внутричерепные гематомы могут стать причиной гипотензии вследствие относительно большого размера головы и небольшого ОЦК.
- Внутричерепные гематомы, требующие хирургического лечения, встречаются реже, чем у взрослых (20-30% ЧМТ у детей и - 50% у взрослых).
- Мозговой кровоток у детей выше, чем у взрослых, и это до некоторой степени может обеспечивать «защиту» от ишемического повреждения.
- Неврологические исходы у детей лучше, чем у взрослых с тем же количеством баллов по ШКГ после реанимации.
Где болит?
Что беспокоит?
Гидроцефалия
Гидроцефалия - расширение желудочков.
Повышенное внутричерепное давление может быть связано с двумя типами гидроцефалии.
Сообщающаяся гидроцефалия, при которой ликвор без затруднении переходит из желудочковой системы в субарахноидальное пространство. Препятствие протоку ликвора находится в базальных цистернах или в субарахноидальном пространстве, где может нарушаться абсорбция пахионовыми грануляциями.
Несообщающаяся гидроцефалия связана с нарушением тока ликвора в желудочковой системе или в выходных отверстиях четвертого желудочка. Из-за этого ликвор не достигает субарахноидалыюго пространства.
Симптомы гидроцефалии
Системные симптомы гидроцефалии
- Головные боли могут появляться в любое время суток, особенно к утру, что может прерывать сон. Как правило, усиливающиеся в течение 6 нед боли приводят пациента к врачу. Головные боли могут быть генерализованными или локальными и усиливаться при движениях головы, наклонах или кашле. Пациенты, страдавшие головными болями ранее, могут сообщать об изменении их характера. Очень редко головные боли могут отсутствовать.
- Внезапные тошнота и рвота, часто сильные, могут немного облегчить головную боль. Рвота может быть самостоятельным симптомом или предшествовать появлению головных болей в течение месяца, особенно у пациентов с опухолями четвертого желудочка.
- Нарушение сознания может быть легким, с дремотой и сонливостью. Внезапные существенные нарушения свидетельствуют о поражении ствола мозга с тенториальным или мозжечковым вклинением и требуют неотложных действий.
Зрительные симптомы гидроцефалии
- Преходящие зрительные нарушения, продолжающиеся несколько секунд, часты у пациентов с застойным диском.
- Горизонтальная диплопия вызывается натяжением отводящего нерва над пирамидой. Это ложный топический симптом.
- Зрительные нарушения появляются позже у пациентов с вторичной атрофией зрительного нерва вследствие длительно существующего застойного диска.
Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Идиопатическая внутричерепная гипертензия заслуживает особого упоминания, так как к ее лечению может быть привлечен и офтальмолог. Идиопатическая внутричерепная гипертензия определяется как повышенное внутричерепное давление при отсутствии внутричерепного объемного образования или расширения желудочков вследствие гидроцефалии. Хотя идиопатическая внутричерепная гипертензия не опасна для жизни, возможно стойкое нарушение зрения из-за застойного диска. 90% пациентов - тучные женщины детородного возраста, часто - с аменореей. Внутричерепная гипертензия также может быть вызвана лекарствами, включая тетрациклины, налидиксовую кислоту и препараты железа.
Особенности идиопатического повышенного внутричерепного давления
- Жалобы и симптомы повышения внутричерепного давления, как описано ранее.
- Люмбальная пункция выявляет давление >210 мм вод. ст. Давление также может быть повышено у тучных пациентов с нормальным внутричерепным давлением.
- Нейрологические исследования показывают нормальные или маленькие и щелевидные желудочки.
Течение идиопатического повышенного внутричерепного давления
У большинства пациентов течение длительное, со спонтанными рецидивами и ремиссиями, у некоторых может продолжаться всего несколько месяцев. Летальность низкая, зрительные нарушения частые и иногда тяжелые.
Как распознать повышенное внутричерепное давление?
- Внутричерепное давление более 25 мм рт. ст., измеренное внутрипаренхимальным микротрансдуцером или наружным дренажом желудочка, - давление спинномозговой жидкости в боковом желудочке является «золотым стандартом» измерения внутричерепного давления.
- Идентифицируемые аномалии волн внутричерепного давления часто появляются вследствие фазовой мозговой вазодилятации в ответ на падение мозгового перфузионного давления (МПД) и исчезают с ростом АД.
- плато («А») волн пароксизмально растет до 50-100 мм рт. ст. (обычно на фоне исходно высокого давления) и длится обычно несколько минут (до 20 мин);
- волны «Б» - значительно более короткие флюктуации, длящиеся около минуты и достигающие на пике 30-35 мм рт. ст.;
- аномальные волны внутричерепного давления отражают снижение внутричерепной податливости.
Что нужно обследовать?
Лечение повышенного внутричерепного давления
Лечение повышенного внутричерепного давления преследует две цели - уменьшение головных болей и предотвращение слепоты.
Регулярная периметрия важна для обнаружения начальных и прогрессирующих изменений поля зрения.
Лечение повышенного внутричерепного давления требует применения следующих лекарств и методик:
- Диуретики, такие как ацетазоламид или тиазиды, обычно уменьшают головную боль, но их влияние на сохранение зрительных функций неизвестно.
- Системные стероиды часто используют кратковременно, а недлительно из-за возможных осложнений, особенно у тучных пациентов.
- Фенестрация зрительного нерва, заключающаяся в надрезе его мозговой оболочки, надежно и эффективно сохраняет зрение, если выполняется своевременно. Однако головные боли уменьшает редко.
- Люмбоперитонеальные шунты могут применяться, но нередко из-за несостоятельности требуют хирургической ревизии.
Неотложное лечение повышенного внутричерепного давления
- Седация и анальгезия для понижения метаболической активности мозга и минимизации колебаний АД.
- Механическая вентиляция для поддержания РаО2 > 13,5 кПа (100 мм рт. ст.) и РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.).
- Положение с приподнятым на 15-20° головным концом стола, нейтральное положение шеи, исключить обструкцию вен шеи.
- Поддерживать адекватное МПД (>60 мм рт. ст.), но корригировать гипертензию, если САД >130 мм рт. ст.
- Маннитол 20% (0,5 г/кг) или другой осмодиуретик.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Дальнейшее ведение
- Поддерживать МПД > 60 мм рт. ст. для обеспечения адекватной оксигенации мозга объемозамещающей терапией и инотропами / вазопрессорами.
- Лечить АД в случае повышения его выше верхнего предела ауторегуляции (САД > 60 мм рт. ст.) для минимизации вазогенного набухания мозга, используя препараты короткого действия, такие как лабеталол и эсмолол.
- Умеренная гипервентиляция до РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.). Гипервентиляция до РаСО2 <4,0 кПа (30 мм рт. ст.) допустима только в условиях мониторирования оксигенации мозга (например, при помощи оксиметрии в яремной вене) - злоупотребление гипервентиляцией может усугубить ишемию мозга за счет дальнейшего уменьшения критически низкого мозгового кровотока.
- Лечить гипертермию.
- Подумать об умеренной индуцированной гипотермии (цель - 34 СС). Хотя проспективными рандомизированными исследованиями не было доказано улучшение исходов лечения при применении этого подхода, умеренное снижение температуры эффективно снижает повышенное внутричерепное давление.
- Маннитол (0,5 г/кг), обычно в виде 20% раствора.
- Дренирование спинномозговой жидкости через вентрикулярный катетер - эффективно снижает снижает повышенное внутричерепное давление, но эта процедура инвазивная и не лишена риска.
- Удаление костного лоскута (декомпрессивная краниэктомия) с пластикой ТМО - лечебный подход на случай внутричерепной гипертензии, рефрактерной к обычной терапии.
[49]