Послеродовые гнойно-септические заболевания - Причины и патогенез

Причины послеродовых гнойно-септических заболеваний

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что причиной гнойных пуэрперальных заболеваний являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры. У каждой пациентки выделяют от 2 до 7 возбудителей. Возбудителями эндометрита после кесарева сечения чаще всего являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, клебсиеллы, протей), при этом превалирует кишечная палочка, частота выделения которой колеблется от 17 до 37%.

Из грамположительных кокков в ассоциации чаще всего (37-52%) выделяются энтерококки (Гуртовой Б.Л., 1995), что объясняется способностью этих микроорганизмов продуцировать бета-лактамазу. Традиционные патогены - грамположительные стафило- и стрептококки, например золотистый стафилококк, встречаются редко - 3-7%. Частота выделения облигатных неспорообразующих анаэробов из полости матки при эндометрите после кесарева сечения, по некоторым данным, достигает 25-40%. Чаще всего обнаруживают бактероиды и грамположительные кокки - пептококки, пептострептококки, фузобактерии.

Большую роль в развитии процесса отводят в настоящее время условно-патогенной флоре. Чаще встречаются заболевания, вызванные грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами и неспорообразующими анаэробами, а также их ассоциациями с другими представителями условно-патогенной флоры.

Спорна и не до конца изучена роль трансмиссивных инфекций. Возбудители последних нередко выделяются в ассоциативной флоре вкупе с другими патогенами, и объективно судить об их истинном значении в настоящее время сложно.

Процент обнаружения генитальных микоплазм в содержимом полости матки чрезвычайно высок и достигает 26% для Mycoplasma hominis и 76% для Ureaplasma urealiticum. В большинстве случаев малопатогенные микоплазмы выделяются при эндометрите после кесарева сечения в ассоциации с другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами, поэтому трудно сказать, являются ли они возбудителями или просто паразитами.

Частота обнаружения Chlamydia trahomatis составляет 2-3%, и ее роль в раннем послеродовом эндометрите ставится под сомнение многими авторами. В то же время при позднем послеродовом эндометрите значение хламидийной инфекции резко возрастает.

В последнее время ряд авторов выявили в полости матки Gardnerella vaginalis у 25-60% больных с послеродовым эндометритом.

По данным исследований у 68,5% больных с поздними (отсроченными) осложнениями кесарева сечения были выявлены ассоциации аэробной и анаэробной флоры, представленной кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, бактероидами.

По частоте встречаемости возбудители послеоперационных гнойно-септических осложнений распределились следующим образом: в 67,4% случаев возбудителями стали эпидермальный и сапрофитный стафилококки, в 2,17% - золотистый стафилококк, в 15,2% - негемолитический стрептококк, в 17,4% - кишечная палочка, в 28,3% - энтеробактерии, в 15,2% - клебсиелла, с одинаковой частотой - 4,3% - выявлены протей, трихомонада, синегнойная палочка; у 26,1% больных встретились дрожжеподобные грибы и у 19,6% - хламидии.

Патогенез послеродовых гнойно-септических заболеваний

В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки. Однако одного присутствия инфекционного агента еще недостаточно для реализации воспалительного процесса. Необходимо наличие благоприятных условий, обеспечивающих рост и размножение микроорганизмов.

Эпителизация и регенерация эндометрия обычно начинаются на 5-7-е сутки пуэрперия и заканчиваются только через 5-6 недель после родов. Находящиеся в полости матки сразу после родов лохии, сгустки крови, остатки некротизированной децидуалъной ткани и гравидарной слизистой создают крайне благоприятную среду для размножения микроорганизмов, в особенности анаэробов. При кесаревом сечении к вышеперечисленным предрасполагающим факторам присоединяются еще и связанные с дополнительной травматизацией тканей матки во время хирургического вмешательства, в частности отек, ишемия и деструкция тканей в области шва, образование микрогематом, сером, большое количество инородного шовного материала.

После кесарева сечения происходит первичное инфицирование всей толщи шва на матке с развитием не только эндометрита, но и мнометрита. Поэтому воспалительный процесс в матке после абдоминального родоразрешения автор четко определяет как эндомиометрит.

Провоцирующие факторы

Существенными факторами риска при проведении операции кесарева сечения являются:

• экстренность операции;
• ожирение;
• родовая деятельность до операции;
• длительный безводный период; « длительность гестации;
• анемия (уровень гемоглобина менее 12,0 g/100 мл).

Ниже перечислены наиболее значимые факторы риска в отношении развития гнойно-септических осложнений у женщин, перенесших кесарево сечение.

Генитальные факторы:

• предшествующее бесплодие в анамнезе;
• наличие хронического двустороннего сальпингоофорита;
• наличие ИППП с ее активизацией при настоящей беременности (уреаплазмоз, хламидиоз, герпетическая инфекция), бактериальный вагиноз;
• ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности.

Экстрагенитальные факторы:

• анемия;
• сахарный диабет;
• нарушение жирового обмена;
• наличие хронических экстрагениталъных очагов инфекции (бронхолегочной, мочеполовой систем), особенно если они обострились при настоящей беременности.

Госпитальные факторы:

• повторные госпитализации во время беременности;
• нахождение в стационаре (более трех дней) перед родоразрешением.

Акушерские факторы:

• наличие гестоза, особенно тяжелого;
• длительное, затяжное течение родов, безводный промежуток более 6 часов;
• 3 и более влагалищных исследования во время родов;
• наличие хориоамнионита и эндомиометрита в родах.

Интраоперационные факторы:

• расположение плаценты по передней стенке, особенно предлежание плаценты в разрез;
• проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента - при полном открытии шейки матки, особенно при длительном стоянии головки в плоскости входа в малый таз;
• наличие технических погрешностей в ходе операции, таких, как использование методики Гусакова, а не Дерфлера, неадекватный выбор разреза на матке (шеечное или влагалищное кесарево сечение), что способствует резкому нарушению питания передней губы шейки матки; использование грубых ручных приемов выведения головки (насильственное выведение головки за счет разрыва тканей матки, давление на дно матки, влагалищные пособия), что неизбежно приводит к продолжению разреза в разрыв с переходом на ребро матки, шейку матки (с ее частичной ампутацией) или стенку мочевого пузыря; как правило, это сопровождается кровотечением и формированием гематом, что требует проведения дополнительного гемостаза, а заживление тканей в условиях гематомы или ишемии (частые, массивные швы) в таких случаях резко увеличивает шансы на несостоятельность швов на матке;
• нераспознанное интраоперационное ранение мочевого пузыря или мочеточников при изменении топографии (повторные операции) или при нарушении техники выведения головки;
• нарушение техники зашивания разреза (разрыва) на матке, в частности частое наложение швов на матку, зашивание тканей ad mass; все это приводит к ишемии и некрозу нижнего сегмента;
• проведение неадекватного гемостаза, приводящее к формированию гематом в предпузырном пространстве и (или) параметрии;
• использование непрерывного шва для зашивания матки, прошивание эндометрия (фитильный эффект), применение реактогенного материала, особенно шелка и толстого кетгута, использование травматичных режущих игл;
• продолжительность операции более 2,5 часа;
• наличие патологической кровопотери.

В развитии послеродовых осложнений помимо фактора инфицирования и провоцирующих факторов риска немаловажное значение имеет снижение защитно-приспособительных возможностей родильниц. При беременности, даже неосложненной, в результате физиологической иммунной депрессии имеет место так называемый транзиторный частичный иммунодефицит, компенсация которого происходит при родоразрешении через естественные родовые пути лишь к 5-6-му дню послеродового периода, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. Осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания, осложненное течение родов, абдоминальное родоразрешение, патологическая кровопотеря еще в большей степени способствуют снижению иммунологической реактивности организма женщины, что может привести к прогрессированию гнойно-септических заболеваний.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]