Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Послеродовое кровотечение
Последняя редакция: 13.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Послеродовое кровотечение принято определять как кровопотерю из половых путей объемом более 500 мл в течение 24 ч после родов. [1] Это основная причина смертности, связанной с беременностью, во всем мире, на которую приходится примерно четверть материнской смертности. [2] Согласно систематическому анализу, 34% из 275 000 предполагаемых случаев материнской смертности в мире в 2015 году были вызваны кровотечениями. [3] Это означает, что более 10 смертей каждый час во всем мире вызваны чрезмерным акушерским кровотечением. Большинство этих смертей происходит в странах с низким уровнем дохода; 2 однако женщины в странах с высоким уровнем дохода также продолжают умирать от крупных акушерских кровотечений. [4] В Европе примерно у 13% акушерских пациенток будет наблюдаться послеродовое кровотечение (≥500 мл) и около 3% — тяжелое послеродовое кровотечение (≥1000 мл). [5] Более того, послеродовое кровотечение связано со значительной заболеваемостью, включая анемию, необходимость переливания крови, коагулопатию, синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм), почечную недостаточность и психологические заболевания, такие как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство. [6], [7] Активное ведение третьего периода родов и профилактическое назначение утеротонических препаратов являются наиболее эффективными стратегиями предотвращения послеродового кровотечения и связанной с ним материнской смертности. [8]
[Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение наиболее часто является результатом кровотечения из плацентарной площадки. Факторами риска кровотечения являются атония матки из-за перерастяжения (вызванная многоплодной беременностью, многоводием или чрезмерно крупным плодом), пролонгированными или осложненными родами, большим числом родов (родоразрешения более чем с пятью жизнеспособными плодами), применение релаксантов, быстрые роды, хориоамнионит и задержка плацентарной ткани (например, из-за placenta accreta).
Другими возможными причинами кровотечения являются разрывы влагалища, разрыв эпизиотомной раны, разрыв матки, фиброзные опухоли матки. Раннее послеродовое кровотечение связано с субинволюцией (неполная инволюция) плацентарного участка, но может встречаться и через 1 мес после родов.
Послеродовое кровотечение определяется как первичным, если кровотечение происходит до рождения плаценты и в течение 24 часов после рождения плода, или вторичным, если оно возникает более чем через 24 часа после рождения. [17] Факторы риска послеродового кровотечения включают дородовое кровотечение, усиленные или индуцированные роды, инструментальное родоразрешение или кесарево сечение, хориоамнионит, макросомию плода, многоводие, анемию матери, тромбоцитопению или гипофибриногенемию, ожирение матери, многоплодную беременность, преэклампсию, затяжные роды, аномалии плаценты и пожилой возраст. [18],[19] Наследственные нарушения гемостаза и послеродовые кровотечения в предыдущих родах также повышают риск. [20], [21], [22] Однако, по оценкам, около 40% случаев ПРК возникает у женщин, не имеющих каких-либо факторов риска, что подчеркивает важность наблюдения за всеми женщинами. [23]
Основные причины послеродового кровотечения можно классифицировать по четырем Т: тонус, травма, ткань, тромбин и атония матки, лежащая в основе большинства случаев. [24] Коагулопатия может усугубить кровотечение и способствовать развитию массивного кровотечения. Они представляют собой состояние нарушения гемостаза и могут включать дефекты, известные до родов или развившиеся во время или после родов вследствие других осложнений. К причинам коагулопатии при массивном кровотечении относятся гиперфибринолиз или дилюционная коагулопатия в результате реанимации. Коагулопатия потребления, характеризующаяся активацией каскада свертывания крови и последующим потреблением факторов свертывания крови и тромбоцитов, менее распространена при послеродовом кровотечении, но может способствовать тяжелым случаям кровотечений. [25] Начало и механизм коагулопатии зависят от этиологии послеродового кровотечения. В большинстве эпизодов послеродового кровотечения (вызванных атонией матки, травмой, разрывом матки) ранняя коагулопатия встречается редко, тогда как ПРК, диагностированный поздно или когда объем кровопотери недооценен, может быть связан с явно более ранним началом коагулопатии. Признаки коагулопатии обнаруживаются примерно у 3% случаев послеродового кровотечения, причем частота увеличивается с увеличением объема кровотечения. [26] Отслойка плаценты и эмболия околоплодными водами (AFE) часто связаны с ранним началом коагулопатии, характеризующейся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и гиперфибринолизом. [27]
Патогенез
Во время беременности маточный кровоток увеличивается на протяжении всей беременности примерно со 100 мл/мин до беременности до 700 мл/мин в срок, что составляет примерно 10% от общего сердечного выброса, что увеличивает риск массивного кровотечения после родов. Кроме того, происходят и другие существенные физиологические изменения в качестве профилактических мер по подготовке матери к кровопотере и отделению плаценты после родов. К ним относятся глубокие изменения гемостаза, такие как увеличение концентрации некоторых факторов свертывания крови, например FVIII, фактора фон Виллебранда (ФВ) и фибриногена, а также снижение активности антикоагулянтов и фибринолиза, что создает состояние гиперкоагуляции. [28], [29] Во время родов кровопотеря контролируется сокращением миометрия, местными децидуальными факторами гемостаза и системными факторами свертывания крови, а дисбаланс этих механизмов может привести к послеродовому кровотечению. [30]
Диагностика послеродового кровотечения
Диагноз устанавливают на основании клинических данных.
К кому обратиться?
Лечение послеродового кровотечения
В большинстве случаев послеродового кровотечения первоначально купируют своевременными акушерскими мероприятиями, включающими введение утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, удаление оставшейся плаценты и внутриматочную баллонную тампонаду, хирургическое ушивание любых рваных ран, параллельно с реанимацией и лечением анемии и коагулопатии.
Внугрисосудистый объем восполняется 0,9 % раствором натрия хлорида до 2 л внутривенно; проводится переливание крови, если этот объем солевого раствора недостаточен. Гемостаз достигается двуручным массажем матки и внугривенным введением окситоцина, проводится ручное обследование полости матки для выявления разрывов и остатков плацентарной ткани. В зеркалах осматриваются шейка матки и влагалище для выявления разрывов; разрывы ушиваются. Если продолжается обильное кровотечение при введении окситоцина, то дополнительно назначают 15-метил простагландин F2a по 250 мкг внутримышечно каждые 15-90 мин до 8 доз или метилэргоновин 0,2 мг внутримышечно однократно (прием может быть продолжен по 0,2 мг внутрь 34 раза в день в течение 1 нед). При операции кесарева сечения эти препараты можно вводить непосредственно в миометрий. Простагландины не рекомендуется назначать пациенткам с астмой; метилэргоновин нежелательно назначать женщинам с артериальной гипертензией. Иногда ректально может использоваться мизопростол 800-1000 мкг для усиления сократительной способности матки. Если гемостаза не удается достигнуть, то необходимо лигирование a. hypogastrica или выполнение гистерэктомии.
Профилактика
Факторы риска, такие как фиброзные опухоли матки, многоводие, многоплодная беременность, коагулопатия у матери, редкая группа крови, наличие в анамнезе послеродовое кровотечение при предыдущих родах, учитываются перед родами и, по возможности, корригируются. Правильным является бережное, неторопливое родоразрешение с минимумом вмешательств. После отделения плаценты вводят окситоцин в дозе 10 ЕД внутримышечно или проводят инфузии разведенного окситоцина (10 или 20 ЕД в 1000 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно по 125-200 мл/ч в течение 12 ч), что способствует улучшению сократительной способности матки и уменьшению кровопотери. После рождения плаценты ее полностью осматривают; если выявляются дефекты плаценты, необходимо провести ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани. Редко требуется кюретаж полости матки. Контроль сокращения матки и объема кровотечения следует проводить в течение 1 часа после завершения 3-го периода родов.
Источники
- 1. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Accessed 31 May 2022].
- 2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al.. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
- 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, et al.. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
- 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
- 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trends and outcomes of postpartum haemorrhage, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
- 6. MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers’ Care. Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2017-19 2021. Available from: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Accessed 31 May 2022].
- 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7:e41114.
- 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
- 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Acute postpartum hemorrhage. [Updated 2020 Nov 30]. In: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, Jan-., Available from:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Accessed 31 May 2022].
- 10. ACOG. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
- 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD007412-CD.
- 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, et al. Saving lives, improving mothers’ care: Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland confidential enquiries into maternal deaths and morbidity 2016-18. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2020: p36-42.; 2019.
- 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Obstetric analgesia and anesthesia. Avery's Diseases of the Newborn (Tenth Edition). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
- 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Coagulation and fibrinolysis changes in normal pregnancy. Increased levels of procoagulants and reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagulable state, combined with a reactive fibrinolysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
- 15. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al.. Haemostasis in normal pregnancy. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
- 16. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
- 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Uterine atony. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Accessed 12 May 2022].
- 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al.. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
- 19. Liu C-N, Yu F-B, Xu Y-Z, et al.. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
- 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
- 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Independent risk factors for postpartum haemorrhage. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
- 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopathic polyhydramnios: severity and perinatal morbidity. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
- 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al.. Assessment of postpartum haemorrhage risk among women with thrombocytopenia: a cohort study [abstract]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
- 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Duration of labor and the risk of severe postpartum hemorrhage: a case-control study. PLoS One 2017; 12:e0175306.
- 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Risk Factors for Postpartum Hemorrhage: Can We Explain the Recent Temporal Increase? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
- 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Risk factors for early postpartum hemorrhage (PPH) in the first vaginal delivery, and obstetrical outcomes in subsequent pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
- 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrand Disease and other hereditary haemostatic factor deficiencies in women with a history of postpartum haemorrhage. Haemophilia 2020; 26:97–105.
- 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al.. National partnership for maternal safety: consensus bundle on obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
- 29. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
- 30. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia 2015; 70: (Suppl 1): 78–86. e27-8.