^

Здоровье

A
A
A

Поражение легких

 

Легочная ткань не имеет богатой иннервации, поэтому, если в процесс не вовлечена плевра, боли в легких не отмечается даже при обширном их поражении, но болевой синдром может развиваться за счет раздражения дыхательных мышц и плевры при кашле. Физикальная и рентгенологическая симптоматика проявляется очень четко, особенно при развитии гипоксии и дыхательной недостаточности.

Поражение легких должны диагностировать врачи любой специальности, хотя уточняющую диагностику проводят терапевты, пульмонологи и торакальные хирурги. Наиболее частое поражение легких - воспалительные заболевания: бронхиты и пневмонии, но необходимо уточнить понятия. Под пневмонией понимают большую группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике гнойных (много реже экссудативных) воспалений респираторных отделов легких. Другие воспалительные процессы обозначают термином «пневмонит», или они имеют, собственное нозологическое название (туберкулез, актиномикоз, эхинококкоз, пневмокониоз и т.д.). Например, при закрытой травме груди у 60% пострадавших выявляют инфильтративные затемнения, появляющиеся на 2-3-й день после травмы. Но это следствие ушиба и процесс имеет характер альтеративного воспаления, поэтому определяется термином «травматический пневмонит», хотя на его фоне на 5-7-й день может развиться и пневмония. Термином «пневмопатия» могут пользоваться только специалисты пульмонологи или торакальные хирурги, да и то до уточнения основного заболевания, вызвавшего патологию легких (сюда входит определенная группа синдромов, требующих специальных исследований, например, Леффлера, Вильсон-Микити, Хаммена-Ричи и др.).

Поражение легких и бронхов клинически проявляются наличием кашля с мокротой или без нее, кровохарканием, приступами удушья, учащенным дыханием, одышкой с нагрузкой или без нее, развитием цианоза лица, губ, языка, акроцианоза, ознобами, лихорадкой, признаками интоксикации, если они не вызваны другими причинами (но и при них легкие всегда заинтересованы, так как на них ложится не только дыхательная нагрузка, но и недыхательная, например, выведение токсинов, продуктов жизнедеятельности и др.).

Аускультативно в норме выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий - 16-18 в минуту. При патологии в бронхах дыхание становится жестким, часто сопровождается свистящими или жужжащими хрипами. При заинтересованности легочной ткани дыхание становится ослабленным (чаще в апикальных и базальных отделах), хрипы носят характер крупно-, средне- и мелкопузырчатых или крепитации. Дыхание не проводится (или проводится трахеальное) при резком уплотнении легочной ткани (ателектаз, пневмосклероз, пневмофиброз, пневмоцирроз или опухоль). Но следует помнить, что это же отмечается и при плевральном синдроме. Перкуторно определяется ясный легочный звук. При эмфиземе выявляется тимпанит, при уплотнении за счет инфильтрации притупление перкуторного звука, вплоть до тупости при ателектазе, пневмофиброзе и циррозе или опухоли.

В любом случае больному, который имеет поражение легких, необходимо выполнить рентгенологическое исследование легких (флюорография, или рентгенография) и, при наличии патологии, он должен быть проконсультирован терапевтом (лучше пульмонологу) или торакальным хирургом, которые при необходимости назначат дополнительные исследования.

Особого внимания заслуживает отек, требующий немедленного вмешательства реаниматолога.

Отек - патологическое поражение легких, обусловленное обильным пропотеванием плазмы в интерстиций, а затем и в альвеолы легкого. Наиболее частой причиной является кардиогенный фактор при развитии левожелудочковой сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, клапанные пророки сердца и др. Поэтому его еще определяют как кардиопульмональный синдром. Кроме того, это поражение легких может развиваться при заболеваниях и травмах легких, когда формируется легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность, аллергических состояниях, портальной гипертензии поражениях головного мозга, интоксикациях, избыточном и быстром введении в кровеносное русло жидкостей.

Клиника яркая: больной принимает вынужденное полусидячее положение; дыхание резко учащенное, затрудненное, клокочущее, слышимое на расстоянии, при этом выделяется большое количество пенистой мокроты, часто розового цвета; тяжелое и мучительное удушье; быстро нарастающий цианоз кожи, особенно верхней половины туловища, и акроцианоз. Гипоксический синдром развивается очень быстро с формированием гипоксическри комы.

Для постановки диагноза большей частью достаточно общеклинического и физикального исследования; а для документирования и уточнения - рентгенографии и ЭКГ. На рентгенограммах легких выявляется или интенсивное гомогенное затемнение легочной ткани в центральной части и корнях в форме «крыльев бабочки», или инфильтративноподобные затемнения в виде «снежной метели», при окклюзии бронхов формируется ателектаз легкого с гомогенным затемнением легочной ткани со смещением средостения в сторону затемнения, особенно если снимок выполняют на вдохе (симптом Вестермарка), при тромбоэмболии легочной артерии затемнение имеет треугольную тень, направленную острым углом в сторону корня легкого.

В связи с развитием торакальной хирургии поражение легких в большинстве случаев отнесено к хирургическим, поэтому пациенты с выявленной патологией, которая описана ниже, должны быть госпитализированы в специализированные отделения (торакальное или хирургической пульмонологии). Сюда, прежде всего, относят нагноительное поражение легких.

Абсцесс - гнойно-деструктивное поражение легких с образованием в нем патологических полостей. Развивается, как правило, на фоне пневмонии, которая в норме должна купироваться в течение трех недель, более длительное ее течение уже должно настораживать в отношении формирования легочного абсцесса.

Для формирования абсцесса в легком необходимо сочетание трех условий:

  • внедрение патогенной микрофлоры (неспецифической или специфической) в паренхиму;
  • нарушение дренажной функции бронхов (окклюзия, стеноз, опухоль и др.);
  • нарушение кровотока в легочной ткани с развитием некроза ткани.

Различают острые гнойные абсцессы, стафилококковое поражение легких, гангренозные абсцессы, распространенную гангрену. Абсцессы могут быть единичными и множественными. В течение различают 2 фазы:

  1. формирование замкнутого гнойника;
  2. фаза вскрывшегося гнойника - в бронх (чаще при острых и хронических абсцессах) или плевральную полость с формированием пиопневмоторакса (более характерно для стафилококковой деструкции), либо в обоих направлениях с образованием бронхоплеврального свища и пиопневмоторакса.

Это поражение легких встречается большей частью у мужчин.

Острый абсцесс имеет типичное фазное течение. До вскрытия гнойника больного беспокоит слабость, лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, озноб, обильный пот, упорный кашель - сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, приводящий к появлению болей в мышцах грудной клетки.

Дыхание учащенное, часто с одышкой, явлениями дыхательной недостаточности. При физикальном обследовании: пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, выявляют притупление перкуторного звука, дыхание жесткое, иногда с бронхиальным оттенком, выслушиваются сухие и влажные хрипы. На рентгенограммах выявляют воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани без четких границ, на томограммах грудной клетки прослеживают наличие разряжения в зоне инфильтрации. При бронхоскопии выявляют обтурированный фибрином бронх, причем после устранения окклюзии в большинстве случаев сразу начинает поступать большое количество гнойной мокроты. Продолжительность этой фазы, если гнойник не вскрывают через бронхоскоп до 10-12 дней.

Переход во вторую фазу происходит внезапно: появляется сильный кашель, во время которого начинается обильное отделение гнойной мокроты, обычно полным ртом, максимально при постуральном положении (на здоровом боку, свесившись туловищем с кровати). Состояние больных улучшается, постепенно снижается лихорадка, восстанавливается дыхательная функция. Перкуторно над полостью тимпанит, который усиливается при открывании больным рта и высовывании языка (симптом Винтриха), тимпанический звук может переходить в притупление при смене положения больным (симптом Вейля). На рентгенограммах выявляют округлую или овальной формы полость, заполненную воздухом и жидкостью, с зоной перифокального воспаления, которая по мере лечения уменьшается. При благоприятном течении абсцесс рубцуется в течение 3-4 недель, при его существовании больше трех месяцев речь идет о хроническом абсцессе, который подлежит уже оперативному лечению.

Стафилококковое деструктивное поражение легких преимущественно наблюдается в детском возрасте. Развивается очень бурно, сопровождается интоксикацией, гипоксией, часто гипоксической эклампсией. Кашель упорный с нарастающим количеством гнойной мокроты. Аускультативно - дыхание ослаблено, какофония хрипов. На рентгенограммах легких обширная инфильтрация легочной ткани, на 2-3-й день от начала заболевания выявляются множественные полости, расположенные в кортикальном слое легкого. В процесс быстро вовлекается плевра с образованием плеврита, а на третий день, как правило, происходит прорыв плевры с формированием пиопневмоторакса.

Гангренозные абсцессы и гангрена развиваются на фоне пневмонии при присоединении в ассоциации микроорганизмов гнилостной инфекции, преимущественно протея. Состояние больных отягощается, интоксикация и гипоксия прогрессивно нарастают.

Отличительной особенностью является раннее обильное поступление зловонной (обычно с портяночным запахом) мокроты. На рентгенограммах интенсивное затемнение легочной ткани, полость, одна или несколько, формируются к 3-5-му дню, часто течение осложняется гнойным плевритом, легочными кровотечениями, сепсисом.

Бронхоэктатическая болезнь - неспецифическое поражение легких и бронхов, сопровождающееся их расширением и хроническим гнойным воспалением в них.

Процесс вторичный, 90-95% бронхоэктазий являются приобретенными, развивающимися обычно на фоне хронического бронхита в детском и юношеском возрасте, поражаются преимущественно нижнедолевые бронхи. Различают одно- и двусторонние бронхоэктазы. По форме они могут быть цилиндрическими, мешотчатыми и смешанными.

Это поражение легких развивается постепенно, чаще давая обострения весной и осенью, хотя явной сезонной зависимости нет, но четкими провоцирующими факторами являются холод и сырость.

Общее состояние длительное время не изменяется, основным проявлением является частый и упорный кашель, приступами или постоянный, вначале с небольшим количеством мокроты, затем все большим объемом, иногда до литра в день, особенно по утрам. Температура повышается периодически, в основном субфебрилитет, хотя во время обострений может повышаться и до 38-39 градусов.

По мере прогрессирования заболевания, за счет нарастающей хронической гипоксии, развиваются выраженные проявления заболевания: лицо становится одутловатым, цианотичным, появляется акроцианоз, пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти - «часовых стекол». Больные худеют. Грудная клетка приобретает вздутый вид: ребра выпирают, межреберные промежутки расширены, видно участие в дыхании вспомогательных мышц (плечевого пояса и крыльев носа). Дыхание тяжелое, учащенное, может быть одышка. Физикальные данные и рентгенография грудной клетки в начальные стадии не дают существенных признаков бронхоэктазий. При явном развитии бронхоэктазов - коробочный перкуторный звук, а в нижних отделах его притупление. Дыхание в верхних отделах чаще жесткое, а в нижних ослабленное, хрипы сухие, и влажные. На рентгенограммах, особенно на томограммах, корни уплотнены, нижнедолевые бронхи тяжистые. Четкую картину дает только контрастная бронхография. При бронхоскопии выявляют расширение нижнедолевых бронхов, признаки хронического воспаления в них и наличие большого количества мокроты.

Из-за гипоксии и хронической интоксикации страдают все органы и системы, поэтому основным методом лечения является оперативное в специализированных отделениях.

Кисты – поражение легких, которое характеризуется внутрилегочными полостными образованиями различного генеза. Различают истинные кисты, формирующиеся в результате порока развития мелких бронхов (отличаются наличием эпителиальной выстилки), и ложные как следствие травмы и воспалительных процессов (не имеют эпителиальной выстилки), реже эхинококковые кисты. Характерной клинической картины не имеют, выявляют в основном при медосмотрах с проведением флюорографии или при возникновении осложнений (разрыв с образованием спонтанного пневмоторакса, нагноения, кровотечения). Лечится такое поражение легких оперативно.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.