Понос (диарея) у ребенка
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Понос, или диарея, - это повторное опорожнение жидкими каловыми массами. Понос может иногда быть настолько водянистым, что каловые массы можно принять за мочу.
Диарея - учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула, от кашицеобразного до водянистого. В основе диареи лежит ускоренный пассаж содержимого по кишечнику, замедление всасывания жидкости, а также повышенное слизеобразование. У здоровых детей, особенно грудного зозраста, иногда имеет место стул после каждого кормления или приема пищи, что обусловлено гастроилеоцекальным или гастроилеоколоническим рефлексом. Различают диарею с большим (при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, при целиакии) количеством каловых масс и малым (при язвеной болезни, колитах с преимущественным поражением дистальных отделов кишечника, микседеме).
Запомните: жидкий стул для детей грудного возраста нормален. Иногда при кормлении коровьим молоком стул ребенка бывает зеленого цвета - это неопасно. Понос у ребенка может быть первым симптомом инфекции мочевых путей. Частый кашицеобразный стул (от 4 до 6 раз в день) может наблюдаться у нормальных младенцев; это не должно вызывать беспокойства, если только нет признаков анорексии, рвоты, потери веса, замедления темпов прибавки веса, выделения крови со стулом. Для детей на грудном вскармливании характерен частый стул, особенно если они не получают прикормы. Опасность диареи у детей в любом возрасте рассматривается в зависимости от того, является ли она острой (меньше 2 недель) или хронической (больше 2 недель).
Причины поноса у ребенка
Острая диарея (понос) у ребенка чаще имеет инфекционные причины, особенно если начало внезапное или сочетается с рвотой, стулом с примесью крови, лихорадкой, анорексией. Диагноз ставится клинически, лечение поддерживающее, до тех пор, пока не наступит спонтанное улучшение.
Хроническая диарея - более серьезное состояние. Причины включают глютеновую энтеропатию, кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз), аллергическую гастроэнтеропатию, дисахаридазную недостаточность. Воспалительные заболевания кишечника и некоторые инфекции также могут быть причиной диареи.
При глютеновой энтеропатии (целиакия) глютеновая фракция белка пшеницы вызывает повреждение кишечной слизистой и нарушение всасывания жиров, что приводит к мальабсорбции, анорексии и обильному зловонному стулу. Изменения стула начинаются, когда в рацион ребенка вводят продукты из пшеничной муки и другие глютенсодержащие продукты.
При муковисцидозе развивается панкреатическая недостаточность, что приводит к дефициту трипсина и липазы, а это в свою очередь к большим потерям белка и жиров со стулом и, следовательно, к мальабсорбции и задержке физического развития. Стул обильный и часто зловонный. Дети с муковисцидозом часто страдают респираторными заболеваниями и задержкой роста.
При дисахаридазной недостаточности ферменты слизистой кишечника, такие как лактаза, которая расщепляет лактозу на галактозу и глюкозу, могут врожденно отсутствовать или после перенесенной инфекции ЖКТ развиться их временная недостаточность. Улучшение после исключения лактозы (или других углеводов) из рациона или после введения смесей, не содержащих лактозу, достоверно подтверждает диагноз.
При аллергической гастроэнтеропатии белок коровьего молока может вызывать диарею, часто со рвотой и примесью крови в стуле, однако следует подозревать также непереносимость углеводной фракции съеденной пищи. Симптомы часто значительно уменьшаются при введении соевой смеси вместо смеси на коровьем молоке и возвращаются при его восстановлении в рационе. Некоторые дети с непереносимостью коровьего молока также не переносят сою, так что смесь должна содержать гидролизованный белок и не должна содержать лактозу. Часто к году наступает спонтанное улучшение.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Гастроэнтерит
Гастроэнтерит - это инфекционное поражение тонкого кишечника, сопровождающееся поносом и рвотой. Главная опасность при этом состоит в дегидратации и нарушении водно-электролитного баланса. Самой частой причиной такого гастроэнтерита является ротавирусная инфекция; нередко заболевание сочетается со средним отитом или инфекцией верхних дыхательных путей. Если ребенок не находится в состоянии дегидратации, лечебные мероприятия состоят в частом взвешивании малыша (для того, чтобы вовремя проследить прогрессирование заболевания и количественно оценить степень дегидратации, если, конечно, известна предыдущая исходная масса ребенка); ребенку прекращают давать как молоко, так и плотную пищу, замещая все это даваемыми внутрь регидратационными смесями (например, Rehidrat).
Если ребенку дают сладкую водичку, в нее следует класть три полных (но без верха) чайных ложки сахару (3х5 мл) на 200 мл воды и давать ее из расчета 150 мл/кг в день. Практика показала, что, если ребенок чувствует себя неплохо, добавление соли редко бывает необходимым, и матерям не нужно добавлять соль в порцию для кормления ребенка - это опасно. По истечении 24-48 ч воздержания от молока его снова постепенно следует начать давать. Если ребенок находится на грудном вскармливании и состояние его не очень тяжелое, то можно разрешить продолжать вскармливать ею грудью (для того, чтобы он получал от матери антитела и для поддержания у матери лактации).
Порции стула больного ребенка следует посылать в лабораторию для исследования на наличие яиц глистов, цист и паразитов.
Причины секреторной диареи у ребенка
Обычно это инфекции: бактериальные (Campylobacter, Staphylococcus, E. coli, а при плохих санитарных условиях Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae), лямблиоз, ротавирусная инфекция, амебиаз, криптоспоридиоз. Причиной секреторной диареи могут быть и воспалительные заболевания кишечника.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Другие причины поноса у ребенка
У детей ясельного возраста понос может быть связан с «походами за горохом и морковкой», причина его - повышение двигательной активности кишечника. Такой понос обычно постепенно проходит сам по себе. Причиной поноса может быть аллергия или ферментная недостаточность (целиакия, непереносимость дисахаридов, галактозы, лактозы, глюкозы). Тест для обнаружения данной патологии заключается в смешивании 5 капель стула с 10 каплями воды с последующим использованием таблетки «Clinitest». Понос может быть вызван также недостаточностью некоторых жизненно важных субстанций - меди, магния и витаминов, а также квашиоркором.
Причины кровянистого поноса у ребенка
Это инфицирование Campylobacter, некротизирующий энтероколит (у новорожденных), инвагинация кишечника, псевдомембранозный колит, воспалительное заболевание кишечника (редко, даже у детей старшего возраста).
Механизмы и патогенез диареи
Кишечная гиперсекреция обусловлена нарушением электролитного транспорта в кишечнике. Соотношение абсорбции и секреции определяется суммарными потоками на энтероците; они регулируются нейроэндокринными медиаторами, гормонами и другими биологически активными субстанциями.
Основные причины гиперсекреции или секреторной диареи:
- бактериальные экзотоксины (энтеротоксины);
- заселение тонкой кишки микроорганизмами, и в связи с этим накопление деконьюгироэанных и дегидроксилированных желчных кислот, гидроксилированных жирных кислот, бактериальных энтеротоксинов;
- желчные кислоты;
- жирные кислоты с длинной углеводородной цепью;
- желудочно-кишечные гормоны (секретин, ВИП и др.);
- простатандины; серотонин; кальцитонин;
- слабительные средства, содержащие антрагликозиды (листья сенны, кора крушины, ревень и др.), касторовое масло, антациды, содержащие соли магния, антибиотики (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические лекарства (хинидин, пропранолол), дигиталис, лекарства, содержащие соли калия, искусственный сахар (сорбитол, маннитол), хенодеоксихолевая кислота, холестирамин, сульфасалазин, антикоагулянты.
К секреторным относится и диарея, связанная с холерой, при которой этот процесс наиболее выражен. Холерный эндотоксин, бактериальные токсины и т.п. повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ, в результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов. При зтом секретируются большие количества натрия, так что, несмотря на функциональную способность толстой кишки удерживать натрий и секретировать калий, потери натрия при секреторной диарее превышают потери калия.
Свойством снижать всасывание и стимулировать секрецию натрия и хлора обладает свободный анутриклеточный кальций. Поэтому блокаторы кальциевых каналов обладают антидиарейным эффектом.
Увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при нарушении переваривания и всасывания углеводов, а также при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол и др.). Неабсорбированные дисахариды приводят к осмотической задержке воды в просвете кишки. Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается осмотическое (ПЖ) равновесие между тонкой кишкой и плазмой. В толстой кишке натрий активно задерживается, поэтому при осмотической диарее потери калии нише, чем натрия.
Ускорение транзита кишечного содержимого вызывается гормональной и фармакологической стимуляцией транзита (серотонин, простагландины, секучим, панкреозимин, гастрин); неврогенной стимуляцией транзита - ускорением эаакуаторной деятельности кишечника (неврогенная диарея), увеличением внутри кишечного давления (синдром раздраженного кишечника).
Кишечная гиперэкссудация отмечается при воспалительных изменениях слизистой оболочки толстой кишки (дизентерия, сальмонеллез и др.).
К кому обратиться?
Что делать, если у ребенка понос?
Анамнез
Анамнез фокусируется на характере и частоте стула, а также сопутствующих симптомах и признаках. Сведения о рвоте или лихорадке указывают на инфекцию ЖКТ. Крайне важен тщательный сбор пищевого анамнеза. Сведения о диарее, начавшейся после введения манной каши, указывают на глютеновую энтеропатию (целиакия), сведения об изменении характера стула при употреблении отдельных пищевых продуктов - на пищевую непереносимость. Постоянная примесь крови в стуле свидетельствует о необходимости тщательного поиска более серьезных инфекций или заболеваний ЖКТ.
Осмотр
Осмотр фокусируется на внешнем виде и признаках дегидратации, показателях физического развития, осмотре и пальпации живота; отставание в физическом развитии указывает на более серьезное нарушение. Также следует оценивать состояние органов дыхания у детей, у которых подозревают муковисцидоз.
Лабораторное и инструментальное обследование
Обследование назначается, если анамнез и осмотр указывают на хроническое заболевание. Определяют уровень электролитов, если у ребенка дегидратация; уровень натрия и хлора в поте при подозрении на муковисцидоз; при подозрении на инфекционный процесс проводится обследование на вирусы, бактерии и паразиты; измерение рН стула при подозрении на дисахаридазную недостаточность. При целиакии определяют повышенный уровень специфических антител. Изменение диеты может быть использовано как для диагностики, так и для лечения.
Лечение поноса у ребенка
Поддерживающее лечение поноса (диареи) состоит из обеспечения адекватной оральной (или реже внутривенной) регидратации. Антидиарейные средства (например, лоперамид), как правило, не рекомендуются для детей первого года жизни и раннего возраста.
При хронической диарее должно поддерживаться адекватное питание, особенно поступление жирорастворимых витаминов. При заболеваниях назначаются специальные методы лечения (например, безглютеновая диета при целиакии).