Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Причины и патогенез полиневропатии
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Патогенез полиневропатических синдромов - очень сложная проблема. Конкретные механизмы развития полиневропатических расстройств при различных формах патологии изучены не до конца. Эти трудности связаны прежде всего с многообразием нозологических форм, способных вызывать поражение периферической нервной системы; из этих форм надо выделить единственную путем исключения всех остальных. Трудность состоит также в необходимости определить, в какой мере эта патология вносит вклад в развитие невропатии. Исходя из этого, для каждого заболевания следует предполагать свои механизмы, посредством которых формируются полиневропатические синдромы.
Механизмы реакции периферической нервной системы бывают нескольких типов:
- валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва);
- атрофия и дегенерация аксона;
- сегментарная демиелинизация;
- первичное поражение тел нервных клеток. Последние три процесса обозначают как аксонопатия, миелинопатия и нейронопатия.
Валлеровское перерождение обусловлено механическим повреждением. В зоне иннервации ствола сразу возникают паралич и потеря чувствительности. Дистально от места повреждения происходит дегенерация аксонов и миелиновых оболочек. Качество восстановления зависит от степени деструкции леммоцитов (шванновских клеток), оболочки нерва и окружающих мягких тканей. Существенную роль могут играть и другие факторы: фокальная и мультифокальная ишемия ствола может вызвать дистальную дегенерацию на большом протяжении, если при этом резко снижается кровоток, что наблюдается при системных васкулитах.
Миелинопатия означает повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов. Наиболее существенным функциональным проявлением демиелинизации является блокада проводимости. Демиелинизация и ремиелинизация могут протекать быстро и нередко в течение нескольких дней и недель заканчиваются полным восстановлением. Прогноз при этом типе благоприятнее и восстановление идет быстрее.
В основе аксонопатии лежат метаболические нарушения в нейронах, приводящие к дистальному распаду аксонов. Клинически это проявляется дистальной симметричной полиневропатией. Обычно развитие аксонной дегенерации периферического нерва наблюдается при системных метаболических заболеваниях и действии экзогенных токсинов, однако точная последовательность изменений в нервной ткани, результатом которых является аксонопатия, остается неясной.
Нейронопатия означает первичную деструкцию тела нервной клетки. Если мишенью становятся клетки передних рогов, возникает моторная нейронопатия. При сенсорной нейронопатии поражаются ганглионарные клетки задних корешков, что часто вызывает выраженные расстройства чувствительности. Примером могут служить острая сенсорная нейронопатия, воспалительные заболевания ганглиев задних корешков и черепных ганглиев при карциноматозе, опоясывающий герпес, а также токсические состояния. Клинически нейронопатии отличаются плохим восстановлением.
При ряде форм периферических невропатий одновременно обнаруживаются изменения периферических вегетативных образований. В патологический процесс вовлекаются главным образом основные вегетативные ганглии, немиелинизированные висцеральные волокна, блуждающий нерв и гладкая мускулатура. В симпатических ганглиях обнаруживаются патологически измененные нейроны, которые по размерам значительно превосходят нормальные. Вдоль скоплений вегетативных нервов и ганглиев обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты, макрофаги и плазматические клетки. Иногда в леммоцитах в периваскулярных областях или в брюшных органах выявляются сплетения немиелинизированных аксонов. Эти сплетения тесно граничат с нервными узлами, гистологически напоминая невромы, и могут воспроизводить картину атипичной аксонной дегенерации. Выраженную демиелинизацию блуждающего нерва можно наблюдать у больных с диабетической и алкогольной невропатией.
Патогенез полиневропатии
Независимо от этиологического фактора при полиневропатиях выявляют два типа патологических процессов - поражение аксона и демиелинизацию нервного волокна. Оба процесса тесно взаимосвязаны: при аксональном типе поражения возникает вторичная демиелинизация, при демиелинизирующем поражении вторично присоединяется аксональный компонент. Первично аксональными является большинство токсических полиневропатий, аксональный тип синдрома Гийена-Барре, НМСН II типа. К первично демиелинизирующим полиневропатиям относятся классический вариант синдрома Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, парапротеинемические полиневропатии, НМСН I типа.
При аксональных полиневропатиях страдает главным образом транспортная функция осевого цилиндра, осуществляемая аксоплазматическим током, несущим в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для нормального функционирования нервных и мышечных клеток. В процесс вовлекаются в первую очередь нервы, содержащие наиболее длинные аксоны. Изменение трофической функции аксона и аксонального транспорта приводит к появлению денервационных изменений в мышце. Денервация мышечных волокон стимулирует развитие сначала терминального, а затем и коллатерального спраутинга, роста новых терминалей и реиннервацию мышечных волокон, что ведёт к изменению структуры мышц.
При стимуляционной ЭМГ аксональный тип изменений характеризуется снижением амплитуды М-ответа при относительно сохранной скорости проведения возбуждения. Процесс реиннервации приводит к укрупнению мышц, что косвенно отражается на амплитуде F-волн, выявляют повышенное количество F-волн с амплитудой, превышающей 5% амплитуды М-ответа в этой мышце. При исследовании ПДЕ с помощью игольчатого электрода выявляют признаки денервации мышечных волокон (потенциалы фибрилляций), некроза мышечных волокон (положительные острые волны) и реиннервации (увеличение длительности и амплитуды ПДЕ).
Клинически поражение аксона двигательного волокна вызывает мышечную слабость в дистальных отделах конечностей и мышечные атрофии.
При демиелинизации происходит нарушение сальтаторного проведения нервного импульса, в результате чего снижается скорость проведения по нерву. В норме скорость проведения нервного импульса по периферическим моторным и сенсорным нервам составляет 40-70 м/с на нижних конечностях и 50-80 м/с на верхних конечностях. Наиболее выраженную демиелинизацию наблюдают при наследственных полиневропатиях, при которых скорость проведения может составлять 5-20 м/с (синдром Русси-Леви, НМСНIII, IV типов); при НМСНIA типа скорость проведения на нижних конечностях составляет 25-35 м/с, на руках - 30-38 м/с. Приобретённые демиелинизирующие полиневропатии, как правило, характеризуются незначительным снижением скорости проведения (30-40 м/с на нижних конечностях и 40-50 м/с на верхних конечностях).
Демиелинизирующее поражение нерва клинически проявляется развитием мышечной слабости (часто с нетипичным для «классической» полиневропатии проксимальным распределением), ранним выпадением сухожильных рефлексов, без развития мышечных атрофии. Наличие атрофии указывает на дополнительный аксональный компонент.
Демиелинизация нервов может быть вызвана аутоиммунной агрессией с образованием антител к различным компонентам белка периферического миелина (приобретённые демиелинизирующие полиневропатии, парапротеинемические, паранеопластические полиневропатии), генетическими нарушениями (НМСН I типа), воздействием экзотоксинов (дифтерийная полиневропатия). Повреждение аксона нерва может быть обусловлено воздействием на нервы экзогенных или эндогенных токсинов (уремическая, алкогольная, лекарственная полиневропатия, полиневропатия при отравлении тяжёлыми металлами и органическими соединениями), генетическими факторами (НМСН II типа).
Некоторые важные клинические маркёры отдельных этиологических типов полинейропатии
Краниальная полинейропатия:
ОВДП (вариант Миллера Фишера), дифтерия, трихролэтилен, наследственный амилоидоз, идиопатическая краниальная полинейропатия.
Тяжёлая тетраплегия с чувствительными расстройствами, бульбарными и другими стволовыми нарушениями, паралич дыхательных мышц (тип Ландри):
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) Гийена-Барре, пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, дифтерия, гипертиреоз, порфирия, паранеопластическая полинейропатия.
Преимущественно моторные асимметричные формы:
Пост- и параинфекционные полинейропатии, свинец, золото, пенициллин, диабет, васкулярные формы.
Полинейропатия с преимущественно проксимальной акцентуацией параличей:
ОВДП, золото, винкрестин, гипертиреоз, гигантоклеточный артериит, порфирия.
Полинейропатия с предпочтительным поражением верхних конечностей:
Свинец, при контакте кожи с ртутью, акриламид, гипогликемия.
Полинейропатия с парезом мышц глазного яблока:
Синдром Миллера Фишера (Miller Fisher), алкоголь, Бери-бери, энцефалопатия Вернике (Wernicke), гипертиреоз, болезнь Фридрейха (Fridreich), болезнь Нонне-Мариеша (Nonne-Mariesche), гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии типа Дежерина-Сотта (Dejerine-Sottas).
Полинейропатия со зрачковыми нарушениями:
Пандизавтономия, синдром Миллера Фишера, алкоголь, диабет, гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии типа Дежерина-Сотта.
Полинейропатия с вовлечением тройничного нерва: трихролэтилен, диамидин.
Полинейропатия с участием лицевого нерва:
ОВДП, пост- и параинфекционная полинейропатия, дифтерия, амилоидоз, саркаидоз, болезнь Мелькерьсона-Россолимо-Розенталя (Melkerson-Rosenthal), синдром Шегрена (Sjogren), Гийена-Барре синдром, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, Танджерская (Tangier) болезнь.
Полинейропатия с участием nervus stato-acusticus:
Динитробензол; стрептомицин; гентамицин; синдром Строна-Скотта (Strachan-Scott), описанный среди жителей Либерии, нигерийская «атактическая нейропатия», ямайкская нейропатия, болезнь Рефсума (Refsum), болезнь Вальденстрёма (Waldenstrom), саркоидоз.
Полинейропатия с выпадением болевой и температурной чувствительности:
Лепра, Танджерская болезнь, наследственная сенсорная полинейропатия I - III типа, амилоидоз, склеродермия.
Полинейропатия со спонтанными болями:
Талий, мышьяк, золото, сероуглерод, динитрофенол, ДДТ, талидомид, винкристин, Бери-бери, сахарный диабет, болезнь Фабри (Fabry), наследственная сенсорная полинейропатия I-II типа, порфирия, паранеопластическая сенсорная нейронопатия, узелковый периартериит, полинейропатия Гийена-Барре, амилоидоз, полинейропатия при ВИЧ-инфекции, алкогольная полинейропатия
Полинейропатия с синдромом «горячих ног»:
Изониазид, талидомид, алкоголь, Бери-бери, пеллагра, синдром Строна-Скотта, нигерийская «атактическая нейропатия», уремическая полинейропатия, диабет.
Полинейропатия с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями:
Пандизавтономия, мышьяк, сероуглерод, гексакарбон, акриламид, арилфосфат, изониазид, талидомид, диабет, болезнь Фабри, мышечная атрофия типа Дежерина-Сотта, наследственная сенсорная полинейропатия I-II типа, амилоидоз
Полинейропатия с язвенно-мутиляционными нарушениями:
Лепра, мышьяк, наследственная сенсорная полинейропатия I и II типов.
Полинейропатия с пальпируемым утолщением нервов:
Лепра, акромегалия, болезнь Рефсума, гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии.
Полинейропатия с заметным снижением скорости проведения возбуждения по нерву:
ОВДП, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, дифтерия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе (Krabbe), метохроматическая лейкодистрофия, болезнь Рефсума, гипертрофические формы невральной мышечной атрофии, синдром Руси-Леви (Roussy-Levi), болезнь Пелециуса-Мерцбахера (Pellizaeus-Merzbacher), свинец, гексохлорофен, теллур, ацетилэтилтетраметилтетралин (АЭТТ), диабет, диспротеинемии.
Полинейропатия с плеоцитозом:
Пост- или параинфекционная полинейропатия, менинго-полирадикулопатия Гарин-Буядокс-Банварта (Garin-Вujadoux-Вannwarth), паранеопластическая полинейропатия, саркаидоз.
Полинейропатия с дополнительной мононейропатией:
Лепра, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, склеродермия, Sicca-komplex («сухой синдром»).
Полинейропатия с нарушением функций мочевого пузыря:
ОВДП, пост- или параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, пандизавтономия, акриламид, арилфосфат, диабет, гидроксихинолин.
Полинейропатия с сопутствующим менингеальным синдромом:
Параинфекционная полинейропатия, менингополирадикулопатия Garin-Вujadoux-strongannwarth, паранеопластическая полинейропатия, лейкемическая полинейропатия, саркаидоз.
Полинейропатия с сопутствующей спастичностью:
Ртуть, арилфосфат, пеллагра, ямайкская полинейрорпатия, синдром недостаточности фолиевой кислоты, авитаминоз В12, нарушения абсорбции и питания, гипогликемия, глобоидоклеточная лейкодистрофия Краббе, метохроматическая лейкодистрофия, синдром Бассена-Корнцвейга (Вassen-Kornzweig), болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мириеша, ОПЦА, синдром Русси-Леви, порфирия, паранеопластическая полинейропатия, васкулярные формы, болезнь Бехчета (Вehcet).
Полинейропатия с сопутствующей атрофией зрительного нерва:
Параинфекционная полинейропатия, талий, ртуть, сероуглерод, акриламид, изониазид, стрептомицин, синдром Строна-Скотта, нигерийская «атактическая нейропатия», Ямайкская нейропатия, диабет, болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, гипертрофическая форма невральной амиотрофии Дежерина-Сотта.
Полинейропатия с отёком соска зрительного нерва:
ОВДП, пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия.
Полинейропатия с сопутствующей ретинопатией:
Хлорокин, диабет, болезнь Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга.
Полинейропатия с сопутствующей атаксией:
Синдром Миллера Фишера, ртуть, сероуглерод, дифенин, алкоголь, пеллагра, нигерийская «атаксия-нейропатия», Ямайкская нейропатия, авитаминоз strongi2, нарушения абсорбции и питания, диабет, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга, болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, атаксия-телеангиоэктазия Луи-Бара, синдром Маринеско-Шегрена, синдром Русси-Леви, паранеопластическая полинейропатия, болезнь Мачадо-Джозефа.
Полинейропатия с сопутствующими экстрапирамидными симптомами:
Свинец, сероуглерод, дисульфурам, пеллагра, глобоидоклеточная лейкодистрофия, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, синдром Луи-Бара.
Полинейропатия с сопутствующим миоклонусом:
Свинец, сероуглерод, золото, метилбромид, ДДТ, глобоидоклеточная лейкодистрофия.
Полинейропатия с сопутствующим тремором:
Свинец, акриламид, ДДТ, психотропные препараты, алкоголь, синдром Русси-Леви.
Полинейропатия с сопутствующими эпилептическими припадками:
Свинец, талий, изониазид, алкоголь, пеллагра, болезнь Фридрейха, порфирия, узелковый периартериит, красная волчанка.
Полинейропатия с сопутствующим соматически обусловленным психозом:
Хроническая интоксикация неорганическими и органическими ядами, изониазид, психотропные препараты, дисульфурам, нарушения питания и всасывания, эндокринные нарушения, глобоидоклеточная лейкодистрофия, метохроматическая лейкодистрофия Краббе, болезнь Фабри, болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, синдром Маринеско-Шегрена, наследственная сенсорная нейропатия III и IV типа.
Полинейропатия с сопутствующей миопатией:
Хлорохин, эмитин, алкоголь, гипотиреоз, гипертиреоз, саркоидоз, узелковый периартериит, красная волчанка, склеродермия, гигантоклеточный артериит, Sicca-komplex.
Полинейропатия с сопутствующим вовлечением суставов:
Узелковый периартериит, гиперчувствительный ангиит, ревматоидный артрит, красная волчанка, болезнь Вегенера (Wegener), Sicca-komplex ("сухой синдром"), болезнь Уипла, болезнь Бехчета.
Полинейропатия с сопутствующими изменениями в коже и слизистых оболочках:
Пост- или параинфекционные полинейропатии, менингополирадикулопатия Garin-Вujadoux-Вannwarth, лепра, талий, ртуть, мышьяк, золото, пенициллин, дифенин, дисульфурам, синдром Строна-Скотта, нарушения всасывания и питания, болезнь Фабри, болезнь Рефсума, атаксия-телеангиоэктазия, семейная дизавтономия Рейли-Дея (Riley-Day), порфирия, криоглобулинемия, синдром Меркельсона-Розенталя, красная волчанка, склеродермия, грануломатоз Вегенера, атрофический акродерматит, болезнь Бехчета.
Полинейропатии с симптомами вегетативной нейропатии (периферической вегетативной недостаточности):
Острая вегетативная нейропатия (паранеопластическая, Гийена-Барре синдром, порфирийная полинейропатия, токсическая (винкристин), вегетативная нейропатия при сахарном диабете, амилоидная полинейропатия, вегетативная нейропатия при ВИЧ-инфекции, наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия (синдром Райли-Дея).
Известны различные классификации полинейропатии (и нейропатии вообще), но общепринятой классификации не существует. Представленные выше данные мы хотим дополнить одной из обобщающих классификаций, построенной преимущественно на клинических принципах.
Классификация полиневропатии
В настоящее время общепринятой классификации полиневропатий не существует. По патогенетическому признаку полиневропатии разделяют на аксональные, при которых первично поражение осевого цилиндра, и демиелинизирующие, в основе которых лежит патология миелина.
По характеру клинической картины выделяют моторные, сенсорные и вегетативные полиневропатии. В чистом виде эти формы наблюдают редко, чаще выявляют сочетанное поражение двух или всех трёх видов нервных волокон, например моторно-сенсорные, сенсорно-вегетативные формы.
По этиологическому фактору полиневропатии можно разделить на наследственные, аутоиммунные, метаболические, алиментарные, токсические и инфекционно-токсические.
Наследственные полиневропатии:
- наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН) I типа (синонимы - невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тус, демиелинизирующий тип НМСН);
- синдром Русси-Леви (фенотипический вариант НМСН IA);
- НМСН II типа (аксональный тип НМСН);
- НМСН III типа (синдром Дежерина-Сотта, гипертрофический тип НМСН);
- НМСН IV типа (болезнь Рефсума);
- невропатия со склонностью к параличам от сдавления;
- порфирийная полиневропатия;
- аследственные сенсорно-вегетативные полиневропатии.
Приобретённые полиневропатии:
- Аутоиммунные полиневропатии:
- острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера);
- острая воспалительная аксональная полиневропатия (аксональный тип синдрома Гийена-Барре);
- хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
- парапротеинемические полиневропатии;
- паранеопластические полиневропатии;
- множественные мононевропатии: моторная мультифокальная невропатия с блоками проведения, сенсомоторная мультифокальная невропатия с блоками проведения (синдром Самнера-Льюиса);
- Метаболические полиневропатии:
- диабетическая полиневропатия;
- полиневропатия при других эндокринных заболеваниях;
- уремическая полиневропатия;
- печёночная полиневропатия;
- полиневропатия при первичном системном амилоидозе;
- Полиневропатии, связанные с дефицитом витаминов:
- витамин B1-дефицитная полиневропатия;
- витамин В6-дефицитная полиневропатия;
- витамин В12-дефицитная полиневропатия;
- витамин Е-дефицитная полиневропатия;
- Токсические полиневропатии:
- алкогольная полиневропатия;
- лекарственные полиневропатии;
- полиневропатии при отравлении тяжёлыми металлами, органическими растворителями и другими токсическими веществами;
- полиневропатии при системных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, саркоидоз, васкулиты);
- Инфекционно-токсические полиневропатии:
- дифтерийная инфекционно-токсическая полиневропатия;
- полиневропатия после гриппа, кори, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза;
- поствакцинальные полиневропатии;
- полиневропатия при клещевом боррелиозе;
- полиневропатия при ВИЧ-инфекции;
- полиневропатия при лепре.
Мультифокальная моторная и сенсомоторная мононевропатии, строго говоря, не относятся к полиневропатиям, но также являются системными аутоиммунными заболеваниями периферических нервов, в связи с чем рассматриваются в этом разделе.
Эпидемиология полиневропатии
Полиневропатии - весьма распространённая группа заболеваний. Их выявляют приблизительно у 2,4%, а в старших возрастных группах - почти у 8% населения. К наиболее распространённым полиневропатиям относятся диабетическая и другие метаболические, токсические, а также некоторые наследственные полиневропатии. В клинической практике весьма распространена формулировка «полиневропатия неясного генеза», которые в действительности в большинстве случаев имеют аутоиммунный либо наследственный генез. 10% всех полиневропатий неясного генеза составляют парапротеинемические, около 25% - токсические полиневропатии.
Частота наследственных полиневропатий составляет 10-30 на 100 000 населения. Наиболее распространены НМСН IA типа (60-80% наследственных невропатий) и НМСН II типа (аксональный тип) (22%). Х-сцепленную НМСН и НМСН IB типа выявляют довольно редко. НМСН IA типа выявляют одинаково часто среди мужчин и женщин; в 75% случаев заболевание начинается до 10 лет, в 10% - до 20 лет. НМСН II типа начинается чаще всего на втором десятилетии жизни, но может иметь место и более поздний дебют (вплоть до 70 лет).
Распространённость хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии составляет 1,0-7,7 на 100 000 населения, заболевание чаще всего начинается на 5-6-м десятилетии жизни, хотя может дебютировать в любом возрасте, в том числе и в детском. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Заболеваемость синдромом Гийена-Барре составляет 1-3 случая на 100 000 населения в год, мужчины болеют чаще женщин. Заболевание может возникнуть в любом возрасте (от 2 до 95 лет), пик приходится на 15-35 и 50-75 лет.
Распространённость мультифокальной моторной невропатии составляет приблизительно 1 на 100 000 населения, мужчины болеют в три раза чаще женщин. Средний возраст начала заболевания - 40 лет.
Признаки диабетической полиневропатия выявляют у 10-60% больных сахарным диабетом (до 66% при сахарном диабете типа 1 и до 59% при сахарном диабете типа 2). При постановке диагноза сахарного диабета признаки полиневропатии выявляют у 7,5%, а через 25 лет после начала заболевания - у 50%.
Уремическую полиневропатию обнаруживают у 10-83% больных с хронической почечной недостаточностью. Вероятность её развития связана не столько с возрастом пациента, сколько с длительностью и выраженностью почечной недостаточности.
Дифтерийная полиневропатия развивается у 20% больных, перенёсших дифтерию.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]