Показания к проведению лечебной эндоскопии при инородных телах

Методы ведения больных с инородными телами.

Выжидательная тактика: острые предметы (булавки, иглы, гвозди и зубочистки) в 70-90 % случаев проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений в течение нескольких дней. Существуют два фактора, которые позволяют инородным телам безопасно проходить по желудочно-кишечному тракту:

1. инородные тела обычно проходят вдоль центральной оси просвета кишки;
2. рефлекторное расслабление мышц кишечной стенки и замедление перистальтики кишки приводит к тому, что острые предметы в просвете кишки разворачиваются таким образом, что продвигаются тупым концом вперёд. Необходимо наблюдение за больным в условиях стационара с рентгенологическим контролем за продвижением инородного тела.

Консервативная терапия: дают больным гречневую кашу, трудноперевариваемую пищу.

Оперативное лечение - выполняется при наличии признаков перфорации пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки с соответствующими осложнениями.

Эндоскопическое лечение больных с инородными телами верхнего отдела пищеварительного тракта.

В 1881 г. Микулич впервые протолкнул инородное тело из пищевода в желудок. В 1907 г. Экслер описал «иголочный рефлекс». Это защитный рефлекс. При надавливании на слизистую тонким, острым концом инородного тела стенка органа не сопротивляется, а образует бухтообразное углубление, инородное тело попадает в эту полость и не прокалывает стенку, перистальтика переворачивает инородное тело тупым концом вниз, и инородное тело продвигается по пищеварительному тракту. Джексон первым извлёк инородное тело из желудка при помощи аппарата Шиндлера.

Показания к проведению лечебной эндоскопии при инородных телах.

1. Инородные тела, свободно лежащие в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, небольших размеров, с острыми концами и гранями (иглы, куски стекла, гвозди, половинки от лезвий бритвы), т.к. эти предметы могут сместиться глубже и удалить их будет трудно.
2. Инородные тела, внедрённые в стенку органа, с учётом данных рентгенологического исследования (нет ли признаков перфорации стенки органа).
3. Массивные инородные тела с тупыми концами и гранями, если позволяют размеры этих предметов.
4. Инородные тела небольших размеров с тупыми концами и гранями или мягкой консистенции, длительно находящиеся в желудке или пищеводе, например, монета.
5. Безоар, при безуспешных попытках отмыть или растворить его.
6. Оставленные дренажи по истечении срока их отторжения или при осложнениях.
7. Обтурация пищевода плохо прожёванной пищей.

Противопоказания к проведению лечебной эндоскопии.

1. Наличие осложнений, требующих оперативного лечения.
2. Тяжёлое общее состояние больного.

Перед фиброэндоскопией при инородных телах проводят клинический осмотр и рентгеноскопию или рентгенографию (бесконтрастное) для уточнения количества инородных тел и их локализации. Большинство инородных тел продвигаются, поэтому фиброэндоскопию надо делать как можно быстрее. Срочность удаления инородного тела зависит от его характера, например, при инородных телах с острыми гранями и краями попытку удаления инородного тела надо производить сразу, т.к. игла чаще фиксируется по малой кривизне из-за характера перистальтики (для лучшего осмотра можно изменять положение тела больного). При безуспешных попытках делают перерыв на 6-8 часов (вся пища из желудка перемещается в дистальные отделы) и повторяют исследование, а при инородных телах крупных размеров торопиться не стоит - исследование проводят через 6-8 часов.

Обезболивание и премедикация зависят от характера инородного тела и психического состояния больного. Чаще всего процедура выполняется под местной анестезией. При достаточно крупных инородных телах, обтурации пищевода плохо прожёванной пищей, а также детям, легко возбудимым пациентам и психически больным эзофагоскопию проводят под общим обезболиванием с введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Полное расслабление скелетной мускулатуры, а также поперечнополосатых мышц глотки и верхней трети пищевода облегчает извлечение инородные тела и сводит до минимума опасность перфорации. Под наркозом следует удалять и инородные тела с острыми гранями.

Инструменты, используемые для извлечения инородных тел.

1. Полипэктомическая петля. Основной инструмент. Петли бывают мягкие и жёсткие. Жёсткая петля для удаления инородных тел лучше.
2. Захваты. Применяются редко, т.к. они маломощные.
3. Магниты. Японские магниты, сделанные из намагниченной стали, слабые. Самостоятельно делают магниты из ванадия, но они дороже золота.
4. Жёсткие мощные инструменты отечественного производства для пересечения костей. Например, нож на планке.
5. Полихлорвиниловая трубка для безопасного извлечения инородных тел с острыми краями и гранями (игл, булавок, бритв). После того, как инородное тело захвачено, трубку, надетую на аппарат, сдвигают так, чтобы инородное тело оказалось внутри неё, после чего извлекают аппарат.
6. Катетеры и медицинский клей. По катетеру на режущую поверхность можно нанести клей, превратив её в тупую, и затем извлечь инородное тело. С помощью клея можно извлекать хрупкие инородные тела (например, термометр). Клей наносят на участок инородного тела, а затем на этот участок набрасывают петлю.
7. Аппараты для интубации, трахеостомии и ИВЛ.

[1], [2], [3]