^

Здоровье

A
A
A

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи III-VII шейных позвонков: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи III - VII шейных позвонков являются наиболее часто встречающимися травмами этого отдела позвоночника. Эти повреждения возникают при сгибательном или сгибательно-вращательном механизме насилия. Если в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника при чисто сгибательном механизме насилия чаще всего возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, то в отличие от этого в шейном отделе вследствие анатомических и функциональных особенностей данной области чаще всего возникают подвывихи и вывихи, нередко сопровождающиеся переломами различных элементов позвонка или позвонков.

При чисто сгибательном насилии возникают двусторонние подвывихи или вывихи, при сгибательно-вращательном - односторонние подвывихи или вывихи.

Наступление подвывиха или вывиха регламентируется величиной действующего насилия, состоянием связочного аппарата, степенью развития мускулатуры и ее тонуса. При умеренной величине флексионного насилия в сочетании с другими указанными выше факторами возникает подвывих. При более грубом насилии возникает вывих.

Под подвывихом или вывихом понимают нарушение нормальных соотношений сочленующихся суставных поверхностей в задне-наружных синовиальных сочленениях шейных позвонков, иными словами, нарушение нормальных взаимоотношений между суставными отростками двух смежных позвонков. Не исключена возможность, что подвывих может произойти без нарушения целости связочного аппарата. Смещение при нем может возникнуть вследствие слабости сумочно-связочного аппарата или понижения мышечного тонуса. Полный вывих или некоторые виды подвывихов, как правило, сопровождаются повреждением связочного аппарата.

Виды подвывихов и вывихов III-VII шейных позвонков

На протяжении III-VII шейных позвонков различают (Henle): подвывихи различной степени, верховой подвывих, полный вывих и сцепившийся вывих. Все указанные повреждения могут быть как односторонними, так и двусторонними.

Под подвывихом понимают смещение одного суставного отростка относительно другого без утраты полного контакта между сочленующимися поверхностями. В зависимости от чисто количественной степени смещения - величины смещения - различают подвывих на 1/2, подвывих на 1/3,. подвывих на 3/4.

Если смещение суставных отростков произошло на протяжении всей сочленующейся поверхности и верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка встала па верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, то такое смещение называют верховым подвывихом (Gelahrter).

Полная утрата контакта между сочленяющимися поверхностями суставных отростков приводит к полному вывиху.

Если в результате действующего насилия нижний суставной отросток вышележащего позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располагается кпереди от этого суставного отростка, то возникает сцепившийся вывих. Сцепление суставных отростков возникает тогда, когда чрезмерное флексионное насилие приводит к тому, что нижний суставной отросток вышележащего позвонка под воздействием этого насилия перемещается вперед над верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Двустороннее сцепление возникает при чрезмерной флексии, одностороннее - при одновременной флексии и ротации.

Двусторонние полные вывихи и сцепившиеся вывихи всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата, капсулы синовиальных суставов и мышц. Следовательно, эти повреждения относятся к числу нестабильных. При двусторонних спецившихся вывихах всегда происходит разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска, довольно часто наблюдается отслойка передней продольной связки от краниовентрального угла тела нижележащего позвонка, смятие и частичный отрыв костной ткани верхне-переднего отдела тела нижележащего позвонка. По-видимому, в этих случаях следует говорить о двустороннем сцепившемся переломо-вывихе.

Односторонние сцепившиеся вывихи чаще возникают в нижнешейном отделе. При односторонних сцепившихся вывихах повреждение связочного аппарата и межпозвонковых дисков обычно выражено менее грубо. Различие в анатомических изменениях при одно- и двусторонних сцепившихся вывихах описал Malgaigne в 1955 г. Своими экспериментальными исследованиями Beatson (1963) доказал, что суставная капсула синовиального сустава на стороне повреждения и межостистые связки при одностороннем сцепившемся вывихе могут оказаться разорванными, в то время как задняя продольная связка и фиброзное кольцо повреждаются незначительно. На стороне, противоположной сцеплению, суставная капсула и связки синовиального сустава обычно рвутся, часто наблюдается перелом верхнего суставного отростка и компрессионный перелом тела, расположенного ниже. В этих случаях также правильнее говорить о пореломо-вывихе.

Крайне важным является понятие о скользящем и опрокидывающемся вывихе. Эти понятия определяются положением тела вывихнутого позвонка по отношению к телу нижележащего позвонка.

Если на боковой спондилограмме каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди тела позвонка расположена параллельно краниальной замыкательной пластинке тела нижележащего позвонка, пли, иными словами, каудальная замыкательная пластинка тела вывихнутого позвонка расположена под прямым или близким к нему углом к вентральной поверхности тела нижележащего позвонка, или, что то же самое, вентральная поверхность вывихнутого позвонка параллельна вентральной поверхности тела нижележащего позвонка, то такой вывих называют скользящим. Если на боковой спондилограмме каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди позвонка расположена под острым углом к краниальной замыкательной пластинке нижележащего позвонка или, соответственно, каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди позвонка расположена под острым углом к вентральной поверхности нижележащего позвонка или, иными словами, тело вывихнутого позвонка нависает под острым углом над телом нижележащего позвонка, то такой вывих называют опрокидывающимся. Различие в понимании скользящих и опрокидывающихся вывихов (подвывихов) не является терминологической казуистикой, а имеет большое принципиальное практическое значение. В клинической практике при скользящих вывихах часто наблюдаются более тяжелые неврологические расстройства, чем при опрокидывающихся вывихах, возникающих на том же уровне. Объясняется это тем, что при этих двух различных формах вывихов происходит различная степень деформации позвоночного канала на уровне повреждения. При скользящих вывихах вследствие происходящего кпереди сдвига вывихнутого позвонка строго в горизонтальной плоскости происходит более значительное уменьшение величины передне-заднего диаметра позвоночного канала, чем при опрокидывающихся вывихах. При этих последних формах вывихов вследствие опускания (павнсания) книзу переднего отдела (тела) вывихнутого позвонка задний его отдел, т. е. дужки, формирующие задне-боковые отделы позвоночного канала, поднимаются кверху. При этом не происходит сколько-нибудь значительного уменьшения передне-заднего диаметра позвоночного канала и его содержимое страдает значительно меньше.

Barnes (1948) доказал, что сгибательные повреждения (вывихи, переломо-вывихи) с передним смещением обычно не приводят к значительной деформации позвоночного канала, а следовательно, к грубым неврологическим расстройствам при условии, что не наступил одновременно перелом суставных отростков.

При сгибательном механизме насилия, как правило, смещение вывихнутого позвонка происходит кпереди, следовательно, как правило, возникают передние вывихи. При сгибательно-вращательном механизме насилия могут возникнуть односторонние или ротационные вывихи.

Все приведенные виды смещения могут сочетаться с переломами различных элементов позвонков. Чаще всего ломаются суставные отростки и тела нижележащих позвонков, значительно реже - дужки. При прямом механизме насилия или сочетания непрямого п прямого механизма насилия может возникнуть перелом остистого отростка. Если имеется смещение в области синовиального межпозвонкового сочленения с сопутствующим переломом позвонка на этом же уровне, то, по нашему мнению, правильнее говорить о переломо-вывихе.

Переломо-вывих является более тяжелым повреждением - вправить костившиеся позвонки при нем труднее, чем при простом вывихе.

Симптомы подвывихов III-VII шейных позвонков

Клинические проявления подвывихов в области III-VII шейных позвонков обычно укладываются в жалобы на боли и ограничение подвижности в области шеи. При движениях они могут усиливаться. Нередко пострадавший отмечает, что слышал щелчок. Нередко такие подвывихи, особенно односторонние, самопроизвольно вправляются. Тогда на контрольной спондилограмме не определяется каких-либо смещений. При объективном обследовании могут быть обнаружены вынужденное положение головы, локальная болезненность и припухлость на уровне повреждения. Может иметь место мышечный спазм. Корешковые и спинальные расстройства при подвывихах встречаются относительно редко. Межостистый промежуток обычно не увеличен.

При верховых подвывихах клинические проявления более выражены. Помимо упомянутых выше симптомов, при двустороннем верховом подвывихе отчетливо определяются выстояние остистого отростка сместившегося позвонка, увеличение межостистого пространства между сместившимся и нижележащим позвонком, осевая деформация позвоночника. Голова занимает вынужденное положение - подбородок приближен к груди, движения значительно ограничены и болезненны. При верховых подвывихах значительно чаще наблюдаются симптомы раздражения или сдавления спинномозговых корешков как на уровне смещения, так и ниже. Могут наблюдаться и спинальные симптомы.

Симптомы вывихов III-VII шейных позвонков

Полные вывихи шейных позвонков являются более тяжелыми повреждениями, чем подвывихи. Как было упомянуто выше, при вывихах возникают более тяжелые повреждения суставного и связочного аппарата. Обычно при вывихах происходит полное расхождение сочленующихся поверхностей суставных отростков в межпозвонковых сочленениях.

Если при вывихе происходит захождение задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кпереди от верхне-переднего суставного отростка нижележащего позвонка, то такое смещение называют сцеплением, а такие вывихи сцепившимися. Сцепившиеся вывихи могут быть односторонними и двусторонними. Захождение одного суставного отростка за другой может быть частичным, неполным. Оно может быть полным, когда верхушка задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка достигает верхней поверхности корня дужки нижележащего позвонка и упирается в нее. Некоторые авторы только эту последнюю, крайнюю степень смещения суставных отростков считают сцеплением и только такие вывихи называют сцепившимися. Чаще встречаются односторонние сцепившиеся вывихи.

Клиническая картина односторонних сцепившихся вывихов не имеет какой-либо специфики. На основании клинических данных обычно трудно отдифференцировать вывих.от подвывиха. Помочь этому может в некоторых случаях положение головы. При односторонних сцепившихся или полных вывихах, в отличие от подвывиха, голова отклонена в сторону повреждения, а не в противоположную. Подбородок обращен в здоровую сторону. Положение головы напоминает истинную кривошею. Боли в шее обычны, по они могут быть весьма умеренными. Может наблюдаться напряжение шейной мускулатуры. При двусторонних вывихах сгибание более выражено, а экстензия шеи ограничена.

В свежих случаях могут быть обнаружены локальная болезненность и припухлость в области смещения. Очень часто встречаются корешковые симптомы. Могут иметь место и симптомы, указывающие на сдавление спинного мозга. Симптомы сдавления спинного мозга возникают тогда, когда вследствие смещения позвонков образуются деформация позвоночного канала и сужение его сагиттального диаметра. Компрессия спинного мозга может возникнуть и в результате уменьшения передне-заднего диаметра позвоночного канала сместившимися в канал массами разорванного межпозвонкового диска или излившейся кровью. При двусторонних сцепившихся вывихах уменьшение величины передне-заднего диаметра позвоночного канала выражено больше, чем при односторонних. Поэтому спинальные расстройства при двусторонних сцепившихся вывихах могут быть выражены более интенсивно и быть более стойкими и тяжкими, особенно в тех случаях, когда резервные пространства спинного мозга недостаточно выражены. При односторонних сцепившихся вывихах спинномозговые расстройства носят асимметричный характер и более выражены на стороне сцепления. Корешковые явления возникают вследствие деформации межпозвонковых отверстий. Они часто имеют место как при односторонних, так и при двусторонних вывихах.

Следует помнить, что при односторонних сцепившихся вывихах клинические симптомы могут быть столь слабо выражены, что больной не акцентрирует на них внимания врача и их следует выявлять активно.

Рентгенодиагностика вывихов шейных позвонков имеет большое и часто решающее значение. Обычно спондилография в задней и боковой проекциях позволяет установить правильный диагноз. В отдельных случаях полезно прибегнуть к спонднлографии в косой проекции в 3/4. На произведенных спондилограммах удается не только подтвердить предполагаемый диагноз, но и уточнить степень сцепления суставных отростков, наличие или отсутствие сопутствующих переломов и уточнить целый ряд других деталей имеющегося повреждения.

При одностороннем сцепившемся вывихе на задней спондилограмме остистый отросток вывихнутого позвонка обычно смещен в сторону сцепления. Тело вывихнутого позвонка может находиться в положении бокового сгибания и легкой ротации по отношению к телу нижележащего позвонка. На боковой спондилограмме определяется смещение в области одного синовиального сустава, заключающееся в том, что задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка располагается не кзади от передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, как это обычно бывает в норме, а перемещен кпереди от него и своей задней поверхностью соприкасается с передней - суставной поверхностью этого суставного отростка.

При двустороннем сцепившемся вывихе на задней спондилограмме можно отметить, что межпозвонковая рентгеновская щель, образуемая межпозвонковым диском, сужена или полностью перекрыта сместившимся передне-нижнем краем вывихнутого позвонка. На боковой спондилограмме описанные изменения в синовиальных суставах наблюдаются с обеих сторон.

Лечение подвывихов III-VII шейных позвонков

Лечение свежих подвывихов III-VII шейных позвонков обычно не составляет каких-либо трудностей. При небольшой степени подвывиха вправление достигается легко и относительно просто пли ручным вправлением путем придания шейному отделу позвоночника положения экстензии, или вытяжением при помощи петли Глиссона с тягой, направленной кзади. Для этого пострадавшего укладывают па спину, под область лопаток подкладывают плоскую клеенчатую подушку высотой 10-12 см. Трос, от петли Глиссона перекидывают через блок, закрепленный в головном конце кровати так, что он образует угол, открытый книзу.

При односторонних подвывихах следует учитывать имеющуюся ротацию сместившегося позвонка и в процессе вправления к экстензии добавлять и деротацию.

Деротация при вправлении односторонних подвывихов и вывихов была предложена Kocher в 1882 г. Она достигается тем, что на стороне подвывиха или вывиха лямку петли Глиссона укорачивают по сравнению с лямкой противоположной, здоровой стороны.

При неосложненных подвывихах и нерезко выраженном болевом синдроме больные легко переносят вправление без обезболивания.

Вправление верховых подвывихов производят аналогичным образом. При вправлении этой разновидности подвывихов следует быть особенно осторожным и педантичным, чтобы не перевести в процессе вправления верховой подвывих в полный вывих.

Сроки иммобилизации зависят от вида подвывиха и составляют 1-3 месяца. Иммобилизация осуществляется гипсовым воротником Шанца, в отдельных случаях - краниоторакальной повязкой. В последующем назначают съемный ортопедический корсет на 1-2 месяца, массаж. физиотерапию, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от профессии пострадавшего. Учитывая возможные последующие осложнения со стороны межпозвонковых дисков, не следует относиться к этим повреждениям как незначительным и легким.

При спонтанно вправившихся подвывихах следует произвести обезболивание в области болевых точек и припухлости (10-30 мл 0,25% раствора новокаина) и наложить ватно-марлевый воротник Шанца на 7-10 суток. При наличии выраженных болей и мышечного спазма целесообразно вытяжение петлей Глиссона с небольшими грузами (2-4 кг) на 7-10 суток.

Лечение полных вывихов шейных позвонков

Лечение этих вывихов представляет собой более трудную и сложную задачу по сравнению с лечением подвывихов. Хирург-травматолог, приступающий к лечению этих пострадавших, должен хорошо знать нормальную и рентгеновскую анатомию шейного отдела позвоночника, уметь свободно разобраться и ориентироваться в тех изменениях, которые получили свое отображение на спондилограммах в результате вывиха. Он должен отчетливо представлять возникшие ненормальные соотношения между отдельными элементами позвонков, хорошо понимать механизм смещения, а также объемные соотношения между позвоночником, спинным мозгом и его корешками и позвоночной артерией. Это позволит сознательно и уверенно производить необходимые манипуляции для устранения имеющегося смещения.

Лечение вывихов шейных позвонков складывается пз вправления и последующей иммобилизации. В процессе вправления не только достигается нормализация сместившихся позвонков, но и устраняется корешковая и спинномозговая компрессия. В определенных ситуациях декомпрессия корешков и спинного мозга превращается в первоочередную задачу, но ни при каких обстоятельствах она не должна оттеснять на второй план ортопедические аспекты лечения вывиха.

Наибольшие трудности представляет вправление сцепившегося вывиха. В этих случаях вправление вывихнутого позвонка может быть достигнуто только в том случае, если вывихнутый кпереди задне-нижний суставной отросток вышележащего позвонка (вывихнутого позвонка) удастся сместить над верхушкой передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка кзади и сместить его вниз.

Вправление вывихнутого шейного позвонка может быть достигнуто тремя способами: одномоментным вправлением, постоянным вытяжением и оперативным путем.

Ручное одномоментное вправление вывихов шейных позвонков производилось еще Гиппократом. Относя вывихи шейных позвонков к разновидности травматических кифозов, Гиппократ пытался лечить их устранением имеющегося кифоза. Для этой цели помощник производил тягу за голову, а врач, оказывая давление на вершину кифоза стопой, стремился устранить имеющуюся деформацию. В процессе этой «лечебной» манипуляции больной находился в положении па животе. По данным Albert, в средние века вытяжение при вправлении вывихов шейных позвонков производилось одномоментной тягой за волосы и уши пострадавшего. В более поздние времена для вправления вывихов шеи вытяжение осуществлялось за голову у сидящего на стуле больного. Hoffa считал такой метод вправления «легкомысленным способом и опасной игрой жизнью пациента».

В 30-х годах XX столетия ручное одномоментное вправление получило довольно широкое распространение. В частности, им широко пользовался Brookes (1933). Несколько позже этот метод вправления потерял свою популярность вследствие появившихся сообщений о возникающих при нем тяжелых неврологических расстройствах. Но к этому методу периодически возвращались вновь. Так, в 1959 г. Burkel de la Сашр отметил, что, по его мнению, ручное одномоментное вправление является методом выбора при лечении вывихов шейных позвонков, a Evans (1961) вновь рекомендовал его. В 1966 г. В. П. Селиванов сообщил об успешном применении ручного вправления при лечении закрытых вывихов шейных позвонков.

Существует несколько способов ручного вправления вывихнутых шейных позвонков. Наибольшего внимания заслуживает метод Гютера, предложенный им более 100 лет назад.

Метод Гютера базируется на трех основных моментах:

  • вытяжение за голову по длинной оси позвоночника;
  • боковая флексия в сторону, противоположную той, на которой имеется вывих, с созданием точки опоры на уровне смещения;
  • ротация головы и шеи в сторону вывиха.

Так, производится вправление при односторонних подвывихах и вывихах.

При двусторонних подвывихах и вывихах такую манипуляцию повторяют поочередно - одну из сторон вначале условно принимают за «здоровую». Так как вправление смещения основано на принципе рычага, то метод называют еще «рычаговым».

Ручное одномоментное вправление по Гютеру применяют при ротационных подвывихах атланта, односторонних и двусторонних подвывихах и вывихах С3-С4 позвонков.

Положение пострадавшего на спине. Голова и шея выстоят за край стола, на котором производят вправление, и поддерживаются руками помощника. Высота стола, на котором производят вправление, должна быть 80-85 см. При мало выраженном болевом синдроме и у детей обезболевание не производят. При выраженном болевом синдроме у взрослых производят местное обезболивание, для чего паравертебрально сзади на уровне смещения в околопозвоночные ткани вводят 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Применение наркоза представляет известный риск вследствие выключения контроля со стороны больного. Braakman и Vinken рекомендуют при динамическом вправлении смещений шейных позвонков применять наркоз с релаксацией.»

Первый этап вправления. Пострадавший лежит на столе в положении на спине. Его туловище фиксировано к столу ремнями или фланелевыми вязками. Стол установлен так, что к лежащему на нем больному возможен доступ со всех сторон. Хирург, производящий вправление, стоит у головного конца стола лицом к пострадавшему, помощник стоит сбоку, на «здоровой» стороне. На голове пострадавшего закрепляют петлю Глиссона. Ее удлиненные лямки закрепляют сзади на пояснице хирурга, осуществляющего вправление. Ладонями хирург охватывает боковые поверхности головы пострадавшего. Отклоняя свое туловище кзади, хирург натягивает лямки петли Глиссона, чем и осуществляет вытяжение головы и шеи пострадавшего по длинной оси позвоночника. Величина тяги постепенно наращивается в течение 3-5 минут.

Второй этап вправления. Помощник охватывает боковую поверхность шеи пострадавшего на здоровой стороне так, чтобы верхний край ладони соответствовал уровню повреждения. Верхний край ладони помощника и является той точкой, через которую и осуществляется рычаговое воздействие. Не прекращая тяги по длинной оси позвоночника, хирург производит боковой наклон головы и отрезка шеи больного, расположенного выше верхнего края ладони помощника, в здоровую сторону. Верхний край ладони помощника является той точкой опоры, через которую осуществляется боковой наклон отрезка шеи, расположенного выше повреждения.

Третий этап вправления. Не прекращая тяги по длинной осп позвоночника и не устраняя наклона головы и шеи в здоровую сторону, хирург своими руками, расположенными на боковых поверхностях головы пострадавшего, производит поворот головы и отрезка шеи, находящегося выше места повреждения в сторону вывиха.

Голове пострадавшего придают нормальное положение. Производят контрольную спондилографию. Если на контрольных спондилограммах подтверждается устранение имевшегося смещения, то на этом вправление заканчивают. При отсутствии вправления все манипуляции в указанной выше последовательности повторяются.

При двусторонних вывихах вправление производят последовательно - вначале на одной стороне, затем на другой.

После достигнутого вправления осуществляют иммобилизацию кранио-торакальной гипсовой повязкой. При ротационных подвывихах атланта иммобилизацию ограничивают гипсовым или мягким воротником Шанца. Сроки иммобилизации варьируют, в зависимости от характера повреждения, его локализации и возраста пострадавшего, в пределах 1,5-4 месяцев.

В процессе трех этапов вправления задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка проделывает следующую эволюцию. В процессе первого этапа вправления - растяжения позвоночника по длинной оси - создается диастаз между верхушками сместившихся суставных отростков. В процессе второго этапа вправления - бокового наклона в здоровую сторону - созданный вытяжением диастаз несколько увеличивается и главное, задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка выводится в сторону латеральнее передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. В процессе третьего этапа вправления - ротации в сторону вывиха - задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка, описав полуокружность, становится на свое место позади передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Вытяжение как метод вправления вывихов шейных позвонков является наиболее распространенным. Практический опыт позволяет утверждать, что этот метод часто применяется без ясного представления о характере повреждения, вида и степени смещения позвонков, новых ненормальных взаимоотношений между сместившимися позвонками, сложившимися в результате травмы. Вероятно, этим и объясняется значительное количество неудовлетворительных исходов лечения, о которых имеются сообщения в литературе. Вместе с тем при правильном применении этого способа вправления при определенных видах смещений шейных позвонков удается достигнуть вполне удовлетворительных результатов. Вытяжение может быть осуществлено как петлей Глиссона, так и скелетным вытяжением за кости свода черепа. Вытяжение с помощью петли Глиссона крайне неудобно для больного, оно плохо переносится больным и, главное, не создает достаточного, нужного растяжения позвоночника, так как не позволяет длительно применять грузы нужной величины. Несмотря на все сказанное, вытяжение петлей Глиссона наиболее часто применяется в практике лечебных учреждений. Значительно более эффективное скелетное вытяжение за кости свода черепа применяется гораздо реже в практике травматологических учреждений лечебной сети или из-за отсутствия нужного оснащения, или из-за неумения применить его на практике, или из-за неоправданной боязни пользоваться этим методом.

Вправление вытяжением можно производить в течение или нескольких суток (постоянное вытяжение) при помощи относительно небольших грузов, или нескольких часов (форсированное вытяжение) более значительными грузами (Bohler. 1953). Braakman и Vinken (1967) сообщили, что, применяя грузы менее 10 кг при скелетном вытяжении за кости свода черепа, они ни разу не смогли достигнуть вправления при односторонних сцепившихся вывихах шейных позвонков, а постоянное скелетное вытяжение в течение нескольких суток грузами более 10 кг позволило достигнуть вправления у 2 из 5 пострадавших. В 1957 г. Rogers сообщил, что в его 5 наблюдениях односторонних сцепившихся вывихов постоянное скелетное вытяжение оказалось неэффективным. При использовании скелетного вытяжения грузами 10 кг для лечения одно- и двусторонних сцепившихся вывихов у 15 больных Ramadier и Bombart (1964) достигли вправления только у 8 из 15 больных. По данным Л. Г. Школьникова, В. П. Селиванова и М. Н. Никитина (1967), ни у одного из 10 пострадавших с одно- и двусторонними полными вывихами шейных позвонков им не удалось достигнуть вправления вытяжением петлей Глиссона, а из 113 пострадавших с подвывихами положительный результат был достигнут у 85 человек. А. В. Каплан (1956, 1967) подчеркивает трудности и неэффективность вправления вывихов шейных позвонков при помощи петли Глиссона или скелетным вытяжением.

Постоянное вытяжение петлей Глиссона может быть применено для вправления свежих подвывихов шейных позвонков. Оно эффективно, если удается достигнуть быстрого вправления. Если же вытяжение продолжается более длительное время, то больные, как правило, не переносят его и самовольно прекращают. Петля Глиссона не позволяет использовать грузы нужной величины вследствие сдавления мягких тканей шеи и сдавления сосудов. Она не дает возможности больному принимать пищу, разговаривать и т. п. Вытяжение петлей Глиссона, пожалуй, более пригодно для осуществления иммобилизации, а не для вправления. Более эффективным является скелетное вытяжение за кости свода черепа.

Методика наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа и техника его описаны выше. При двусторонних передних вывихах тяга осуществляется большими грузами величиной до 20 кг. Так как передние вывихи - это обычно флексионные вывихи. то вытяжение осуществляется под углом, открытым кзади. Для этого под область лопаток пострадавшего подкладывают плотную подушку высотой 10-12 см, голову несколько запрокидывают назад, блок, через который перекинут трос с грузом, закрепляют на головном конце кровати несколько ниже фронтальной плоскости, проведенной через туловище пострадавшего. При односторонних вывихах производят деротацию путем укорочения лямки петли Глиссона на стороне смещения. После того как на контрольной спондилограмме будет подтверждено достижение некоторого диастаза между смещенными суставными отростками, достигнутого в процессе вытяжения, плоскость и направление тяги несколько меняют и переводят в более горизонтальную, а величину груза несколько уменьшают. После того как на контрольных спондилограммах будет доказано наличие вправления, накладывают краниоторакальную повязку или повязку типа воротника Шанца.

Формированное вытяжение принципиально ничем не отличается от постоянного вытяжения. Его производят в более короткие отрезки времени с использованием более массивных грузов. На протяжении короткого отрезка времени величину груза наращивают. Под контролем спондилографии осуществляют последовательно этапы вправления, описанные при постоянном вытяжении. Контрольные спондилограммы позволяют контролировать положение сместившихся позвонков в течение каждого отдельного момента вправления и вносить коррективы по ходу вправления путем увеличения или уменьшения величины грузов и изменения положения тяги.

Иммобилизация после закрытого вправления полных вывихов III-VII шейных позвонков осуществляется в течение 3-4 месяцев краниоторакальной гипсовой повязкой. Последующее лечение заключается в физиотерапии, массаже, осторожной лечебной гимнастике под наблюдением опытного специалиста.

Оперативное вправление вывихов и переломо-вывихов III - VII шейных позвонков

К этому методу, как правило, не приходится прибегать при свежих подвывихах позвонков. Полные вывихи, особенно сцепившиеся, а также переломо-вывихи нередко являются поводом для открытого вправления.

Особенно дискутабельным является вопрос о правомерности применения открытого или закрытого вправления при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника. Одно крайнее мнение состоит в том, что любые виды повреждений со смещением шейных позвонков подлежат закрытому вправлению, другое - что все осложненные повреждения шейных позвонков должны сопровождаться широким вскрытием позвоночного канала и его ревизией. Как тот, так и другой метод имеет свои преимущества и недостатки. Не всегда безразлично для последующей судьбы больного широкое вскрытие позвоночного канала, а закрытое вправление при осложненных повреждениях таит в себе порой серьезный риск для здоровья и жизни пострадавшего. По-видимому, искусство хирурга-травматолога и заключается в том, чтобы найти правильный метод лечения для каждого пострадавшего, а для этого он обязан владеть как открытыми, так и закрытыми способами вправления.

Нет сомнения в том, что открытый оперативный метод вправления при определенных ситуациях является более щадящим и менее опасным для пострадавшего.

Оперативный метод вправления выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как прн нем можно и нужно осуществить и надежную внутреннюю иммобилизацию поврежденного отрезка позвоночника, что крайне важно и является серьезным преимуществом при лечении нестабильных повреждений. Кроме того, оперативный метод при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет осуществить ревизию позвоночного канала и произвести необходимые манипуляции на его содержимом при осложненных повреждениях. Эти два обстоятельства - возможность осуществить надежную внутреннюю иммобилизацию и ревизию содержимого позвоночного канала - являются неоспоримым преимуществом оперативного метода лечения. Следовательно, возможности оперативного лечения вывихов и переломо-вывихов III - VII шейных позвонков выходят за пределы простого вправления сместившихся позвонков, а при соответствующих показаниях позволяют одномоментно осуществить ревизию позвоночного канала и его содержимого, вправление и внутреннюю фиксацию.

Попытки применить оперативный метод лечения при повреждениях шейных позвонков отдельными врачами предпринимались уже в начале XX столетия. В 1916 г. Mixter и Osgood связали шелковой лигатурой дужки I и II шейных позвонков. Однако более широко этот метод стали применять в последние 15-20 лет.

Мы акцентируем внимание читателя на методике оперативного вправления и внутренней фиксации поврежденного отрезка шейного отдела позвоночника. Внутренняя фиксация может быть осуществлена при помощи проволочного шва, заднего спондилодеза и сочетанного использования проволочного шва и заднего спондилодеза.

Показания: все виды повреждений, сопровождающиеся выраженной нестабильностью, одним из признаков которой является очень легкое вправление сместившихся позвонков; безуспешность закрытого вправления при неосложненных повреждениях или повреждениях с мало выраженными корешковыми и спинальными симптомами; повреждение двух и более элементов одного и того же позвонка (вывих в сочетании с переломом дужки и т. п.); множественные повреждения позвонков; осложненные повреждения; повреждения с прогрессирующими неврологическими расстройствами и симптомами.

Предоперационная подготовка, положение пострадавшего на операционном столе, обезболивание аналогичны тому, что было сказано по поводу окципитоспондилодеза.

Вмешательство также производят с предварительно наложенным скелетным вытяжением за кости свода черепа.

Техника оперативного вправления и задней фиксации

Линейным разрезом по ходу остистых отростков строго по средней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Уровень и протяженность разреза зависят от локализации повреждения. Проводят тщательный гемостаз. В ране оказывается обнаженной выйная связка, идущая к верхушкам остистых отростков. Выйную связку рассекают строго по средней линии. При помощи распатора и ножниц осторожно выделяют верхушки остистых отростков, скелетируют боковые поверхности остистых отростков и дужки. Эта манипуляция должна осуществляться с соблюдением максимальной осторожности, особенно в местах, где разорваны связки или имеется перелом дужек. Следует помнить, что при переломо-вывихах и вывихах может иметь место значительное увеличение междужкового пространства, достигающее порой 3 см. В этих случаях под мышцами частично прикрытая разорванными желтыми связками оказывается обнаженной твердая мозговая оболочка, которую легко повредить в процессе скелетпрования задних элементов позвонков. Следует помнить, что дужки шейных позвонков являются весьма деликатными и нежными образованиями, которые не могут противостоять значительному насилию. Особенно осторожным и бережным следует быть при манипуляциях в месте повреждения. Производят тщательный гемостаз тампонадой раны марлевыми компрессами, смоченными горячим физиологическим раствором поваренной соли. После отделения мышц и разведения их в стороны становится хорошо видимой вся область повреждения. Обычно вышележащий остистый отросток смещен вверх и кпереди. При односторонних вывихах остистый отросток, кроме того, отклонен в сторону, а междужковая щель может иметь клиновидную форму. Желтая и межостистая связки разорваны. В междужковом дефекте под разорванными желтыми связками видна серо-сизая твердая мозювая оболочка, легко определяемая по наличию пульсации. Она может быть прикрыта пропитанной кровью эпидуральной клетчаткой и вследствие этого окрашена в темно-вишневый цвет. Но может оказаться, что пульсация выражена слабо или отсутствует. В этом случае твердую мозговую оболочку, окруженную сгустками крови и имбибированной кровью эпидуральной клетчаткой, можно не распознать. В случае двустороннего перелома дужки, сопутствующего вывиху, дужка вместе с остистым отростком может находиться на месте или даже несколько сместиться кзади.

В зависимости от характера повреждения, обнаруженного в процессе вмешательства, клинических данных и при наличии соответствующих показаний осуществляют то или иное вмешательство на содержимом позвоночного канала. В показанных случаях предварительно производят ламинэктомию.

Без достаточных оснований не следует увеличивать протяженность ламинэктомии. Удаление экстрадуральной гематомы и сгустков крови осуществимо и через междужковое пространство между сместившимися позвонками.

Под контролем зрения производят вправление сместившихся позвонков. Осуществляют это растяжением позвоночника по его длинной оси с последующим наклоном в здоровую сторону, разгибанием и ротацией в сторону вывиха. Вытяжение осуществляется помощником за скобу скелетного вытяжения. Одновременно с этим хирург с помощью инструментов в ране производит вправление. Особые трудности для вправления возникают при сцепившихся вывихах, когда суставные отростки настолько интимно соприкасаются между собой, что может создаться ложное впечатление об отсутствии повреждения и нарушения нормальных анатомических взаимоотношений. Вправление требует от хирурга прежде всего ясной ориентации в наступивших анатомических изменениях, терпения, достаточной настойчивости и, конечно, осторожности. Для устранения сцепления суставных отростков можно прибегнуть к рычаговому воздействию при помощи тонкого долота.

Совершенно справедливо А. В. Каплан акцентирует внимание на трудностях закрытого вправления такого вывиха, так как даже открытое вправление нередко сопряжено со значительными трудностями.

Иногда, особенно при несвежих сцепившихся вывихах, не удается вправить суставные отростки и приходится прибегнуть к их резекции. Резекция суставных отростков при невправимых сцепившихся вывихах впервые была осуществлена В. Л. Покатило в 1905 г. После достигнутого вправления сместившихся позвонков необходимо осуществить фиксацию поврежденного отрезка позвоночника. Фиксация может быть осуществлена проволочным швом или проволочным швом в сочетании с костной пластикой задних отделов позвоночника.

Задний спондилодез в его классическом понимании (использование только костных трансплантатов), по нашему мнению, при нестабильных повреждениях нецелесообразен. Мы считаем его нецелесообразным потому, что его стабилизирующий эффект начинает оказывать свое действие только после наступления заднего костного блока, т. е. через 4-6-8 месяцев после операции. В наиболее ответственные после травмы первые месяцы и недели, когда еще не наступило сращения задних отделов позвоночника, классический задний спондилодез не оказывает стабилизирующего влияния на позвоночник. Поэтому мы считаем совершенно обязательной первичную раннюю «жесткую» стабилизацию при помощи проволочного шва или проволочного шва в сочетании с костной пластикой задних отделов позвоночника. Проволочный шов осуществляется в различных вариантах. Наиболее надежным является восьмиобразный проволочный шов, захватывающий остистые отростки сломанного и двух смежных позвонков.

Для наложения такого проволочного шва в основании остистого отростка вывихнутого позвонка, выше- и нижележащего позвонков тонким шилом или электродрелей просверливают канал диаметром 0,5-1 мм во фронтальной плоскости. Через проделанные каналы проводят проволоку из нержавеющей стали в виде восьмерки. Шов может быть наложен и за дужки. При заднем комбинированном спондилодезе наряду с наложением проволочного шва осуществляют и костнопластическую фиксацию поврежденного отрезка позвоночника. Для этого с оснований остистых отростков и прилежащих отделов полудужек снимается компактная кость до обнажения губчатой кровоточащей кости. Этим подготавливают ложе для укладки костных трансплантатов. В образованное материнское ложе укладывают компактно-спонгиозный костный трансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости.

Трансплантат должен быть уложен так, чтобы он перекрыл дужку смещенного позвонка и 1 - 2 выше- и нижележащих позвонков. Лучшим материалом для костной пластики является аутокость. Если почему-либо взятие аутотрапеплантата нежелательно, можно использовать гомокость, консервированную низкими температурами. Ни в коем случае нельзя согласиться с мнением Е. Г. Лубенского, что лучшим материалом для этих целей является лиофилизированная кость.

После фиксации костного трансплантата или трансплантатов по обе стороны от остистых отростков накладывают проволочный шов и производят тщательный гемостаз. Затем накладывают послойные швы на рану, вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку.

Спондилодез ламинэктомированного отрезка позвоночника имеет некоторые особенности. В случае удаления 1-2 дужек при условии сохранения суставных отростков техника его не отличается от описанной выше. При более обширной по протяженности ламинэктомии задний спондилодез представляется трудным технически и часто оказывается несостоятельным, так как отсутствие контакта трансплантатов с костной тканью часто приводит к их рассасыванию. Ложе для укладки трансплантатов формируется у корней дужек в области суставных отростков, куда и укладываются трансплантаты. В этих случаях приходится тесно контактировать с основанием поперечных отростков. Следует помнить о близости позвоночных артерий и не повредить их.

Если в последующем выявляется несостоятельность заднего спондилодеза и не наступает стабилизация позвоночника, то во второй этап производят передний спондилодез. В процессе операции своевременно и полноценно возмещается кровопотеря.

В ближайшие после операции дни ведение больного мало чем отличается от послеоперационного ведения, описанного при операции окципитоспондилодеза.

При вмешательстве по поводу вывиха вытяжение за череп может быть прекращено на 3-4-е сутки после операции. После вмешательства по поводу переломо-вывиха и вывиха без значительного повреждения тела позвонка и при наличии уверенности в надежности произведенной фиксации можно не накладывать гипсовую повязку. В сомнительных случаях наиболее надежным дополнительным методом внешней фиксации является краниоторакальная гипсовая повязка сроком на l,5-4 месяца.

Срок выписки пострадавшего на амбулаторное лечение зависит от наличия сопутствующих повреждений спинного и головного мозга. При отсутствии этих повреждений к 12-14-му дню пострадавший может быть выписан на амбулаторное лечение.

Скелетным вытяжением за кости свода черепа довольно легко удается вправить имеющееся смещение, однако удержать его в нужном положении не удается. Поэтому решено произвести задний комбинированный спондилодез, который и осуществлен на 8-е сутки.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.