^

Здоровье

A
A
A

Подпеченочная (механическая) желтуха

 

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

  • обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
  • (давление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
  • сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
  • атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
  • обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

  • наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие желчнокаменной болезни (30-40%);
  • развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

  • характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной - отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

  • снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
  • температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной - за счет самого опухолевого процесса;
  • резко выражен кожный зуд;
  • имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
  • при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
  • селезенка не увеличена;
  • подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
  • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
  • уробилин в моче отсутствует;
  • стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
  • билирубин определяется в моче;
  • синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
  • регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови щелочной фосфатазы, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
  • УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых "желчных озер".

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
  • до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
  • у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
  • желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
  • у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье - пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
  • определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;
  • в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
  • характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
  • при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
  • дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
  • сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 75S-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
  • ретроградная панкреатохолангиография - сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
  • появлению желтухи предшествует похудание больных;
  • развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
  • желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
  • нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
  • увеличивается печень;
  • появляется симптом Курвуазье;
  • изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
  • рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
  • карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущение горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

  • заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
  • развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
  • больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
  • развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
  • гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
  • стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
  • возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
  • лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Подпеченочная (механическая) желтуха

В Китае была создана искусственная печень, в которой присутствуют человеческие клетки для лучшей совместимости
Печень не зря называют главным санитаром организма, ведь именно она находится в полной боевой готовности и, словно биохимическая лаборатория, выводит токсины и обезвреживает яды, оставляя в крови только необходимые для нормальных обменных процессов...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.