^

Здоровье

A
A
A

Пневмония у ребенка

 

Пневмония у ребенка - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы - «золотой стандарт» диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.

 

Код по МКБ-10

  • J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера).
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
  • J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
  • J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Эпидемиология пневмонии у детей

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.

Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, а также у детей, перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13,1 на 100 000 населения. Причём наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30,4 на 100 000 населения), наименьшую (0,8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.

Смертность от госпитальной пневмонии, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, на рубеже прошлого и нынешнего веков составляла 33-37%. В РФ смертность детей от госпитальной пневмонии в этот период не изучена.

Причины пневмонии у детей

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма тесно связана с возрастом.

В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превышает 10-15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционнотоксического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний этого возраста - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, которыми дети заражаются от матери интранатально, редко - в первые дни жизни. Возможно также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношенных детей.

Начиная с 6 мес и до 6-7 лет пневмонии в основном вызывает S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемофильную палочку. H. influenzae типа b выявляют реже (7-10%), она обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом.

Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют в 2-3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и C. pneumoniae. Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно возросла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют на втором или третьем году жизни, а инфицирование C. pneumoniae - у детей старше 5 лет.

Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и участником вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологическим фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста - практически обязательный фон для развития бактериального воспаления.

Причины пневмонии у детей старше 7 лет и подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (35-40%) и М. pneumoniae (23-44%), реже - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типа Ь, а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.) и S. aureus, практически не встречаются.

Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмонию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida, а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафилококки и энтеробактерии, при нейтропении - грамотрицательные энтеробактерии и грибы.

Причины внебольничных пневмоний у больных с иммунодефицитом

Группы больных

Патогены

Больные с первичным клеточным иммунодефицитом

Пневмоцисты Грибы рода Candida

Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмококки
Стафилококки
Энтеробактерии

Больные с приобретённым иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты
Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулёза
Грибы рода Candida

Больные с нейтропенией

Грамотрицательные энтеробактерии
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Патогенез пневмонии у детей

Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.

Известны четыре основные причины развития пневмонии:

  • аспирация секрета ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
  • непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.

У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.

Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации

  • Энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме).
  • Дисфагия (синдром рвоты исрыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс).
  • Бронхообструктивный синдром при респираторной, в том числе вирусной, инфекции.
  • Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, интубация трахеи, трахеостомия, эзофагогастродуоденоскопия).
  • Повторная рвота при парезе кишечника, тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях.

Что вызывает пневмонии?

Симптомы пневмонии у детей

Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны - это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от изменений при бронхите.

Симптомы госпитальных (нозокомиальных) пневмоний у детей

По данным ВОЗ, для симптомы пневмонии у детей характеризуются следующими признаками:

  • лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °С в течение 3 сут и более;
  • одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту - до 1 года, более 40 в минуту - до 5 лет);
  • втяжение уступчивых мест грудной клетки.

Классификация

Пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии новорождённых, которые делят на врождённые и приобретённые (постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь также могут быть внебольничными и больничными.

Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают заболевание, развившееся в обычных условиях жизни ребёнка. Под госпитальной пневмонией (ГП) - заболевание, развившееся после трёхдневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых 3 дней после его выписки.

Принято рассматривать вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), и поздние, развивающиеся начиная с 4-х сут ИВЛ.

Пневмония может поражать целую долю лёгкого (долевая пневмония), один или несколько сегментов (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), прилежащие к бронхам (бронхопневмония), или затрагивать интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании.

По тяжести течения, степени поражения лёгочной паренхимы, наличию интоксикации и осложнений выделяют нетяжёлые и тяжёлые, неосложнённые и осложнённые пневмонии.

К осложнениям пневмонии относят инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкцию лёгочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы или пневмоторакса, медиастинит и т.д.

Виды пневмоний

Осложнения пневмонии у детей

Внутрилёгочные деструкции

Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфильтрации в лёгких, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, H. influenzae типа b, гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Лёгочные нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.

Синпневмонический плеврит

Синпневмонический плеврит могут вызывать любые бактерии и вирусы, начиная с пневмококка и завершая микоплазмой и аденовирусом. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0-7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление происходит через 3-4 нед.

Метапневмонический плеврит

Метапневмонический плеврит обычно развивается в стадии разрешения пневмококковой, реже - гемофильной пневмонии. Основная роль в его развитии принадлежит иммунологическим процессам, в частности образованию иммунных комплексов в полости плевры на фоне распада микробных клеток.

Как уже говорилось, метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии через 1-2 дня нормальной или субнормальной температуры. Температура тела вновь повышается до 39,5-40,0 °С, выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, причём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния. Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе периферической крови число лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед, из-за низкой фибринолитической активности крови.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средостения.

Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро возникают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. При напряжённом клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Симптомы пневмонии

Диагностика пневмонии у детей

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

  • укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;
  • локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;
  • усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15-20% пациентов.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов около 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее Зх109/л или лейкоцитоз более 25х 109/л - неблагоприятные прогностические признаки.

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Главный диагностический признак - воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

  • инфильтрацию лёгких и её распространённость;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Повторная рентгенография позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из перечисленных ниже клинических признаков:

  • острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 °С);
  • кашель;
  • аускультативные признаки пневмонии;
  • лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%. Важно помнить, что клинико-рентгенологический диагноз не может быть приравнен к этиологическому диагнозу!

Биохимический анализ крови - стандартный метод обследования детей с тяжёлыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кроме того, определяют кислотно-основное состояние крови. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по возможности, до применения антибиотиков с целью постановки этиологического диагноза.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты у детей младше 7-10 лет. Его проводят главным образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследования берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод, однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких. Используют её при проведении дифференциальной диагностики.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию, во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности могут быть обусловлены другими состояниями:

  • аспирацей;
  • инородным телом в бронхах;
  • не диагностированной ранее трахеоэзофагеальной фистулой, гастроэзофагеальным рефлюксом;
  • пороками развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов;
  • муковисцидозом и дефицитом агантитрипсина.

У детей 2-3 лет жизни и в более старшем возрасте следует исключить:

  • синдром Картагенера;
  • гемосидероз лёгких;
  • неспецифический альвеолит;
  • селективный иммунодефицит IgА.

Диагностический поиск у пациентов этого возраста основывается на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисцидоз, определении концентрации агантитрипсина и др. Наконец, во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в лёгких необходимо исключить:

  • прогрессирование основного заболевания;
  • вовлечение лёгких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани);
  • последствия проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонит).

Диагностика пневмонии

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмонии у детей начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

  • возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;
  • возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;
  • поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
  • дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
  • дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
  • дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;
  • дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;
  • дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;
  • пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);
  • невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);

Показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, - подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

  • частоты дыхательных движений более 80 в минуту для детей первого года жизни и более 60 в минуту для детей старше одного года;
  • втяжения ярёмной ямки при дыхании;
  • стонущего дыхания, нарушения ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
  • признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности;
  • некупируемой или прогрессирующей гипотермии;
  • нарушения сознания, судорог.

Показание к госпитализации в хирургическое отделение или в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургической помощи - развитие лёгочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция лёгких и др.).

Антибактериальное лечение пневмонии у ребенка

Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2-3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследование. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии пневмонии в различных возрастных группах.

Показания к замене антибиотика/антибиотиков - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений.

Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:

  • сохранение температуры тела более 38 °С;
  • ухудшение общего состояния;
  • нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;
  • нарастание одышки и гипоксемии.

При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав + клавулановая кислота с аминогликозидами.

У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной Р. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмоцистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.

При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора - ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, - линезолид, ванкомицин, карбапенемы.

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии

Форма пневмонии

Препараты выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота или цефа­лоспорины II поколения

Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии

Тяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в моноте­рапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в моноте­рапии или в сочетании с аминогликозидами

Карбапенемы

Атипичная пневмония

Макролидный антибиотик

Атипичная пневмо­ния у недоношенного ребёнка

Ко-тримоксазол

 

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют три группы больных:

  • больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
  • больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
  • больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.

Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2-3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще назначают цефуроксим.

Помимо ß-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин, к которому чувствительна H. influenzae. Другие макролиды - альтернатива при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.

Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбора, в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, - амоксициллин + клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибактериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива - назначение карбапенемов.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7 лет

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин

Цефалоспорины II поколения. Макролиды

Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов

Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон.
Цефотаксим

Цефалоспорины III или IV поколе­ния отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы

Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом.
Ванкомицин отдель­но или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:

  • с нетяжёлой пневмонией; 
  • с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотики выбора для первой группы - амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты - цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для второй группы - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости ß-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (7-18 лет)

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин, амоксициллин 4- клавулановая кислота. Макролиды

Макролиды.
Цефуроксим.
Доксациклин

Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющая моди­фицирующие факторы

Амоксициллин 4- клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III или IV поколе­ния

При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты.

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбидного фона. Обычная длительность - 2-3 дня после получения стойкого эффекта, т.е. около 6-10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета

Характер
иммунодефицита

Этиология пневмонии

Препараты для терапии

Первичный кле­точный иммуно­дефицит

Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрас­тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Первичный гуморальный иммунодефицит

Энтеробактерии (K. pneumoniaeу E. coli и др.).
Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.). Пневмококки

Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

Приобретённый иммунодефи­цит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты.
Цитомегаловирусы.
Герпесвирусы.
Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир.
Ацикловир.
Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Нейтропения

Грамнегативные
энтеробактерии.
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Дозы, пути и кратность введения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков

Препарат

Дозы

Путь
введения

Кратность
введения

Пенициллин и его производные

[Амоксициллин

25-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

20-40 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Внутрь

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

30 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

60 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

20-30 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефтриаксон

50-75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г 1 раз в сутки

В/м, в/в

1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

100-150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 12 ч

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч

В/м, в/в

4 раза в сутки

Меропенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

40 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

10 мг/кг массы тела

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин

40-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Внутрь

4 раза в сутки

Спирамицин

15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 МЕ каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

5-8 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3-5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каж­дый день

Внутрь

1 раз в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 8-12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Доксициклин

2,5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

В/в

2 раза в сутки

Антибактериальные препараты разных групп

Ко-тримоксазол

20 мг/кг массы тела (по триметоприму)

Внутрь

4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000-150 000 ЕД, посте­пенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введе­ние 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД

В/в

1 раз в 3-4 дня

Флюконазол

6-12 мг/кг массы тела

В/в,
внутрь

1 раз в день

Противовирусное лечение пневмонии у ребенка

Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:

  • убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;
  • тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония.

При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Показания к его применению - рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:

  • возраст до двух месяцев;
  • наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;
  • высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
  • осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано - в 1-2-е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.

При деструктивных пневмониях показано введение иммуноглобулинов, содержащих и ^М, т.е. пентаглобина4.

Симптоматическое лечение пневмонии у ребенка

Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7-10 дней.

Жаропонижающая терапия

В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5 °С). При температуре тела свыше 40 °С используют литическую смесь (аминазин 0,5-1,0 мл 2,5% раствора + 0,5-1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.

Оценка эффективности лечения пневмонии у детей

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24-48 ч отмечают:

  • нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения РаО2/Р1О2;
  • падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;
  • увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходным;
  • иные проявления полиорганной недостаточности.

В этих случаях через 24-48 ч показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24-48 ч от начала лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3-5-е сут терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики.

Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:

  • при стойкой нормализации температуры тела;
  • при уменьшении одышки и кашля;
  • при снижении лейкоцитоза и нейтрофилёза в крови.
  • Обычно он возможен при тяжёлой пневмонии на 5-10-й дни лечения.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.

При отчётливой положительной динамике клинических проявлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами, необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложнённого течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так и в плане выявления других заболеваний лёгких.

Читайте также:

Профилактика пневмонии у детей

Основа профилактики внебольничной пневмонии - адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом. Особое внимание при лечении ОРЗ следует уделять также детям, страдающим энцефалопатиями, врождёнными пороками развития, детям с гипотрофией II-III степени. Кроме того, детям, страдающим хроническими заболеваниями лёгких (бронхолёгочной дисплазией, бронхиальной астмой), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.

Список литературы

Таточенко В.К., Середа Е.В., Фёдоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей. - М., 2001.

Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей: Кн. 1 / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М.: Литтерра, 2007. - С. 451 - 168.

Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной. - М.: Миклош, 2006. - С. 187-250.

Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей: Документ WHO/ARI/91/20. - Geneva: WHO, 1991.

Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson K.J. // Seminars in Pediatric Infection Diseases. - 1998. - Vol. 9, N 3 (July) - P. 217-233.

Guidelines for manadegment of adult community - acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония у детей // Педиатрическая фармакология. - 2006. - Т. 3, № 3. - С. 38-46.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Пневмония у ребенка
Инфекции нижних дыхательных путей - это одни из самых распространенных болезней в развитых странах. Хотя большинство таких инфекций, по мнению ученых и врачей, провоцируют вирусы, однозначного ответа на вопрос, эффективны ли в борьбе с этими...

FDA одобрило вакцину против пневмонии Prevnar 13 для использования на людях старше 50 лет...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.