Пневмоцистоз - Обзор
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) - оппортунистическая инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название - Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием пневмоцистнои пневмонии. В связи с возможным поражением других органов и систем более обоснован термин «пневмоцистоз».
P. jiroveci (прежде P. carinii) - частая причина пневмонии у иммунодефицитных пациентов, особенно у ВИЧ-инфицированных. Симптомы пневмоцистоза включают лихорадку, одышку и кашель. Диагноз требует выявления организма в образце мокроты. Лечение пневмоцистоза проводится антибиотиками, обычно триметопримом-сульфаметоксазолом или пентамидином и глюкокортикоидами у пациентов с РаО2 менее 70 мм рт. ст. Прогноз в целом благоприятен при своевременном лечении.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Среди оппортунистических инфекций при СПИДе, пневмоцистоз - это одно из самых распространённых заболеваний. Пневмоцистоз диагностируется на протяжении всего года, но наибольшее число заболеваний приходится на зимне-весенний период с максимумом в феврале-апреле.
Первичный резервуар в природе пневмоцист не известен. Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира и обнаруживаются практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Выявлено широкое носительство пневмоцист и среди людей. Заражение пневмоцистозом происходит аэрогенным путём от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана доминирующая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявлено широкое носительство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%).
Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Люди заражаются в раннем детстве - ещё до 7-месячного возраста, а в 2-4 года заражены уже 60-70% детей. С другой стороны, хорошо известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольнпчной инфекции не только у детей, но и у взрослых (в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулёзном стационаре). Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции были родители, а их ослабленные дети заболевали). Развитие рецидивов пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, скорее всего, связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к развитию заболевания, но основное значение имеет Т-клеточный иммунодефицит: уменьшение количества CD4 -клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации болезни.
Причины пневмоцистоза
P. jiroveci - повсеместно распространенный организм, передающийся воздушно-капельным путем, который не вызывает никаких заболеваний у иммунокомпетентных пациентов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ < 200/мкл, пациенты после трансплантации органов, с гематологическими онкологическими заболеваниями и пациенты, приимающие глюкокортикоиды, подвергаются риску развития P. jiroveci-пневмонии.
Факторы риска
Пневмоцистоз имеет группы риска - больные ВИЧ-инфекцией, недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста с агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулиенемией, рахитом, гипотрофией, больные лейкозом, онкологическими заболеваниями, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты. пожилые люди из домов престарелых, больные туберкулёзом.
Патогенез
Патогенез пневмоцистной пневмонии связан с механическим повреждением стенок интерстиция лёгких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо большое количество кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют всё альвеолярное пространство, захватывая всё большие участки лёгочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол происходит повреждение лёгочной ткани, постепенно снижается растяжимость лёгких, в 5-20 раз увеличивается толщина альвеолярных стенок. Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжёлой гипоксии. Образование участков ателектаза усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа СD4+-лимфоцитов (менее 0,2х109/л) является критическим для развития пневмоцистной пневмонии.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]
Симптомы пневмоцистоза
Большинство имеют лихорадку, одышку и сухой, непродуктивный кашель, который развивается подостро (более нескольких недель; ВИЧ-инфекция) или остро (более нескольких дней; другие причины, повреждающие клеточный иммунитет). Рентгенография грудной клетки характерно показывает диффузные, двусторонние инфильтраты в корнях, но 20-30 % пациентов имеют нормальный рентген. Исследование газов артериальной крови выявляет гипоксемию, с увеличением альвеолярно-артериального градиента О2, и исследования функции легких показывают измененную диффузионную способность (хотя это редко делается для диагностики).
Где болит?
Что беспокоит?
Диагностика пневмоцистоза
Диагноз "пневмоцистоз" устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных данных.
Диагноз подтверждается выявлением микроорганизма после обработки метенаминовым серебром, по Гимзе, Райт-Гимзе, модификации Грокотта, Вейгерту-Граму, или при иммуно-химическом окрашивании с применением моноклональных антител. Для получения образцов мокроты обычно проводят индуцированный сбор или бронхоскопию.
Чувствительность составляет от 30 до 80 % при индуцировании мокроты и более 95 % при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение пневмоцистоза
Пневмоцистоз лечится триметопримом-сульфаметоксазолом (TMP-SMX) 4-5 мг/ кг внутривенно или перорально 3 раза в сутки в течение 14-21 дня. Лечение может быть начато до подтверждения диагноза, поскольку цисты P. jiroveci сохраняются в легких в течение многих недель. Нежелательные эффекты, более часто возникающие у больных СПИДом, включают кожные высыпания, нейтропению, гепатит и лихорадку. Альтернативные режимы включают пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки, или 600 мг в сутки аэрозольно, атовахон перорально по 750 мг 2 раза в сутки, TMP-SMX перорально 4 раза в сутки в дозе 5 мг/кг с дапсоном 100 мг перорально 1 раз в сутки или клиндамицин 300-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч с примахином базово в дозе 15-30 мг в сугки перорально также в течение 21 дня. Применение пентамидина ограничивает высокая частота токсических нежелательных эффектов, включая почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию. Дополнительная терапия глюкокортикоидами требуется пациентам с Ра02 меньше 70 мм рт. ст. Предлагается схема перорального приема преднизолона 40 мг 2 раза в сутки (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг/сут в течение следующих 5 дней (как одна доза или разделить на 2 приема) и затем 20 мг 1 раз в сутки для продолжительного лечения.
ВИЧ-инфицированные пациенты, перенесшие пневмонию P. jiroveci или если CD4+ < 200/мкл, должны получить профилактику TMP-SMX 80/400 мг 1 раз в сутки; при непереносимости этого препарата назначают дапсон в дозе 100 мг перорально 1 раз в сугки или аэрозольный пентамидин 300 мг 1 раз в месяц. Эти профилактические режимы также могут быть показаны для пациентов без ВИЧ-инфекции, но с риском пневмонии P. jiroveci.
Прогноз
Пневмоцистоз имеет неблагоприятный прогноз. В среднем количество выживших больных после перенесённой пневмоцистной пневмонии составляет 75-90%. При рецидивах выживают около 60% больных.
Общая летальность при P. jiroveci пневмонии у госпитализированных пациентов составляет 15-20 %. Факторы риска смерти могут включать P. jiroveci пневмонии в анамнезе, преклонный возраст и содержание CD4+ клеток < 50/мкл у ВИЧ-инфицированных пациентов.