Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Первичная закрытоугольная глаукома: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Закрытоугольные глаукомы, развивающиеся при предрасполагающих к этому заболеванию формах радужки, называют первичными закрытоугольными. Патология может быть с острым, подострым и вторичным хроническим закрытием угла при зрачковом блоке или плоской радужке. При всех формах закрытия угла в основе лежит механическая блокада периферической частью радужки оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть. При первичном остром, подостром и хроническом закрытии угла относительно высоким давлением позади радужки выталкивает её вперед. При плоской форме радужка выталкивается кпереди ротированными цилиарными отростками.
Термин «первичный» сбивает с толку, так как он подразумевает неизвестный механизм, хотя на самом деле механизм развития заболевания ясен. Однако это определение продолжают использовать, оно отличает первичные глаукомы от вторичных закрытоугольных, например, от неоваскулярных, неопластических и других её форм.
[Эпидемиология первичной закрытоугольной глаукомы
Среди пациентов белой расы распространённость узкого угла достигает 2%, а уровень развития острой закрытоугольной глаукомы - 0,1% (ОЗУГ). У эскимосов частота развития этого заболевания в 40 раз выше. Острая закрытоугольная глаукома среди чернокожего населения встречают реже, у них чаще развивается хроническая закрытоугольная глаукома. У лиц азиатской расы уровень заболеваемости острой закрытоугольной глаукомой выше, чем у белой расы, но ниже, чем у эскимосов. Соотношение острой закрытоугольной глаукомы у женщин по отношению к мужчинам - три к четырём. Самая высокая распространённость заболевания по возрасту - 55-65 лет. Факторы риска - гиперметропия и мелкая передняя камера.
Патофизиология первичной закрытоугольной глаукомы
Придавливание сфинктера радужки к передней капсуле хрусталика вызывает повышение давления позади радужки, приводя у предрасположенных к этому лиц к прогибанию её вперёд и закрытию трабекулярнои сети. В результате внутриглазное давление повышается. Соприкосновение зрачка с хрусталиком и повышение давления за радужкой называют относительным зрачковым блоком. Если относительный зрачковый блок достаточно обширный, а угол очень узкий, трабекулярная сеть полностью закрывается, внутриглазное давление резко повышается и развивается острой закрытоугольная глаукома. Если относительный зрачковый блок слабо выражен, угол узкий, но не закрыт, а трабекулярнаи сеть блокируется только на небольшом протяжении, в этом случае внутриглазное давление повышается очень медленно, часто в течение многих лет. Такой процесс называют хроническим первичным закрытием угла. Подострая закрытоугольная глаукома по времени развития находится между острой и хронической, в зависимости от времени, за которое повышается внутриглазное давление.
Симптомы первичной закрытоугольной глаукомы
Острое закрытие угла
Симптомы развиваются от небольшой односторонней затуманенности зрения и боли до острейшей боли, тошноты, рвоты и потоотделения. Такие симптомы обычно обостряются вечером. Атаки могут быть спровоцированы усталостью, слабым освещением, стрессом и длительной работой на близком расстоянии от глаз.
Подострое закрытие угла
Симптомы подострого закрытия угла: интермиттирующие болевые атаки, затуманенность зрения. Симптомы развиваются при слабом освещении, стрессе, усталости и работе на близком расстоянии от глаз. Сон может прервать начало атаки. Это состояние могут принимать за головную боль при мигрени.
Хроническое закрытие угла
Характерно отсутствие симптомов. При полном закрытии угла давление резко повышается, пациент может жаловаться на боль.
Диагностика первичной закрытоугольной глаукомы
Биомикроскопия и гониоскопия
Острое закрытие угла
При обследовании поражённого глаза определяют несколько расширенный зрачок, выраженную мшъюнктивальную инъекцию, отёк роговицы и мелкую переднюю камеру. Радужка часто в положении классического бомбажа. Внутриглазное давление может достигать цифр 80 мм рт.ст. Часто видны лёгкая и точная взвесь и опалесценция. Проведение гониоскопии чаще затруднено из-за отёка роговицы. При возможности осмотра видна радужка, закрывающая трабекулярную сеть.
Необходимо внимательно обследовать второй глаз, так как практически всегда у него также мелкая передняя камера с узким углом.
Подострое закрытие угла
Поражённый глаз может быть спокойным или с небольшой инъекцией конъюнктивы, клеточной взвесью и опалесценцией, если атака была недавно. Передняя камера может быть немного мелкая, возможна лёгкая форма бомбажа радужки. При гониоскопии определяется узкий, но не закрытый угол.
Хроническое закрытие угла
Глаз обычно спокойный, угол немного узкий. При гониоскопии виден узкий угол с широкими зонами периферических передних синехий. В более лёгких случаях на небольших участках угла просматривают трабекулярную сеть.
Задний полюс
Острое закрытие угла
В начале повышения внутриглазного давления диск зрительного нерва отёчен, гиперемирован. Продолжительная атака приводит к появлению бледности диска с несоразмерными по отношению к экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) дефектами полей зрения.
При внутриглазном давлении выше, чем диастолическое, в диске зрительного нерва обнаруживают артериальную пульсацию. Если внутриглазное давление превышает значения перфузионного давления центральной артерии сетчатки, развивается ретинальная ишемия.
Подострое закрытие угла
При часто повторяющихся за продолжительный период времени атаках экскавация диска зрительного нерва расширяется.
Хроническое закрытие угла
На диске зрительного нерва наблюдают типичные изменения, связанные с длительным повышением внутриглазного давления.
Лечение первичной закрытоугольной глаукомы
Острое закрытие угла
Для прерывания атак острой закрытоугольной глаукомы необходимо устранение относительного зрачкового блока. Обязательное лечение - периферическая иридэктомия, предотвращающая в дальнейшем атаки подъёма давления.
При компрессии (гониоскопии с компрессией) на центральную область роговицы линзой Цейсса изредка угол открывается, приводя к транзиторному повышению давления в передней камере и механическому открытию угла.
Прервать атаку можно фармакологически, воздействуя на сфинктер или дилататор радужки. При этом сфинктер радужки отодвигается от поверхности хрусталика в критическую зону 4-5 мм, но этот метод не всегда успешен, может ухудшить ситуацию с дальнейшим усилением относительного зрачкового блока. Кроме того, атака прерывается с помощью препаратов, подавляющих продукцию водянистой влаги, и осмотических средств, при этом снижается внутриглахное давление и происходит дегидратация стекловидного тела, позволяя иридохрусталиковой диафрагме сместиться кзади. В результате приведшая к развитию относительного зрачкового блока гидродинамика изменяется.
Самый распространённый метод лечения - начальное снижение давления осмотическими препаратами и средствами, снижающими продукцию внутриглазной жидкости. После исчезновения отёка роговицы проводят периферическую лазерную иридотомию.
Подострое закрытие угла
Основной метод лечения - лазерная периферическая иридотомия.
Хроническое закрытие угла
Лечение включает лазерную периферическую иридотомию для предотвращения дальнейшего закрытия угла. В трабекулярной сети уже могут возникнуть повреждения, и, несмотря на функционирующую иридотомию, внутриглазное давление остаётся высоким, что делает необходимым продолжение приёма препаратов, снижающих внутриглазное давление.