Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ - безопасный и сравнительно недорогой метод почечно-заместительной терапии. Первую попытку замещения функций почек с помощью этого метода у больного с острой почечной недостаточностью была выполнена Ganter в 1923 г. Брюшная полость самой природой создана как резервный орган детоксикации. Брюшина здесь служит полупроницаемой диализной мембраной, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток - почечному кровотоку (1200 мл/мин). Клиренс низкомолекулярных веществ в условиях перитонеального диализа существенно ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), и поэтому суммарный клиренс может быть выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

Общая характеристика

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусственная почка», брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей перитонеального диализа от гемодиализа:

• Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишечника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.
• Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и др), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.
• Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечивает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекулярных белков, тем самым создаются условия для эффективного диализа токсикантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих растворов, кроме того, позволяет повышать эффективность перитонеального диализа с учётом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффективны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, салицилаты и др ), кислые - при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (хлорпромазин и т. п.), в результате чего наступает ионизация токсического вещества, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь, нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлениях жирорастворимыми препаратами (дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связываться с белками (барбитураты короткого действия и т. п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод перитонеального диализа, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введенной и выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюшиной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупреждаются такие осложнения перитонеального диализа, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной манжетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одномоментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методической особенности перитонеального диализа еще одним подходом к повышению его эффективности является правильный выбор экспозиции. При этом экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, тек обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

У больных с острой почечной недостаточностью эффективность любого метода замещения функций почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на её величину влияет проницаемость брюшины, осмолярность и время экспозиции диализирующего раствора, а также состояние гемодинамики. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мосм/л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 мл/кг х мин). Применение высоко осмолярных растворов (до 511 мосм/л) позволяет увеличить её до 0,06 мл/кг х мин). Принцип метода перитонеального диализа основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворённых в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану - брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массой веществ и резистентностью брюшины. Естественно, чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры.

Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе зависит и от состояния гемодинамики и выбранной терапии недостаточности кровообращения. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного АД. Однако тяжёлые гемодинамические нарушения, централизация кровообращения, инфузия значительных доз кардиотоников и вазопрессоров отрицательно влияют на перитонеальный кровоток и на скорость массопереноса. Именно поэтому, несмотря на то что перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у больных этой категории, конечно, снижается.

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве заместительной почечной терапии у новорождённых и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции. Раннее начало диализа у детей с острой почечной недостаточностью или синдромом полиорганной недостаточности позволяет при проведении комплексной интенсивной терапии быстро корригировать водно-электролитный дисбаланс, метаболические нарушения, обеспечивать клиренс экзо- и эндогенных токсинов, осуществлять адекватный объём инфузионно-трансфузионной терапии и нутритивной поддержки.

С практической точки зрения этот метод прост и доступен для любого отделения интенсивной терапии, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в ряде случаев возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции грубых нарушений водно-электролитного и метаболического балансов. При гиперволемии, угрожающей отёком лёгких, критической гиперкалиемии и лактат-ацидозе ни технические сложности, ни проблемы адекватного сосудистого доступа, ни масса других важнейших методологических вопросов не могут быть ограничением для использования у детей экстракорпоральных методик детоксикации.