^

Здоровье

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ - безопасный и сравнительно недорогой метод почечно-заместительной терапии. Первую попытку замещения функций почек с помощью этого метода у больного с острой почечной недостаточностью была выполнена Ganter в 1923 г. Брюшная полость самой природой создана как резервный орган детоксикации. Брюшина здесь служит полупроницаемой диализной мембраной, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток - почечному кровотоку (1200 мл/мин). Клиренс низкомолекулярных веществ в условиях перитонеального диализа существенно ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), и поэтому суммарный клиренс может быть выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

Общая характеристика

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусственная почка», брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей перитонеального диализа от гемодиализа:

  • Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишечника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.
  • Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и др), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.
  • Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечивает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекулярных белков, тем самым создаются условия для эффективного диализа токсикантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих растворов, кроме того, позволяет повышать эффективность перитонеального диализа с учётом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффективны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, салицилаты и др ), кислые - при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (хлорпромазин и т. п.), в результате чего наступает ионизация токсического вещества, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь, нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлениях жирорастворимыми препаратами (дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связываться с белками (барбитураты короткого действия и т. п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод перитонеального диализа, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введенной и выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюшиной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупреждаются такие осложнения перитонеального диализа, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной манжетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одномоментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методической особенности перитонеального диализа еще одним подходом к повышению его эффективности является правильный выбор экспозиции. При этом экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, тек обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

У больных с острой почечной недостаточностью эффективность любого метода замещения функций почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на её величину влияет проницаемость брюшины, осмолярность и время экспозиции диализирующего раствора, а также состояние гемодинамики. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мосм/л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 мл/кг х мин). Применение высоко осмолярных растворов (до 511 мосм/л) позволяет увеличить её до 0,06 мл/кг х мин). Принцип метода перитонеального диализа основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворённых в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану - брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массой веществ и резистентностью брюшины. Естественно, чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры.

Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе зависит и от состояния гемодинамики и выбранной терапии недостаточности кровообращения. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного АД. Однако тяжёлые гемодинамические нарушения, централизация кровообращения, инфузия значительных доз кардиотоников и вазопрессоров отрицательно влияют на перитонеальный кровоток и на скорость массопереноса. Именно поэтому, несмотря на то что перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у больных этой категории, конечно, снижается.

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве заместительной почечной терапии у новорождённых и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции. Раннее начало диализа у детей с острой почечной недостаточностью или синдромом полиорганной недостаточности позволяет при проведении комплексной интенсивной терапии быстро корригировать водно-электролитный дисбаланс, метаболические нарушения, обеспечивать клиренс экзо- и эндогенных токсинов, осуществлять адекватный объём инфузионно-трансфузионной терапии и нутритивной поддержки.

С практической точки зрения этот метод прост и доступен для любого отделения интенсивной терапии, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в ряде случаев возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции грубых нарушений водно-электролитного и метаболического балансов. При гиперволемии, угрожающей отёком лёгких, критической гиперкалиемии и лактат-ацидозе ни технические сложности, ни проблемы адекватного сосудистого доступа, ни масса других важнейших методологических вопросов не могут быть ограничением для использования у детей экстракорпоральных методик детоксикации.

Методика перитонеального диализа при острых отравлениях

 

Аппаратура

Фистула с раздувной манжетой перфорированный катетер (силикон, рези­на), емкости для диализирующего раствора

Система магистралей

Y-образную, приводящую магистраль присоединяют к емкости с диализирующим раствором, расположенной выше уровня тела больного, а отводящую магистраль присоединяют к емкости для сбора диализата, расположенной ниже уровня тела больного

Доступ к брюшной полости

Нижнесрединная лапаротомия, пункционное введение катетера

Объем диализирующего рас­твора

1700-2000 мл, при устойчивой тенденции к задержке жидкости в брюшной полости - 850-900 мл

Температура диализирующего раствора

38 0-38 5 С. При гипо- или гипертермии температура диализирующего рас твора может соответственно увеличиваться или снижаться в пределах 1-2 С

Рекомендуемые режимы

При возможности лабораторного контроля перитонеального диализа прекращают с исчезновением токсического вещества из диализата, удаляемого из брюшной полости. При отсутствии лабораторного контроля перитонеального диализа проводят до появления отчетливых клинических признаков улучшения состояния больного (при отравлениях психотропными и снотворными средствами - наступление поверхностного сопора), при отравлениях хлорированными углеводородами, ФОИ и другими ядами - не менее чем 6-7 сменами, а при отравлениях психотропными и снотворными средствами число смен может быть доведено до 20-30 pH диализирующей жидкости при отравлениях фенотиазинами, ФОИ и сое­динениями тяжелых металлов и мышьяка 7,1-7,2 - слабокислый (добавле­ние 15-25 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната к 800 мл диализирующей жидкости), при отравлениях ноксироном 7,4-7,45 - нейтральный (25-50 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната), а при отравлениях барбитуратами и другими ядами 8,0-8,5 - щелочной (150 мл 4% раствора натрия гидрокар­боната).
При отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка в каждую смену диализирующей жидкости добавляется 1 мл 5% раствора унитиола, унитиол также вводят внутривенно капельно из расчета 200-250 мл 5% раствора в сутки.
Экспозиция диализирующей жидкости в брюшной полости при отравлениях хлорированными углеводородами и соединениями тяжелых металлов и мышья­ка - 20 мин, при отравлениях ФОИ - 25 мин, в остальных случаях - 30 мин

Показания к применению

Лабораторные
критические концентрации в крови диализирующихся ядов, обладающих
выраженным сродством к белкам
Клинические
детоксикации (экзотоксический шок, выраженный гемолиз и др.), отравления хлорированными углеводородами анилином и прочими жиро­растворимыми ядами гепатотропного действия

Противопоказания

Обширный спаечный процесс в брюшной полости. Очаги инфекции в брюшной полости. Беременность более 15 нед. Опухоли, деформирующие брюшную полость

Противопоказания к проведению перитонеального диализа

Проведение перитонеального диализа невозможно после обширных абдоминальных операций, при наличии диафрагмальной или паховой грыж и др.

Осложнения перитонеального диализа

Наиболее грозное осложнение перитонеального диализа - перитонит. Действительно, до середины прошедшего столетия данное осложнение крайне ограничивало использование метода в клинической практике. Между тем с 70-х годов прошлого века с внедрением мягких силиконовых катетеров, коммерческих, фабрично изготовленных диализирующих растворов, модификации замков соединений диализных линий и при полном соблюдении асептики и правил проведения процедуры угроза развития перитонита значительно снизилась.

Кроме того, существует опасность возникновения гипопротеинемии, поскольку доказана возможность потери белка при перитонеальном диализе (до 4 г/сут), и гипергликемии из-за использования высокоосмолярных (за счёт высокой концентрации глюкозы) диализирующих растворов.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.