^

Здоровье

A
A
A

Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки

 

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. По другим данным - у 6-20% больных. По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Перфорация (прободение) язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.

Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)

В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.

Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику:

  • внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент пробо дения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;
  • в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение - на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
  • появляется важнейший симптом - «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки - сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. Напряжение мышц живота является рефлекторным и связано с раздражением брюшины»;
  • характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. Однако этот симптом приобретает большое диагностическое значение в том случае, когда кардинальный признак перфоративной язвы - напряжение мышц живота отсутствует или выражен очень слабо. Это бывает у стариков и лиц с выраженным ожирением и чрезмерным отложением жира в области живота;
  • при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера - тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа {вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
  • может определяться положительный френикус-симптом - выраженная боль при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва;
  • лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;
  • примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота - малохарактерный признак прободной язвы;
  • пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;
  • дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:

  • боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
  • появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
  • сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости - напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе);
  • язык и губы сухие;
  • брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
  • артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.

Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.

Перитонит - третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:

  • жажда; возможна рвота;
  • больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
  • кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
  • черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);
  • язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
  • живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
  • пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;
  • дыхание поверхностное, частое;
  • диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.

Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки

Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Х-ХII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании - газ (важнейший диагностический признак).

Прикрытая перфорация язвы

Прикрытой называется дакая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно лишь при наличии следующих условий:

  • малый диаметр перфоративного отверстия;
  • незначительное наполнение желудка в момент перфорации;
  • близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений.

Первая фаза - прободение язвы - начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в эпигастрии, которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота).

Затем развивается вторая фаза - затихание клинической симптоматики. Перфоративное отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости.

В третьей фазе развиваются осложнения - ограниченные абсцессы брюшной полости, а иногда - разлитой перитонит.

В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.

При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника - снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Лабораторные и инструментальные данные

  1. Общий анализ крови: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулывлево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитииперитонита), увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи: возможно появление небольших количеств белка.
  3. Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина и аланиновой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, бета-глобулинов.
  4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.
  5. ЭКГ - выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала ST книзу от линии, экстрасистолическая аритмия.
  6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.
  7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.

 

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки
Созданный американской компаниней Healthpoint Biotherapeutics спрей для наружного применения, который содержит клетки кожи, был испытан на 228 пациентах с трофическими язвами.
В последнее время все больше ученых-гастроэнтерологов занимаются исследованиями таких болезней, как язва и гастрит. Специалисты из Великобритании уверяют, что язва – заболевание инфекционное и в связи с этим имеет свойство передаваться воздушно-...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.