^

Здоровье

A
A
A

Переношенная беременность

 

Переношенная беременность относится к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность, продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации.

Эпидемиология

Частота переношенной беременности в России составляет от 1,4 до 16% (в среднем 8–10%) и не имеет тенденции к снижению.

Американская ассоциация акушеров-гинекологов к переношенной относит беременность, продолжающуюся более 42 нед (294 дней). Частота ее составляет в среднем около 10%. В большинстве европейских стран о переношенной беременности говорят, если она продолжается 294 дня и более, за исключением Португалии (287 дней и более) и Ирландии (292 дня и более). Частота переношенной беременности в Европе составляет около 3,5–5,92%.

В то же время далеко не всегда при переношенной беременности рождается ребенок с признаками перезрелости и, напротив, признаки переношенности можно отмечать у плода, рожденного до истечения 290 дней гестации, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Однако большего внимания заслуживает функциональное состояние перезрелого плода, учитывая большую частоту возникновения у него таких серьезных осложнений, как синдром мекониальной аспирации, гипоксически-ишемического поражения ЦНС, миокарда, почек, кишечника, приводящие к анте- и интранатальной гибели плода.

Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму. Е.Я. Караганова, И.А. Орешкова (2003), проведя тщательный анализ перинатальных исходов у 499 пациенток с переношенной беременностью в зависимости от срока гестации, установили, что по мере возрастания срока беременности от 41 до 43 нед увеличивается доля перинатальной заболеваемости. Так, при сроке беременности 43 нед частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС возрастает в 2,9 раза, асфиксии - в 1,5 раза, аспирационного синдрома - в 2,3 раза по сравнению с доношенными новорожденными при сроке беременности не более 41 нед. При сроке беременности более 41 нед признаки страдания плода до начала родовой деятельности были выявлены у 67,1% плодов (у половины из них при сроке беременности 42–43 нед), примесь мекония в околоплодных водах - у 31,6%, маловодие - у 50,9% пациенток.

Факторы риска

При анализе соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности отмечают факторы риска, указывающие на возможность развития переношенной и пролонгированной беременности.

Факторы риска переношенной беременности:

  • возраст беременной старше 30 лет;
  • наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
  • указание на запоздалые роды в анамнезе;
  • «незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки при сроке 40 нед и более гестации.

Факторы риска пролонгированной беременности:

  • возраст беременной от 20 до 30 лет;
  • нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
  • расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Симптомы переношенной беременности

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Вallantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий отсутствие сыровидной смазки, сухость и мацерацию кожных покровов новорожденного («банные» стопы, ладоши), а также в паховых и подмышечных складках, длинные ногти, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные размеры родничков, зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности.

Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Диагностика переношенной беременности

Традиционная диагностика переношенной беременности заключается в адекватном вычислении срока гестации. При этом к наиболее точным способам на современном этапе относят расчеты по 1-му дню последней менструации и на основании данных ультразвукового сканирования в срок от 7 до 20 нед беременности. Ряд авторов считают эти два метода равнозначными. Однако некоторые исследователи в определении срока беременности при перенашивании предлагают опираться исключительно на данные ультразвуковой биометрии. Среди факторов риска переношенной беременности выделяют ряд особенностей соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения настоящей беременности.

Из соматического анамнеза многие авторы выделяют возраст родителей старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии у матери. Среди особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует обращать внимание на нарушение менструальной функции, наличие абортов и самопроизвольных выкидышей, воспалительные заболевания придатков матки, запоздалые роды в анамнезе, на 3-и и более предстоящие роды.

Лабораторная диагностика переношенной беременности

По мере увеличения срока переношенной беременности происходит прогрессивное истощение каллекреин-кининовой системы, проявляющееся в крайне низком содержании кининогена (0,25–0,2 мкг/мл, при N=0,5 мкг/мл), низкой активности каллекреина, его ингибиторов и спонтанной эстеразной активности плазмы крови после 41 нед беременности.

При переношенной беременности наблюдают интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, как в организме беременной, так и в организме плода, способствующую ингибированию мембрансвязывающих ферментов субклеточных структур. В итоге существенно нарушается детоксикационная и энергопродуцирующая функции и как следствие накопление экзо- и эндогенных токсических метаболитов, развитие эндотоксемии, прогрессирующей по мере увеличения срока беременности. Интенсивность эндотоксемии можно оценить по сорбционной способности эритроцитов и по концентрации средних молекулярных белков. Повышение показателей перекисного окисления и эндогенной интоксикации коррелирует с тяжестью гипоксии плода.

Для переношенной беременности характерно низкое содержание простагландина F2α, синтезирующегося в децидуальной оболочке и миометрии и являющегося основным модулятором развития родовой деятельности.

При сроке беременности более 41 нед отмечают повышение вязкости плазмы, концентрации мочевой кислоты, а также снижение концентрации фибриногена, антитромбина III и количества тромбоцитов. Концентрация фетального фибронектина > 5 нг/мл в цервиковагинальном секрете у женщин со сроком беременности более 41 нед указывает на высокую биологическую готовность организма к родам и их самопроизвольное начало в течение ближайших 3 дней. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 71 и 64% соответственно.

Крайне важно - изучение особенностей функционального состояния фетоплацентарного комплекса и плода при переношенной беременности (ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования). При эхографическом исследовании проводят фетометрию с определением предполагаемой массы плода и оценкой его анатомического развития. В 12,2% наблюдений выявляют СЗРП I–II степени, что достоверно не отличается от частоты выявления синдрома при пролонгированной беременности. При этом в 80% наблюдений нами выявлена асимметричная и в 20% - симметричная форма СЗРП. Для переношенной беременности характерно выявление эхографических признаков выраженных инволютивно-дистрофических изменений (GIII с петрификатами). Средняя величина индекса объема околоплодных вод в группе переношенной беременности составила 7,25±1,48, типично для переношенной беременности - выявление уменьшенного количества околоплодных вод.

Допплерометрическое исследование

Наиболее важным для прогноза перинатальных исходов считают определение этапности нарушений гемодинамики плода при переношенной беременности.

  • I этап - нарушение внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На данном этапе нарушений артериальной и венозной плодовой гемодинамики не происходит. Отмечают повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, а также в спиральных артериях. Показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния пуповинной крови в пределах нормы.
  • II этап - централизация кровообращения плода. В крови новорожденного при рождении отмечают гипоксемию. На этом этапе различают две последовательные стадии.
    • IIа - начальные признаки централизации артериального кровообращения плода с неизмененным венозным и внутрисердечным кровотоком, характеризующиеся:
      • снижением резистентности в СМА (не более чем на 50%) или увеличением сосудистого сопротивления в аорте;
      • уменьшением ЦПК (до 0,9);
      • увеличением резистентности в почечных артериях плода не более чем на 25% от нормы.
    • IIb - умеренно выраженная централизация кровообращения с нарушением кровотока в венозном протоке и увеличением скоростей кровотока на клапане аорты. На данном этапе выявляют:
      • одновременное повышение сосудистого сопротивления в аорте и снижение - в средней мозговой артерии;
      • снижение ЦПК;
      • возрастание средней скорости кровотока (Тamx) в венозном протоке;
      • повышение средней линейной и объемной скорости кровотока на клапане аорты.
  • III этап - выраженная централизация кровообращения плода с нарушением венозного оттока и декомпенсацией центральной и внутрисердечной гемодинамики. В пуповинной крови новорожденного при рождении отмечают гипоксемию в сочетании с ацидозом и гиперкапнией. Допплерометрические показатели на этом этапе характеризуются:
    • снижением сосудистой резистентности в СМА более чем на 50% от нормы, уменьшением ЦПК ниже 0,8;
    • прогрессирующим нарастанием сосудистой резистентности в аорте и почечных артериях более чем на 80%;
    • в венозном протоке - возрастанием S/A отношения, ПИВ (более 0,78) и снижением Tamx;
    • в нижней полой вене - увеличением ПИВ, ИПН и %R (более 36,8%);
    • в яремных венах - возрастанием S/A отношения, ПИВ (выше 1,1) и снижением Tamx;
    • снижением средней линейной и объемной скорости на клапанах аорты и легочного ствола;
    • повышением ЧСС, снижением ударного объема, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, сердечного выброса.

Выделенные этапы изменения гемодинамики плода отражают последовательное прогрессирование нарушений его функционального состояния в условиях хронической внутриутробной гипоксии при переношенной беременности. При обнаружении в пуповинной крови новорожденного гипоксемии в сочетании с гиперацидемией и гиперкапнией частота неблагоприятных перинатальных исходов в 4,8 раз выше по сравнению с группой, изолированной гипоксемией. Следовательно, гиперацидемия и гиперкапния отражают выраженные нарушения метаболизма плода и прогрессирующее ухудшение его состояния в условиях хронической гипоксии при переношенной беременности.

Кардиотокография

При проведении данного метода на I этапе выявляют начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии (20,93%), умеренно выраженную гипоксию плода (6,97%). На IIa этапе частота начальных признаков гипоксии плода возрастала в 2 раза, при умеренной - в 4,13 раза. На IIb этапе достоверно увеличивается частота умеренно выраженной и тяжелой гипоксии плода. На III этапе выявлены только тяжелая (65,1%) и умеренная (30,2%) гипоксия плода.

В программу скринингового обследования беременных входит:

  • выявление беременных группы риска переношенной беременности;
  • ультразвуковая фетометрия с оценкой признаков зрелости новорожденного;
  • оценка количества и качества околоплодных вод;
  • оценка степени зрелости плаценты;
  • кардиотокография;
  • оценка гемодинамики плода (средней мозговой артерии, аорты, венозного протока, нижней полой вены);
  • оценка биофизического профиля плода;
  • оценка зрелости шейки матки;
  • амниоскопия.

Как обследовать?

Дифференциальная диагностика

При комплексном обследовании женщин с пролонгированной беременностью выявляют:

  • в 26,5% наблюдений - II степень, в 51,8% - III степень зрелости плаценты;
  • в 72,3% наблюдений - нормальное количество околоплодных вод;
  • в 89,2% наблюдений - нормальные показатели плодово-плацентарного кровотока и в 91,6% нормальное цереброплацентарное отношение;
  • в 100% наблюдений - нормальные показатели центральной гемодинамики плода, чрезклапанного и венозного его кровотоков;
  • снижение ЦПК при нормальных показателях плодово-плацентарного и плодового кровотока свидетельствует о наличии отклонений в функциональном состоянии плода и характерно при СЗРП, внутриутробном инфицировании, хронической гипоксии плода.

К кому обратиться?

Лечение переношенной беременности

Цели лечения переношенной беременности: коррекция нарушений гемодинамики плода, профилактика прогрессирования плода в родах, подготовка родовых путей к родам, индукция родовой деятельности.

Показания к госпитализации

Превышение срока гестации 40 нед 3 дня при точно рассчитанной дате родов, наличии факторов риска переношенной беременности, недостаточно готовых родовых путях.

Медикаментозное лечение переношенной беременности

Для коррекции состояния плода при переношенной беременности используют препарат гесобендин + этамиван + этофиллин (инстенон) - комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанным на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов.

Показания к введению препарата гесобендин + этамиван + этофиллин:

  • нарушенный кровоток в артерии пуповины плода (СДО > 2,7 ИР > 0,65);
  • снижение цереброплацентарного коэффициента (ЦПК < 1,10);
  • начальные признаки централизации плодового кровообращения;
  • начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ. Перечисленные факторы, указывающие на начальные признаки стра дания плода, не требуют экстренного родоразрешения, но указывают на необходимость коррекции его состояния путем повышения адаптацион ных возможностей головного мозга плода во время родового акта.

Подготовка к родам при переношенной беременности

Механические методы раздражения шейки матки:

  • Отслоение нижнего полюса плодного пузыря. К усилению синтеза простагландинов и «созреванию» шейки матки может приводить и отслойка нижнего полюса плодного пузыря. Проводимая ежедневно или 2–3 раза в неделю отслойка нижнего полюса плодного пузыря способствует подготовке шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Этот метод отличает высокая эффективность, простота выполнения, низкая частота побочных эффектов и дешевизна. Его недостатки: дискомфорт, ощущаемый беременной при исследовании, редко возникающие кровотечения и возможность разрыва плодных оболочек.
  • Баллонная дилатация шейки матки. Для баллонной дилатации шейки матки используют катетер-балон Фолея. Его вводят и раздувают в цервикальном канале. Данный метод механически расширяет цервикальный канал и усиливает синтез простагландинов. Через катетер воз можно введение соляного раствора в экстраамниальное пространство, расширяющего нижний маточный сегмент и также способствующего началу родовой деятельности.
  • Механические дилататоры природного и синтетического происхождения. Для подготовки шейки матки к родам используют цервикальные дилататоры природного происхождения - ламинарии и синтетического - дилапан, гипан, ламицел, представляющие зонды диаметром от 2 до 4 мм и длиной 60–65 мм. Ламинарии изготовлены из природного материала водорослей Laminaria japonicum. Синтетические дилататоры созданы из химически и биологически инертных полимеров, обладающих хорошей гигроскопичностью. Зонды-расширители вводят в цервикальный канал в необходимом количестве. Благодаря своей гигроскопичности они впитывают жидкость, содержащуюся в канале шейки матки, существенно расширяются и оказывают радиальное давление на цервикальный канал. Они механически раскрывают шейку матки и способствуют началу родовой деятельности. Синтетические расширители канала шейки матки не вызывают дискомфорта и хорошо переносятся пациентками. Ограниченное применение синтетических дилататоров связано с настороженностью, обусловленной их длительным пребыванием в цервикальном канале, увеличивающим риск развития восходящей инфекции. Описанные механические методы воздействия на шейку матки вызывают ответную реакцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 в шейке матки, способствующих снижению количества и дестабилизации коллагена в ее структуре, оказывающих релаксирующее воздействие на гладкую мускулатуру. Кроме того, простагландины Е2 относят к доминирующим в начале родового акта.

Медикаментозные средства

Используют препараты группы простагландинов Е2. К наиболее распространенным, апробированным в практическом акушерстве медикаментозным средствам подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения относят препараты простагландинов Е2. Простагландины Е2 выпускают в различных лекарственных формах: в виде гелей для интрацервикального применения, влагалищных таблеток и пессариев. Эффективность в созревании шейки матки и начала родовой деятельности при применении простагландинов Е2 достигает 80–83%. Однако на фоне их применения возможно развитие дискоординированной, бурной родовой деятельности и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Следовательно, введение простагландинов Е2 должно производиться только в акушерских стационарах с обязательным кардиотокографическим контролем за сердечной деятельностью плода и сократительной активностью матки.

Обучение пациента

Обязательно:

  • обучение женщины ведению менструального календаря для обеспечения возможности точного подсчета срока беременности и вычисления даты родов; подсчету движений плода для своевременного определения риска гипоксии плода при снижении или повышении его двигательной активности;
  • информирование пациентки о необходимости тщательной оценки состояния плода при сроке гестации более 40 нед 3 дней и возможной госпитализации при наличии неблагоприятных прогностических факторов.

Дальнейшее ведение

Стандарт обследования и ведения женщин со сроком беременности, превышающим 40 нед:

  • Проведение дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности.

О переношенной беременности следует думать при: первых предстоящих родах у беременной старше 30 лет, регулярном менструальном цикле, наличии в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки, указании на запоздалые роды, соответствии срока беременности, рассчитанного по 1-му дню последней менструации и данным УЗ-сканирования, выполненного в сроке от 7 до 20 нед гестации, при наличии «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки, при выявлении плаценты GIII степени зрелости или маловодия при УЗИ.

На пролонгированную беременность указывает: возраст беременной от 20 до 30 лет; нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (> 35 дней) менструальным циклом; расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканированию; выявление «зрелой» шейки матки; плацента GI и GIII степени зрелости без петрификатов и нормальное количество околоплодных вод при УЗИ.

  • Для правильной оценки состояния плода и профилактики неблагоприятных перинатальных исходов всем беременным со сроком гестации более 40 нед необходимо проводить допплерометрическое исследование артериальной гемодинамики плода.
  • При неизмененной плодовой гемодинамики проводят подготовку организма к родам с использованием эстрогенов, интрацервикального введения геля простагландина E2 с динамическим КТГ-контролем (ежедневно) и наблюдением за состоянием плодового кровотока (каждые 3 дня).
  • При выявлении централизации кровообращения для уточнения компенсаторных возможностей плода и выбора метода и срока родоразрешения показано исследование венозного кровотока и внутрисердечной гемодинамики.
  • При переношенной беременности гемодинамика плода изменяется поэтапно:

I этап - нарушения внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На данном этапе нарушений артериальной и венозной плодовой гемодинамики не происходит. Отмечают повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, а также в спиральных артериях. Показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния пуповинной крови в пределах нормы.

II этап - централизация кровообращения плода. В крови новорожденного при рождении отмечают гипоксемию. На этом этапе следует различать две последовательные стадии:

  • IIа - начальные признаки централизации артериального кровообращения плода с неизмененным венозным и внутрисердечным кровотоком;
  • IIb - умеренно выраженная централизация кровообращения с нарушением кровотока в венозном протоке и увеличением скоростей кровотока на клапане аорты.

III этап - выраженная централизация кровообращения плода с нарушением венозного оттока и декомпенсацией центральной и внутрисердечной гемодинамики. В пуповинной крови новорожденного при рождении - гипоксемия в сочетании с ацидозом и гиперкапнией.

  • При выявлении сниженного ЦПК (< 1,1), централизации плодовой гемодинамики (начальная централизация: СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00) c увеличением средней скорости кровотока в венозном протоке (умеренно выраженная централизация: СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00; Tamx в ВПр > 32 см/c), начальных признаков гипоксии плода по данным КТГ в плане предродовой подготовки для повышения адаптационных возможностей головного мозга плода показано внутривенное введение препарата гесобендин + этамиван + этофиллин.
  • При начальной централизации (СДО в СМА < 2,80; или в аорте плода > 8,00) при наличии хорошей биологической готовности организма к родам, неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, средних размерах плода возможны программированные роды через естественные родовые пути после амниотомии под тщательным кардиомониторным контролем за состоянием сердечно-сосудистой системы плода. Отсутствие биологической готовности организма к родам, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, крупные размеры плода диктуют необходимость родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
  • При умеренно выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в СМА < 2,80 и в аорте > 8,00; Tamx в ВПр > 32 см/c) в связи с напряженностью всех компенсаторных механизмов плода и отсутствием резервных возможностей для родового акта показано родораз-решение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
  • Выявление нарушений как в артериальном, так и венозном русле плодового кровотока (выраженная централизация: СДО в СМА < 2,80 и в аорте > 8,00; в ВПр S/A > 2,25, ПИВ > 1,00; в НПВ %R > 16%, ПИВ > 1,2) в сочетании с умеренной или тяжелой гипоксией плода по данным КТГ-исследования указывает на декомпенсацию гемодинамики плода и требует родоразрешения путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Профилактика

  • Выделение группы риска переношенной беременности среди обратившихся для дородового наблюдения женщин.
  • Профилактика плацентарной недостаточности и крупного плода.
  • Тщательный подсчет срока беременности и даты родов с учетом даты последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ, проведенного в сроки до 20 нед беременности.
  • Своевременная госпитализация беременной для подготовки родовых путей к родам и оценки состояния плода.

Прогноз

При своевременной и тщательной оценке состояния плода, адекватной акушерской тактике прогноз благоприятный. Показатели физического и нервно-психического развития детей не отличаются от таковых при неосложненных своевременных родах. Однако при развитии осложнений, особенно тяжелой гипоксии плода, родовой травме, мекониальной аспирации прогноз менее благоприятен. Перинатальные потери составляют до 7%, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС – до 72,1%.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.