A
A
A

Переломы скуловой кости и скуловой дуги: причины, симптомы, диагностика, лечение

Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет собой комплекс, образованный височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости.

Что вызывает перелом скуловой кости и скуловой дуги?

Симптомы перелома скуловой кости и скуловой дуги

Диагностика перелома скуловой кости и скуловой дуги

Лечение переломов скуловой кости и дуги

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Методы лечения больных с изолированными переломами скуловой дуги

Исходы перелома скуловой кости и скуловой дуги

 

Довольно часто наблюдаются переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки.

Что вызывает перелом скуловой кости и скуловой дуги?

По данным литературы, больные с переломами скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4% общего числа больных с повреждениями костей лица. Они составляют лишь 8.5%, так как в клиники поступают не только больные в порядке оказания неотложной помощи, но и значительное число плановых больных, нуждающихся в сложных реконструктивно-восстановительных операциях после травмы других костей лица. Причиной их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или твердым предметом), производственная, транспортная или спортивная травмы.

По наиболее распространенной классификации, разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой кости и скуловой дуги делят на следующие группы:

  1. свежие закрытые или открытые изолированные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков;
  2. свежие закрытые или открытые переломы со значительным смещением отломков;
  3. свежие закрытые или открытые сочетанные переломы без смещения или со смещением отломков;
  4. свежие закрытые или открытые сочетанные переломы с одновременным повреждением других костей лица;
  5. застарелые переломы и травматические дефекты скуловой кости и дуги с деформацией лица и нарушением движений нижней челюсти.

Примерно так же классифицирует такие переломы Ю. Е. Брагин.

В некоторых случаях вместо термина «скуловая кость» употребляют термин «передний отдел скуловой дуги», а вместо «скуловой дуги» - «задний отдел скуловой дуги».

Неогнестрельные повреждения скуловой кости и дуги можно разделить на три группы:

  1. скуло-челюстные переломы (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);
  2. переломы скуловой дуги (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);
  3. неправильно сросшиеся скуло-челюстные переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или явлениями хронического воспаления верхнечелюстной пазухи).

Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники, все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, можно разделить на три группы:

  1. свежие переломы - до 10 суток после травмы;
  2. застарелые переломы - 11-30 суток;
  3. неправильно сросшиеся и несросшиеся - свыше 30 суток.

Непосредственный контакт костей лица между собой в целом и со скуловой костью - в частности, а также сложность и многообразие находящихся здесь сосудистых и нервных сплетений обусловливаю! возникновение при травме этой области разнообразных повреждений, объединенных под названием «синдром Пурчера», или синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот синдром включает понижение остроты зрения через 1-2 суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза, пигментацию и атрофию зрительного нерва различной степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько месяцев с момента повреждения.

Симптомы перелома скуловой кости и скуловой дуги

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой: чаше всего с сотрясением головного мозга, реже - с ушибом средней или тяжелой степени.

В большинстве случаев при переломе скуловая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смешение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже - наружу и назад или вперед. При любом смешении скуловой кости происходит повреждение подглазничного нерва или его задних верхних альвеолярных ветвей, что проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбудимости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к наполнению ее кровью в результате повреждения костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в свою очередь, способствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной пазухи может быть также вызвана проникновением в нее жировой клетчатки из глазницы.

Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные нарушения при застарелых переломах зависят от локализации перелома, степени смещения отломков кости, уменьшения костного вещества, давности травмы, характера применявшегося лечения, обширности рубиовых образований, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, верхней челюсти, наличия слюнного свища.

Диагностика перелома скуловой кости и скуловой дуги

Диагностика переломов скуловой кости и дуги базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре, пальпации области повреждения, обследовании состояния прикуса, передней риноскопии, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-подбородочной) проекциях. В табл. 4 представлены субъективные и объективные симптомы перелома скуловой кости и скуловой дуги.

В первые часы после повреждения до появления отека, инфильтрата или гематомы пальпаторно можно получить настолько много ценных объективных данных, что в ряде случаев необходимость в рентгенографическом обследовании отпадает.

Смещение отломков может быть различной степени, причем асимметрия лица и западение глазного яблока, являясь косметическим дефектом. могут сопровождаться функциональными нарушениями в виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому при каждом из 8 перечисленных классов свежих переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в той или иной мере выраженных симптомов косметических и функциональных нарушений.

Лечение переломов скуловой кости и дуги

Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от давности и локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих общих нарушений (сотрясение, ушиб головного мозга) и повреждений окружающих мягких тканей.

При комоцио-контузионном синдроме предпринимают меры, необходимые в таком случае. Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направлением смещения отломков, наличием или отсутствием повреждения прилежащих мягких тканей и костей.

Лечение переломов скуловых костей и дуг может быть консервативным и хирургическим. Последнее, в свою очередь, подразделяют на бескровное (неоперативное) и кровавое (оперативное).

Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые.

Неоперативное хирургическое лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги показано при легко вправимых свежих закрытых переломах с той или иной степенью смещения скуловой кости, дуги или отломков. Возможны два варианта такого лечения:

  1. хирург вводит указательный или большой палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и репонирует скуловую кость, контролируя пальцами другой руки правильность и достаточность репозиции;
  2. обернутый марлей шпатель или лопатку Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают им скуловую кость, дугу или их отломки. При этом желательно не опираться шпателем на скуло-альвеолярный гребень. Бескровный метод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток). При его безуспешности применяют один из оперативных методов.

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги). Нажатие кисти руки на бранши ретрактора способствует смещению фрагментов кости и установлению их в правильное положение; свободной рукой врач контролирует движение отломков. Лечебный эффект определяют по результатам клинического и рентгенологического обследования больного в послеоперационном периоде.

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне-боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови. Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу через формируемого (хирургом) соустье с нижним носовым ходом. В преддверии рта рану зашивают наглухо. Тампон извлекают через 14 дней.

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее. Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным одно-зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов, позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки. Важно также то, что накостные крючки аппарата накладываются на края отломка скуловой кости без предварительного рассечения мягких тканей.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов. Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные - в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов - соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) - 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные результаты - в 7.1% случаев. При большей давности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции - резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги - показаны при нарушении функции нижней челюсти.

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, происшедших 10 и более дней назад, вправлять отломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно. В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы: внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхнечелюстную пазуху по Kazanjian-Converse

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой, заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой трубки вводят в полость носа (как при гайморотомии по Caldwell-Luc). Рану по переходной складке ушивают наглухо; тампон извлекают через 2 недели.

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости. После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы. При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижнем стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек). Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Наложение шва на кость

Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриротовой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию. В них вводят стальную проволоку (в нашей клинике используют полиамидную нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы продетой проволоки или полиамидной нити, достигают сближения отломков и плотного их контакта.

Подвешивание и вытяжение скуловой кости

Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутрирото-вой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края. В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помощью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через внутриротовой разрез Caldwell-Luc.

Вытяжение скуловой кости

Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего западения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.

Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назубно-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа, либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams, Federspil или Adams-T. В. Чернятиной.

Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке.

Методы лечения больных с изолированными переломами скуловой дуги

В этих случаях обычно имеются два отломка, свободно лежащие и вогнутые своими апрокси-мальными концами внутрь. Их вправляют разными методами.

Метод Лимберга-Брагина

Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают.

Наложение шва на кость

При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.

Вправление проволочной петлей по способу Matas-Berini

При помощи большой изогнутой иглы Бассини проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая проволочную петлю, фиксируют отломки в правильном положении.

Выбор метода репозиции и фиксации отломков при переломах скуловой кости и дуги

Так как образование костной ткани при переломах скуловой кости происходит метапластическим путем и заканчивается в среднем через две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые (более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков скуловой кости.

В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней - только оперативным. При этом характер хирургического вмешательства определяется особенностями функциональных и косметических нарушений, обусловленных рубцовой фиксацией отломков кости в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструментария, аппаратуры и т. д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникшему у него косметическому дефекту и предложению подвергнуться хирургическому вмешательству.

Выбор метода хирургического лечения свежих переломов скуловой кости или дуги зависит прежде всего от вида (локализации) перелома, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани.

При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми способами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозубого крючка А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких случаях приходится прибегать к более грубым хирургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазухи йодоформно-марлевым тампоном по В. М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хирсели (1989) в качестве опоры для репонированной скуловой кости используют стержень из консервированной аллокости соответствующего размера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее стороны, другой - в латеральную стенку носа.

Исходы перелома скуловой кости и скуловой дуги

В случаях своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков при свежих переломах скуловых костей и дуг осложнений не наблюдается.

Если вправление не произведено, могут возникать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, нарушения зрения, хронический гайморит, хронический остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти, нарушение чувствительности, психические расстройства и т. д.

Деформация лица обусловлена значительным смешением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегадзе (1993) предлагают после установления степени смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся переломе скуловой кости) с целью репозиции костных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразованную кость соответствующего размера.

Контрактура нижней челюсти может быть вызвана двумя причинами:

  1. смещением скуловой кости внутрь и назад с последующим срастанием ее отломков в неправильном положении;
  2. грубым рубцовым перерождением мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти.

Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов.

Хронический травматический гайморит встречается довольно часто: например, при так называемых «скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).

Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, возникают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своевременной и правильной хирургической обработки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнечелюстную кость, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица.