^

Здоровье

A
A
A

Перелом верхней челюсти

 

Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le Fort, 1901).

  • Ле Фор I - нижняя линия, имеет направление от основания грушевидной апертуры горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости. Этот вид перелома впервые описан Гереном, о нем упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по нижней линии нужно называть переломом Герена-Ле Фора.
  • Ле Фор II - средняя линия, проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости.
  • Ле Фор III - верхняя линия наименьшей прочности, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с небным отростком; при переломе типа Ле Фор II - вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III - вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвижность может быть одно- и двусторонней. При односторонних переломах верхней челюсти подвижность отломка менее выражена, чем при двусторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по линии Ле Фор III, нередко сопровождаются повреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Одновременное повреждение челюсти и головного мозга чаще является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым предметом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с переломом верхней челюсти значительно усугубляется при повреждениях стенок придаточных пазух, носовой части глотки, среднего уха, мозговых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может возникнуть эмфизема подкожной клетчатки в области глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

Симптомы перелома верхней челюсти

Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнктивальной суффузией (кровепропитыванием), ретроаурикулярной гематомой (при переломе средней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый - свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленный - в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения, т. е. перелома основания черепа.

Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей (век, щек) и внутритканевые кровоизлияния.

Наиболее типичные симптомы перелома верхней челюсти:

  1. удлинение или уплощение средней части лица за счет смещения оторванной челюсти вниз или внутрь (назад);
  2. болезненность при попытке сомкнуть зубы;
  3. нарушение прикуса;
  4. кровотечение из носа и рта.

Последнее особенно выражено при переломах по линии Ле Фор III. Кроме того, нередко переломы верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие чего трудно обнаружить основной симптом перелома любой кости - смещение отломков и их патологическую подвижность. В таких случаях диагностике может помочь уплощение средней трети лица, нарушение прикуса и симптом ступеньки, выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг и скуло-альвеолярных гребней (области соединения скулового отростка верхней челюсти и верхнечелюстного отростка скуловой кости) и обусловленный нарушением целостности этих костных образований.

Для повышения точности диагностики переломов верхней челюсти следует учитывать болезненность при пальпации следующих точек, соответствующих участкам повышенной растяжимости и сжатия костей:

  1. верхней носовой - у основания корня носа;
  2. нижней носовой - у основания перегородки носа;
  3. супраорбитальной - по верхнему краю глазницы;
  4. экстраорбитальной - у наружного края глазницы;
  5. инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;
  6. скуловой;
  7. дуговой - на скуловой дуге;
  8. туберальной - на бугре верхней челюсти;
  9. скуло-альвеолярной - над областью 7-го верхнего зуба;
  10. клыковой;
  11. небной (точки пальпируются со стороны полости рта).

Симптомы подвижности отломков верхней челюсти и «плавающего неба» можно выявить следующим образом: пальцами правой руки врач захватывает переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает на щеки снаружи; затем производит легкие качательные движения вперед-вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломка таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно пропальпировать крыловидные отростки клиновидных костей; при этом больной обычно ощущает боль, особенно при переломах по линиям Ле Фор II и III, сопровождающихся иногда рядом вышеперечисленных симптомов перелома основания черепа, решетчатого лабиринта, носовых костей, нижних стенок глазниц и скуловых костей.

У больных с травмами верхней челюсти и лобной кости возможен перелом стенок верхнечелюстных пазух, нижней челюсти и скуловых костей, решетчатого лабиринта и перегородки носа. Поэтому при сочетанных переломах основания черепа, верхней челюсти, скуловых костей, перегородки носа и слезных костей могут появляться интенсивное слезотечение и ликворея из носа и ушей.

Сочетание переломов верхних челюстей с травматическим повреждением других отделов тела в большинстве случаев клинически проявляется особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и перекрытия. Больных с таким сочетанием следует относить к категории пострадавших с повышенным риском развития общих септических осложнений не только в челюстно-лицевой области, но и в других очагах повреждений отдаленной локализации (в результате метастазирования инфекции), в том числе и закрытых, не имеющих прямой анатомической связи с челюстями, полостью рта, лицом.

У многих больных с переломами верхних челюстей наблюдается в той или иной мере выраженный травматический неврит подглазничных ветвей тройничного нерва; у некоторых пострадавших длительно сохраняется пониженная электровозбудимость зубов на стороне травмы.

Определенное диагностическое значение имеет выявление при пальпации неровностей краев глазницы (ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных гребней, носо-челюстных швов, а также изменений краев верхней челюсти при рентгенографии в аксиальной и фронтальной проекциях.

Исходы переломов челюстей

Исходы переломов челюстей зависят от многих факторов: возраста и предшествовавшего травме общего состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного отягощения, экологической ситуации в районе постоянного проживания пострадавшего; в частности - от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и продуктах питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской области течение переломов и характер изученных метаболических процессов практически идентичны и могут считаться оптимальными, а в Амурской области процесс регенерации костной ткани и метаболические реакции протекают медленнее. Частота и характер осложнений зависят от срока адаптации индивида в этом районе. Использованные им показатели: индекс воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма (ИМ), индекс регенерации (РИ) - позволяют анализировать совокупность изменений изучаемых показателей даже в тех случаях, когда изменения каждого из них не выходят за пределы физиологических норм. Поэтому использование индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность прогнозировать течение перелома, развитие воспалительно-инфекционного осложнения, составлять схему лечения больного с целью оптимизации метаболических процессов, профилактики осложнений и контролировать качество лечения с учетом особенностей больного и внешних условий. Например, для Ивано-Франковской области критическими значениями индексов являются: ИВР - 0.650, МИ - 0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр необходима корригирующая терапия. Оптимизация метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755, МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в различных районах значения индексов могут варьировать в зависимости от медико-географических и биогеохимических условий, которые необходимо учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-рентгенологическим обследованием больного целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после травмы - для выявления исходного уровня регенераторных потенций и назначения необходимой корригирующей терапии, на 10-12-е сутки - для уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки - для анализа результатов лечения и прогнозирования особенностей реабилитации.

По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо- и дискомфортными условиями, наличием дисбаланса минеральных компонентов и аминокислотного состава белков в период адаптации необходимо в комплекс лечения включать анаболики и адаптогены. Среди всех им же использованных физических факторов наиболее выраженное положительное воздействие оказывало лазерное излучение.

На основании своих исследований практические рекомендации автор резюмирует следующим образом:

  1. Целесообразно использовать тесты, характеризующие условия метаболизма и репаративного процесса: индекс воспалительной реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ), индекс регенерации (РИ).
  2. При ИВР ниже 0.675 необходимо применение остеотропных антибиотиков, при ИВР выше 0.675 на фоне своевременной и адекватной иммобилизации антибиоти-котерапия не показана.
  3. При значениях МИ и РИ менее 0.400 необходима терапия с включением в комплекс препаратов и средств, стимулирующих белковый и минеральный обмен.
  4. При низких показателях ИВР противопоказано применение местных тепловых процедур (УВЧ) до разрешения или дренирования воспалительного очага.
  5. При лечении больных с переломами нижней челюсти в неблагоприятных медико-географических условиях, особенно в период адаптации, следует назначать адаптогены, анаболики и антиоксиданты.
  6. В целях скорейшего рассасывания инфильтрата и снижения длительности болевого синдрома целесообразно использовать лазерное облучение в первые 5-7 суток после травмы.
  7. Для оптимизации лечения больных с переломом нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации необходима организация кабинетов реабилитации и преемственность на всех этапах лечения.

При оказании своевременной доврачебной, врачебной и специализированной помощи исходы переломов челюстей у взрослых благоприятны. Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс антиоксидантов для лечения неосложнен-ных переломов нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко (1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо инфицированных микрофлорой полости рта, используя пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза, сократив и срок применения антибиотиков. По данным К. С. Маликова (1983), при сопоставлении рентгенологической картины процесса репаративной регенерации нижней челюсти с ауторадиографическими показателями установлена своеобразная закономерность в минеральном обмене кости: увеличение интенсивности включения радиоактивного изотопа 32Р и 45Са в костный регенерат поврежденной нижней челюсти сопровождается появлением рентгенологических участков обызвествления в концевых отделах отломков; динамика поглощения радиофармпрепаратов протекает в виде двух фаз максимальной концентрации меченых соединений 32Р и 45Са в зоне травмы. По мере сращения костных отломков при переломах нижней челюсти степень интенсивности включения изотопов 32Р, 45Са в зоне повреждения нарастает. Максимум концентраций остеотропных радиоактивных соединений в концевых участках фрагментов наблюдается на 25 сутки после травмы челюсти. Накопление макро- и микроэлементов в концевых отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый характер. При этом первый подъем концентрации минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, второй на 40-60 сутки. В более поздние сроки репаративной регенерации (120 суток) минеральный обмен в зоне перелома начинает постепенно приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м суткам он полностью нормализуется, что соответствует процессу окончательной перестройки костной мозоли, соединявшей отломки нижней челюсти. Автором установлено, что своевременное и правильное анатомическое сопоставление отломков и их надежная оперативная фиксация (например, костным швом) приводит к раннему (25 суток) костному сращению фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через 4 месяца) нормальной структуры новообразованной костной ткани, а изучение ее биохимическим и спектральным методами исследования в сопоставлении с морфологическими и ауторадиографическими данными показало, что степень насыщения микроструктур мозоли минеральными веществами постепенно нарастает с увеличением зрелости костной ткани.

В случае несвоевременного применения комплексного лечения возможно возникновение упоминавшихся и других воспалительных осложнений (гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др.), возможны образование ложных суставов, появление косметической обезображенности лица, нарушение функций жевания и речи, развитие других заболеваний невоспалительного характера, требующих сложного и длительного лечения.

При множественных переломах челюстей у лиц пожилого и старческого возраста часто наблюдаются задержка сращения, ложные суставы, остеомиелит и т. д.

В ряде случаев для лечения посттравматических осложнений необходимо применение сложных ортопедических конструкций сообразно с характером функциональных и анатомо-косметических нарушений, а также проведение восстановительных операций (остеопластика, рефрактура и остеосинтез, артропластика и т. д.).

Диагностика перелома верхней челюсти

Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти нередко очень сложна, так как на рентгенограммах в боковой проекции получают наслоение двух верхнечелюстных костей. Поэтому рентгенографию верхней челюсти обычно делают лишь в одной (сагиттальной) проекции (обзорная рентгенограмма), при этом следует обращать внимание на контуры скулоальвеолярного гребня. подглазничного края и границ верхнечелюстных пазух. Нарушение их (изломы и зигзаги) свидетельствует о переломе верхней челюсти.

При черепно-лицевом разъединении (перелом по линии Ле Фор III) большую помощь в постановке диагноза оказывает рентгенография лицевого скелета в аксиальной проекции. В последние годы с успехом применяют также томографию и панорамную рентгенографию.

В последние годы появились такие диагностические технологии (компьютерная, магнито-резонансная томография), которые позволяют производить одновременную диагностику повреждений как лицевого, так и мозгового черепа. Так, Y. Raveh и соавт. (1992), Т. Vellemin, I. Mario (1994) разделили переломы лобной, верхнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два типа и один подтип - (1а). К I типу ими отнесены лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы без нарушения костей основания черепа. В подтипе 1а к этому присоединено еще и повреждение медиальной стенки зрительного канала и сдавление зрительного нерва.

Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы с вовлечением основания черепа; при этом повреждаются внутренние и наружные отделы лицевого и мозгового черепа с внутричерепным смещением задней стенки лобного синуса, переднего отдела основания черепа, верхней стенки орбиты, височной и основной костей, область турецкого седла; имеют место разрывы твердой мозговой оболочки. При этом типе травмы имеет место ликворея, грыжевое выпячивание мозговой ткани из щели перелома, формируется двусторонний телекантус с распластыванием межорбитальной области, сдавливается и повреждается зрительный нерв.

Такая детальная диагностика сложной черепно-лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после травмы сопоставлять костные отломки основания черепа и лица одномоментно, что делает возможным сокращение сроков пребывания пострадавших в стационаре и количество осложнений.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Оказание помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области

Лечение больных с переломами челюстей предусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки. Решение этой задачи включает следующие основные этапы:

  1. сопоставление смещенных отломков,
  2. закрепление их в правильном положении;
  3. стимулирование регенерации костной ткани в области перелома;
  4. предупреждение различного рода осложнений (остеомиелит, ложный сустав, травматический гайморит, околочелюстная флегмона или абсцесс и др.).

Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ранние сроки (в первые часы после травмы), так как своевременная репозиция и закрепление отломков обеспечивают более благоприятные условия для регенерации кости и заживления поврежденных мягких тканей полости рта, а также способствуют остановке первичного кровотечения и предупреждают развитие осложнений воспалительного характера.

Организация помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области должна предусматривать преемственность лечебных мероприятий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменяться в зависимости от обстановки на месте происшествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений.

Различают:

  1. первую помощь, которая оказывается непосредственно на месте происшествия, санитарных постах и осуществляется пострадавшими (в порядке само- или взаимопомощи), санитаром, санинструктором;
  2. доврачебную помощь, оказываемую фельдшером или медицинской сестрой и имеющую цель дополнить мероприятия первой помощи;
  3. первую врачебную помощь, которая должна быть оказана по возможности в пределах 4 ч с момента повреждения; она осуществляется врачами-неспециалистами (в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, станциях скорой помощи);
  4. квалифицированную хирургическую помощь, которая должна быть оказана в лечебных учреждениях не позже чем через 12-18 ч после травмы;
  5. специализированную помощь, которая должна быть оказана в специализированном учреждении в пределах одних суток после травмы. Приведенные сроки оказания различных видов помощи являются оптимальными.

Первая помощь на месте происшествия

Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии. Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего и тя-, жестью повреждения. На эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне).

Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).

При оказании первой помощи пострадавшему с травмой лица на месте происшествия в первую очередь необходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз. Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.

После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи, где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала.

Многие больные с ранениями челюстно-лицевой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.

Первую доврачебную помощь при травмах челюстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия.

Доврачебная помощь

Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока.

Средние медицинские работники (зубной техник, фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны знать основы диагностики повреждений лица, элементы первой помощи и особенности транспортировки больных.

Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждения, состояния больного, обстановки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работников.

Медицинский персонал должен выяснить время, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный диагноз и выполнить ряд лечебных и профилактических мероприятий.

Борьба с кровотечением

Обильная сеть кровеносных сосудов челюстно-лицевой области создает благоприятные условия для возникновения кровотечения при повреждениях лица. Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).

При кровотечениях из мелких сосудов можно тампонировать рану и наложить давящую повязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощью давящей повязки можно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) временную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижатием.

Предупреждение асфиксии и методы борьбы с ней

Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на характер его дыхания и положение. При этом могут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным:

  1. смещение языка назад {дислокационная);
  2. закрытие просвета трахеи сгустками крови (обтурационная);
  3. сдавление трахеи гематомой или отечными тканями (стенотическая);
  4. закрытие входа в гортань свисающим лоскутом мягких тканей неба или языка (клапанная);
  5. аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр. (аспирационная).

Для предупреждения асфиксии больного следует усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову вниз; при тяжелых множественных травмах и при потере сознания - уложить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок. Если позволяет травма, больного можно уложить лицом вниз.

Наиболее частой причиной асфиксии является западение языка, которое возникает в случае раздробления тела нижней челюсти, особенно подбородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борьбы с этой (дислокационной) асфиксией является фиксация языка шелковой лигатурой либо прокалывание его безопасной булавкой или шпилькой. Для предупреждения обтурационной асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы.

Противошоковые мероприятия

Указанные мероприятия в первую очередь должны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуществление транспортной иммобилизации.

Борьба с шоком при ранениях челюстно-лицевой области включает весь комплекс мероприятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела.

Для предупреждения дальнейшего инфицирования раны необходимо наложить асептическую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо помнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смешения отломков, особенно при переломах нижней челюсти.

Средним медицинским работникам воспрещается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом этапе оказания помощи является введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредко.

Для транспортной иммобилизации накладывают фиксирующие повязки - обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородочную пращу или стандартную транспортную повязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки.

Если этих стандартных средств врач не имеет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой; однако в тех случаях, когда больного транспортируют на большое расстояние в специализированное учреждение, целесообразнее накладывать гипсовую пращевилную повязку.

Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проделано больному, и обеспечить правильный способ транспортировки.

При указаниях в анамнезе больного на потерю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа.

Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).

При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным является их правильная эвакуационно-транспортная сортировка (фельдшером или медицинской сестрой), т. е. установление очередности эвакуации и определение положения пострадавших во время транспортировки.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь оказывается врачами областных, районных, сельских участковых больниц, центральных; районных и городских врачебных здравпунктов и т. п.

Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниям: борьба с кровотечением, асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок.

Борьба с кровотечением осуществляется путем перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады. При массивном кровотечении из «полости рта», остановить которое обычными способами невозможно, врач должен произвести срочную трахеотомию и туго тампонировать полость рта и глотку.

В случае появления признаков удушья лечебные мероприятия определяются причиной, вызвавшей его. При дислокационной асфиксии прошивают язык. Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу обтурационной асфиксии. Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия.

Противошоковые мероприятия проводятся по общим правилам неотложной хирургии.

Затем при переломах челюстей следует обязательно наложить фиксирующую повязку для осуществления транспортной (временной) иммобилизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой.

Методы временного закрепления отломков челюстей

В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей:

  1. подбородочные пращевидные повязки;
  2. пращевидная гипсовая или лейкопластырная повязка;
  3. межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью;
  4. стандартный комплект и другие. например, непрерывная связь восьмеркой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша, непрерывная проволочная лигатура по Стоуту, Ридсону, Обвегезеру, Еленку, достаточно хорошо описанные Ю. Галмошем (1975).

Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки.

При переломе альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти после сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней.

При всех переломах тела верхней челюсти после вправления отломков на верхнюю челюсть одевают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть пращевидную повязку.

При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска.

Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного.

Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюсти отломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонгетой. которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа.

При переломах в области мыщелковых отростков нижней челюсти применяют внутриротовую лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой к головной шапочке пострадавшего. В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими коренными зубами. Если на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой; если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку.

При сочетанных переломах верхней и нижней челюстей применяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротового кровотечения, западения языка, рвоты и т. п., можно применить жесткую пращу.

На этапе оказания первой врачебной помощи необходимо правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение. При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесообразно сократить до минимума число "этапов эвакуации", направляя таких больных непосредственно в стационарные челюстно-лицевые отделения республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей.

При сочетанной травме (особенно травме черепа) вопрос о транспортировке больного должен решаться осторожно, продуманно и совместно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на консультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга.

При наличии в участковой больнице врача-стоматолога первая врачебная помощь при таких состояниях, как непроникающие повреждения мягких тканей лица, не требующие производства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смешения, переломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить, ожоги лица I-II степени, может быть дополнена элементами специализированной помощи.

Больные с сочетанной травмой лица, особенно при наличии сотрясения головного мозга, должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транспортировке в первые часы после травмы в специализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, расстояние до лечебного учреждения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи.

После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами верхней и нижней челюстей, множественной травмой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, городской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в районную больницу (при наличии там врачей-стоматологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий.

Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматологами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических отделениях городских или районных больниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. К ним относятся больные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или возникших кровотечениях из крупных сосудов челюстно-лицевой области не удается надежно перевязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области делят на три группы.

Первая группа - нуждающиеся лишь в хирургической помощи (ранения мягких тканей без истинных дефектов, ожоги I-II степени, отморожения лица); для них этот этап лечения является окончательным.

Вторая группа - нуждающиеся в специализированном лечении (ранения мягких тканей, требующие при хирургической обработке элементов пластики; повреждения костей лица; ожоги III-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после оказания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стационары.

Третья группа - нетранспортабельные пострадавшие, а также лица с сочетанными повреждениями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.

Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без предварительного рентгенологического обследования При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенеративная способность тканей лица позволяет производить хирургическое вмешательство, максимально щадя ткани.

При оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим II группы, которые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:

  1. произвести пролонгированное обезболивание места перелома; а еще лучше - пролонгированное обезболивание всей половины лица либо по методу П. Ю. Столяренко (1987): через вкол иглы под костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости;
  2. обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;
  3. осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;
  4. убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
  5. проконтролировать введение противостолбнячной сыворотки;
  6. обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);
  7. четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

В тех случаях, когда имеются противопоказания к направлению пострадавшего в другое лечебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны

Общие хирурги и травматологи, в свою очередь, должны быть знакомы с основами оказания помощи при травме челюстно-лицевой области, соблюдать принципы хирургической обработки ран лица, знать основные способы транспортной иммобилизации переломов.

Лечение пострадавших с сочетанными ранениями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно происходить при участии челюстно-лицевого хирурга.

При наличии в районной больнице челюстно-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стоматолог) должен нести ответственность за состояние и организацию травматологической стоматологической помощи в районе. Для правильного учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врача-стоматолога с фельдшерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ результатов лечения больных с травмой лица, находившихся в районных и областных учреждениях.

Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

Специализированная неотложная помощь и последующее лечение перелома верхней челюсти

Этот вид помощи оказывается в стационарных челюстно-лицевых отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии медицинских вузов, научно-исследовательских институтов стоматологии, в челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьяненко):

Первая группа - нуждающиеся в неотложных мероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа - нуждающиеся в уточнении диагноза и определении ведущего по тяжести повреждения. К ним относятся раненые с сочетанными ранениями челюстей и лица, ЛОР-органов, черепа, органов зрения и др.

Третья группа - подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу включают всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.

Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяют объем вмешательства.

Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной и, по возможности, полной, включать местные пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти.

Как указывают А. А. Скагер и Т. М. Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеогенная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматические и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате повреждения всегда происходят нарушения кровообращения местного (область раны и перелома), регионарного (челюстно-лицевая область) или общего (травматический шок) характера. Местные и регионарные нарушения кровообращения обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и возникновении воспалительных осложнений. Вследствие этого репаративная реакция тканей извращается.

При адекватном кровоснабжении зоны повреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемое ангиогенное образование костной ткани. В менее благоприятных сосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсутствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, или хрящевой, регенерат, т. е. происходит «репаративный остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного и правильного сопоставления отломков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается рубцовая соединительная ткань с очагами хронического воспаления, которые могут клинически проявляться в форме обострения травматического остеомиелита.

С точки зрения оптимизации сосудисто-регенерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лица имеют преимущество перед открытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.

Поэтому в основу современного лечения переломов костей положены следующие принципы:

  1. идеально точное сопоставление отломков;
  2. приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности);
  3. прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними за весь период, необходимый для полного сращения перелома;
  4. сохранение подвижности височно-нижне-челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для внеротовой репозиции и фиксации отломков нижней челюсти.

Этим обеспечивается более быстрое срастание отломков кости. Соблюдение этих принципов обеспечивает первичное сращение перелома и позволяет сократить сроки лечения больных.

Дополнительные общие и местные лечебные мероприятия при свежих переломах, осложненных воспалительным процессом

Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регенерации костной ткани (физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, витаминотерапия и др.). Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта. В крупных отделениях рекомендуется выделять специальные палаты для травматологических больных.

При всех видах оказания помощи необходимо четко и правильно заполнять медицинскую документацию.

Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию отломков (в пределах возможного). Необходимо помнить, что инфицирование при переломах в пределах зубного ряда может произойти не только при разрыве слизистой оболочки или повреждении кожи, но и при наличии околоверхушечных воспалительных очагов зубов, находящихся в области перелома либо в непосредственной близости от нее.

При необходимости помимо наложения стандартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов.

Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и числа поступивших больных. При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер перелома, а также время, которое предполагают затратить на осуществление ортопедической фиксации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить в области овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Более действенным является потенцированное местное обезболивание. Применяется также продленная проводниковая блокада и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах .

Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома. При этом возможны три позиции:

  1. щель перелома проходит по всей боковой поверхности корня зуба - от его шейки до отверстия верхушки;
  2. в щели перелома находится верхушка зуба;
  3. щель перелома проходит косо по отношению к вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба.

Наиболее благоприятной с точки зрения прогноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) является третья позиция зуба, а наименее - первая, так как при этом имеет место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом, осложнившимся пульпитом или хроническим периодонтитом. После удаления зуба рекомендуется изоляция зоны перелома тампонированием лунки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и соавт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорамина) амнионом.

Очень важно определить характер микрофлоры в области перелома и исследовать ее чувствительность к антибиотикам. Интактные зубы, находящиеся во второй и третьей позиции, можно условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно включать антибиотико- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые клинические признаки воспаления в зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным путем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости - удаляют.

Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи большие коренные) при отсутствии вокруг них воспаления тоже можно условно оставлять в области перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения других авторов, благополучие в зоне оставленных в щели перелома зубов, клинически определяемое в день выписки больного из стационара, зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящихся в зоне перелома, сопровождающегося повреждением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающимся некрозом. При повреждении сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба некротические изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.

Согласно данным разных авторов, сохранение зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция кости, остеомиелиты. Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, сохраненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособностью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально развиваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у половины больных.

При наличии, помимо повреждения челюстно-лицевой области, сотрясения или ушиба головного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем и т. д. принимают необходимые меры и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различных специалистов.

Вследствие анатомической связи костей мозгового черепа и лица при травме челюстно-лицевой области страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит предел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.

Особенностью сочетанной травмы лица и головного мозга является то, что повреждение головного мозга может возникать и при отсутствии удара по мозговому отделу черепа. Травмирующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейродинамические, патофизиологические и структурные изменения различной степени. Поэтому сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздействием травмирующего агента только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.

Клинически закрытая черепно-мозговая травма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговым симптомам следует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к локальным - нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются в комплексном лечении совместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симптоматикой.

Осложнения перелома челюсти, профилактика и лечение

Все осложнения, возникающие на почве переломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные; по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).

К общим ранним осложнениям относятся нарушения психо-эмоционального и неврологического статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилактика и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с соответствующими специалистами.

Среди местных ранних осложнений наиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в том числе височно-нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (у 11.7% пострадавших), нагноение гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замедленная консолидация отломков и т. Д.

Для предупреждения возможных общих и местных осложнений целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и синокаротидных блокад, позволяющих выключить внемозговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение.

Тригемино-симпатическую блокаду производят по широко известной методике М. П. Жакова. Синокаротидную блокаду осуществляют следующим образом: под спину пострадавшего, лежащего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. По внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, на 1 см ниже уровня верхнего края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу. По мере продвижения иглы вводят новокаин. При проколе фасции сосудисто-нервного пучка преодолевается определенное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов. Вводят 15-20 мл 0.5% р-ра новокаина.

Учитывая повышенный риск развития септических осложнений у больных с повреждением челюстно-лицевой области, головного мозга и других областей тела, необходимо назначение массивных доз антибиотиков (после внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар.

При появлении осложнений со стороны органов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотерапия и динамическое рентгенологическое наблюдение (с привлечением соответствующих специалистов). Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно-лицевым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы.

Различного рода местные и общие неблагоприятные факторы (инфекция полости рта и разрушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома, недостаточно жесткая фиксация, истощение больного из-за нарушения нормального питания, психо-эмоциональный стресс, нарушения функции нервной системы и т. д.) способствуют возникновению воспалительных процессов. Поэтому одним из основных моментов лечения пострадавшего является стимулирование процесса заживления перелома челюсти путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспалительных наслоений в зоне повреждения.

В последние годы в связи с возросшей устойчивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается. Наибольшее количество осложнений в виде воспалительных процессов возникает при переломах, локализующихся в области угла нижней челюсти. Это объясняется тем, что жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны области перелома, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляются между отломками. В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смешении отломков, образуются постоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают патогенные микроорганизмы, слюна, слущиваюшиеся клетки эпителия и пищевые массы. При глотательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глубину костной щели.

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т. д.

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (у 14.4% пострадавших), запоздалая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболеваний, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправильные диагностика и выбор метода лечения, нарушения функции периферической нервной системы, возникшие в результате перелома (повреждение ветвей тройничного нерва) и т. д.

Существенным фактором, задерживающим консолидацию отломков челюсти, является травматический остеомиелит, который, наряду с другими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки.

Необходимо обязательно учитывать, что в результате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция. Независимо от вида повреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса однотипны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстановительных процессов и действием микроорганизмов в поврежденных тканях. При травмах неизбежным является бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя инфекции, иммунобиологического состояния организма больного в момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения. Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются условия для размножения возбудителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказывающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора создаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и образования стимулирующих воспаление медиаторов - гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют расстройству окислительно-восстановительных процессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокисленных продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к вторичным расстройствам микрогемодинамики в очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникновении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ограничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверхности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биологически активных препаратов, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антигипоксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетически обоснованным с целью снижения гнойных осложнений и повышения эффективности комплексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механизма действия биологически активных веществ и рекомендованы для применения при гнойно-воспалительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис.

В отличие от естественных ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, инипрола, цалола, гордокса, пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внутривенно или внутримышечно по 250-500 мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выводится почками в неизмененном виде. При местном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстей с успехом используется амоксиклав - комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривенно по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах .

Биологическая активность галаскорбина намного превышает активность аскорбиновой кислоты за счет присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует накоплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стимулирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию мышечной и костной тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в виде 5-10% мази.

Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и витаминами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериальное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, изменять морфологические, культуральные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны быстро очищаются от гнойного и некротического покрова. Применяется он в виде мази (33 г прополиса и 67 г ланолина) либо сублингвально - в виде таблеток (0.01 г) 3 раза в день.

Для профилактики осложнений воспалительного характера и стимулирования остеогенеза рекомендуются и другие мероприятия. Некоторые из них приведем ниже:

  1. Введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие область открытого перелома, начиная с первого дня лечения. Местное введение антибиотиков позволяет сократить число осложнений более чем в 5 раз. При введении антибиотиков в поздние сроки (на 6-9-й день и позже) число осложнений не уменьшается, но ускоряется ликвидация уже развившегося воспаления.
  2. Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, повышение температуры тела и т. п.).
  3. Местная УВЧ-терапия со 2-го до 12-го дня от момента травмы (по 10-12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома - с 13-14-го дня до окончания лечения (до 15-20 процедур).
  4. Назначение внутрь поливитаминов и 5% раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком); особенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин.
  5. С целью ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно применять следующие лекарственные средства: анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 табл. 3 раза в день, в течение 1-2 мес, или ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 1 мес); фтористый натрий 1% р-р, по 10 кап. 3 раза в день в течение 2-3 мес; белковый гидролизат (гидролизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут.
  6. С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А. И. Эльяшеву (1939), длится 1-1.5 мес и тормозит костеобразование), а также для ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1985) предлагает через 3 дня после травмы внутримышечно вводить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т. д.) в течение 10-30 сут.
  7. Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней.
  8. Применение комплекса антиоксидантов (токоферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка либо ацемина.
  9. Применение местной гипотермии по методике, описанной А. С. Комок (1991), при условии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лицевой области; позволяет обеспечить температурный режим травмированных тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С - +28°С; за счет сбалансированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовои камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хорошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время. А. С. Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней: на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти +29.5°С - способствует нормализации кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции. Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С - +28°С в течение ближайших 10-12 часов после двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить температурные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие.

Вместе с тем А. С. Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгезиметрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения.

По данным В. П. Коробова и соавт. (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости. В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойника, промывание щели перелома; желательна и дробная аутогемотерапия - реинфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз наряду с активной противовоспалительной антисептикотерапией по общепризнанной схеме; в стадии хронического воспаления рекомендуется активировать регенерацию кости по схеме: левамизол (150 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами - 3-4 суток; таких циклов - 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 суток, а временной нетрудоспособности - на 7-8 суток.

Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь деминерализованной кости, аэрозоль «Нитазол», стафилококковый анатоксин с аутокровью, вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струей 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая терапия. Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора ацемина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к снижению осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотрансплантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-костной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хлорида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли. При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спирто-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, - на 6-8 дней.

Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы.

Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломковое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм3 клеток на 1 см2 поверхности перелома кости).

Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией. В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести инфильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика - в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) остеосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия. Нанесение более значительной травмы (например, обнажение угла челюсти и наложение костного шва) нежелательно, так как способствует усилению начавшегося воспалительного процесса.

При наличии развившегося травматического остеомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), однако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрессирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое оперативное вмешательство (вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.

В хронической стадии остеомиелита целесообразно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу можно снимать, как при одинарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую продолжительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консолидацию отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.

Существуют данные об эффективности применения с целью стимуляции остеогенеза (в зоне травматического остеомиелита) различных других методов и средств: очагового дозированного вакуума, ультразвукового воздействия, магнитотерапии по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттравматического процесса; локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 фея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцитонина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гидролизатом, фосфреном, гемостимулином, препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сыворотки, карбостимулина, ретаболила, элеутерококка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля и др. В стадии хронического травматического остеомиелита после некрэктомии некоторые авторы применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 грея (5-7 облучений), чтобы устранить местные признаки обострения воспалительного процесса, ускорить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматических остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилизацией фрагментов челюсти.

При сочетании перелома с пародонтитом воспалительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комплексное лечение пародонтита.

Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня после иммобилизации одночелюст-ной назубной шиной или накостным внеротовым аппаратом можно начать активные упражнения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. После первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают активные упражнения для нижней челюсти.

Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И. А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложнений воспалительного характера. Своевременно назначаемый режим двигательной активности (лечебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, который поддается ручному вправлению и удерживается основанием шины-протеза, а также в случаях жестко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 суток. При включении в комплекс лечебных мероприятий функционально-жевательных нагрузок регенерат быстрее подвергается перестройке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом анатомическую форму.

Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять метод биоэлектрического стимулирования (распространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височно-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилизации. Электростимуляция приводит к сокращению указанных мышц без возникновения движений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц. Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.

По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероприятий процедур многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции височных, жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормализовать функцию жевания, а больные для пережевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жевательных движений, как и здоровые лица.

У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после операции), что обеспечивает положительные сдвиги в кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют показатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.

Удалось добиться увеличения объема открывания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%. Почти нормализовалась, поданным функциональной электромиографии, функция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиографии жевательных мышц, регистрации периодонто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиографии со стандартными пищевыми пробами наиболее объективны при исследовании жевательной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюстей, так и с хирургической (операционной) травмой жевательных мышц.

Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жевательных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функциональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает естественной функции жевательной системы, хорошо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие результаты восстановления функции и позволяет сократить общее время нетрудоспособности больных на 5-10 дней.

Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями нижне-луночкового нерва. По данным С. Н. Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% - средней тяжести и 31.2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых реакция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбородка и слизистой оболочки полости рта наблюдалась легкая гипестезия; к средней категории - реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей - повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще более возрастает при хирургических методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сращения отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.

На основании своих клинических наблюдений (336 больных) автор разработал рациональный комплекс восстановительного лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного нерва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хирургическом лечении переломов предложен новый вариант остеосинтеза отломков металлическими спицами, основанный на щадящем отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.

Одним больным с неврологическими расстройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации отломков автор назначал воздействие электрическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 дней, в стадии образования первичной костной мозоли, назначался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.

Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирующие препараты: витамины В6 В12; дибазол по 0.005; при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались препараты, стимулирующие кровообращение (папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).

После 7-10 дневного перерыва, если поражения нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% раствором калия йодида или электрофорез с ферментами, на курс 10-12 процедур; применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 месяцев при сохранении неврологических расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения является постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстановительного лечения способствовало более быстрому восстановлению проводимости нижнего альвеолярного нерва: при легких функциональных расстройствах - в течение 1.5-3 месяцев, средних и тяжелых - в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными методами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3-6 месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени - в течение 6-12 месяцев. Поданным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительности. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятности, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннервацию. Более раннее восстановление трофической функции нервной системы благотворно сказалось на качестве и сроках консолидации отломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем через 27+0.58 дней, сроки нетрудоспособности равнялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели составили соответственно 37.7+0.97 и 34+5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее - к 3-6 месяцам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации.

Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит, не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при детальном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с использованием коллоидного раствора 198Аu, иммунодиагностических проб удается с уверенностью поставить диагноз вторичного (посттравматического) актиномикоза подчелюстных лимфатических узлов.

Не исключена возможность осложнения переломов нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом одновременно (чаще у больных туберкулезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сонной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.

Сроки пребывания больных на стационарном лечении зависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолидации, наличия осложнений.

Указанные сроки не являются оптимальными, в дальнейшем по мере преодоления экономического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание больных в стационаре до полного окончания лечения травмы лица различной локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в стационаре более длительно, так как они, как правило, не могут приезжать в город для амбулаторного наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по реабилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позволяет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.

Амбулаторное лечение (реабилитация) пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области

Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под наблюдением врачей различных учреждений, не имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области.

В связи с этим можно рекомендовать использовать опыт реабилитационного кабинета при челюстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа и областной стоматологической поликлинике, внедрившего в свою практику обменные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном кабинете.

При реабилитации больных с повреждениями челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и структуры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщелкового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при внесуставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние артрозы развиваются на стороне повреждения после одинарных переломов, а двусторонние - после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмечаются, судя по данным электромиографии, выраженные изменения в жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения преемственности в долечивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий комплексное лечение больных с повреждениями лица любой локализации.

Особое внимание следует обратить на профилактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств - цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использовать физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру. Нужно тщательно контролировать состояние фиксирующих повязок в полости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и рациональное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности временной нетрудоспособности и лечения необходимо индивидуально подходить к каждому больному, учитывая характер травмы, течение заболевания, возраст и профессию больного.

В реабилитационном стоматологическом кабинете больной должен заканчивать лечение. Поэтому специальным приказом по соответствующему здравотделу врачу этого кабинета предоставляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного. Желательна организация одного стоматологического реабилитационного кабинета на 200-300 тыс. населения. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным других профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения.

В сельской местности долечивание пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области должно осуществляться в районных поликлиниках (больницах) под наблюдением районного стоматолога-хирурга.

Система лечения больных с травмой лица должна включать планомерное проведение экспертизы отдаленных результатов лечения.

Стационарные стоматологические отделения областных больниц и областные (краевые) стоматологические поликлиники должны осуществлять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в области, в том числе больным с травмой лица.

Центры специализированной стоматологической помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевой хирургии медицинских вузов и институтов (академий, факультетов) усовершенствования врачей. Наличие высококвалифицированных кадров дает возможность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевой области и позволяет к тому же значительно экономить средства.

Перед главным стоматологом и челюстно-лицевым хирургом области, края, города, заведующим челюстно-лицевым отделением стоят следующие задачи по улучшению состояния помощи пострадавшим с травмой лица:

  1. Профилактика травматизма, включающая выяснение и анализ причин производственного травматизма, особенно в сельскохозяйственном производстве; участие в проведении общих профилактических мероприятий для предотвращения производственной, транспортной, уличной, спортивной травмы; профилактика травматизма детей; проведение широкой разъяснительной работы среди населения, особенно молодого работоспособного возраста, с целью профилактики бытового травматизма.
  2. Разработка необходимых рекомендаций по оказанию первой и первой врачебной помощи больным с травмой лица на здравпунктах, фельдшерских пунктах, травматологических пунктах, станциях скорой помощи; ознакомление среднего медицинского персонала и врачей других специальностей с элементами первой и первой врачебной помощи при травмах лица.
  3. Организация и проведение постоянно действующих циклов специализации и усовершенствования стоматологов, врачей-хирургов, травматологов, врачей общего профиля по вопросам оказания помощи больным с травмами лица.
  4. Применение и дальнейшая разработка наиболее совершенных способов лечения переломов челюстей; профилактика осложнений, особенно воспалительного характера; более широкое применение комплексных методов лечения травматических повреждений лица.
  5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего основными навыками оказания первой помощи больным с повреждениями лица и челюстей.

При анализе качественных показателей работы стоматологических учреждений следует учитывать также состояние помощи больным с травмами лица. Особое внимание надо уделять разбору ошибок, допущенных при оказании помощи. Следует различать ошибки диагностические, лечебные и организационные, для учета которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района).

Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах

В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижности отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения. Вправлению отломка по горизонтали и вертикали способствует упругость стальной проволоки. В частности, если отломок фронтального отдела альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома; зубы отломка закрепляются на проволоке так называемыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней - в зависимости от давности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют отломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном варианте не обязательно должна быть стальной.

Если внутрь смещается боковой участок альвеолярного отростка верхней челюсти, стальную проволочную шину изгибают по форме нормальной зубной дуги. Постепенно отломок возвращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге. В случае смешения бокового участка альвеолярного отростка кнаружи вправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба.

При тугоподвижности смещенного вниз отломка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые кольца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов.

При тугоподвижности отломков нижней челюсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или внутриротовой доступ.

Экспертиза временной нетрудоспособности при переломах челюстей

Каждый гражданин имеет право на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца.

Это право гарантируется социальным страхованием рабочих, служащих и крестьян, пособиями по временной нетрудоспособности и многими другими формами социального обеспечения.

Утрату трудоспособности после травмы констатируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здоровья и эффективности производства.

При переломах челюстей возможна временная и постоянная утрата трудоспособности, последнюю разделяют на полную и частичную.

Если нарушения функций челюстей, препятствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность носит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не может выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначенным врачом. Например, полностью временно нетрудоспособными являются больные с переломами челюстей в остром периоде травмы при выраженном болевом синдроме и нарушении функции.

Частичную временную нетрудоспособность констатируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья другую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев не в состоянии работать по своей специальности. Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решением ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с последствиями перелома челюстей листки нетрудоспособности не выдаются.

Экспертное обследование пострадавшего следует начинать с установления правильного диагноза, что помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач, поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него трудоспособности ему неоправданно долго продлевают листок нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе - к необоснованному расходованию средств на оплату листков нетрудоспособности.

Поэтому основным дифференциальным критерием временной утраты трудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или значительным восстановлением нарушений функций челюстей в результате травмы и трудоспособности в сравнительно короткий срок. Восстановление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстановления функции поврежденной челюсти, а именно: хорошей консолидацией отломков в правильном положении, сохранением нормального прикуса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических нервов в челюстно-лицевой области.

Временная утрата трудоспособности при переломах челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не только медицинской, но и юридической компетенции.

Заболевание считается связанным с «трудовым увечьем» в следующих случаях: при выполнении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совершении действия в интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения их администрацией; при выполнении общественных или государственных обязанностей, а также в связи с выполнением специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учреждением; на территории предприятия или учреждения или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в-течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, если нахождение там не противоречило правилам установленного распорядка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране правопорядка, спасению человеческой жизни и охране государственной собственности.

Для установления причины временной нетрудоспособности необходим акт о несчастном случае, который своевременно и по форме составляется администрацией предприятия, где произошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произошел во время работы, дано описание его характера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пострадавшего.

Акт не может быть составлен, если несчастный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта, протокола, составленного органами милиции, справки предприятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.

Наибольшие трудности возникают при определении характера утраты трудоспособности (временная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособности, который для каждого больного индивидуален.

Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для характеристики среднего срока утраты трудоспособности необходимо точно указывать период между моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.

Больные с переломами челюстей по окончании стационарного периода лечения продолжают лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утрата трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длительности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалидным периодом.

При решении вопроса о сроках временной утраты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию больного, условия его труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в случае производственных и транспортных травм период временной нетрудоспособности более продолжительный.

Для исключения возможной аггравации следует широко применять такие объективные методы исследования, как пальпация, мастикациография, рентгенография, остеометрия.

Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц, занимающихся физическим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая лечение амбулаторно. В то же время больным, профессия которых связана с постоянным напряжением и движением мышц челюстно-лицевой области (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении функции челюстей.

Особенно продолжительным является период временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспособности продлевают после снятия фиксирующих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации процесса жевания. При преждевременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в состоянии выполнить полный объем основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих других профессий, что обусловлено особой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровождаются повреждением мягких тканей лица.

У лиц старше 50 лет продолжительность периода временной нетрудоспособности увеличивается в связи с замедлением консолидации.

Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитом длится на 1.5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она наступает в среднем через 3-4 месяца после травмы. Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как продолжительности фиксации, так и срока временной нетрудоспособности.

Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочетании с общим воздействием на организм и лечением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на репозицию и фиксацию отломков челюстей, способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Если в остром периоде травмы вопросы экспертизы трудоспособности решить сравнительно легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замедленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др.), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возникают трудности. На основании характера перелома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург-стоматолог должен определить, хотя бы ориентировочно, продолжительность временной утраты трудоспособности пострадавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для установления временной или стойкой нетрудоспособности.

Трудовой прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным. При благоприятном трудовом прогнозе возможно восстановление трудоспособности и возвращение пострадавшего к прежнему или равноценному труду. Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствующую состоянию здоровья, или тогда, когда пострадавший не в состоянии выполнять любую работу. Сомнительный трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы отсутствуют данные, необходимые для решения вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности восстановления трудоспособности. Определенные трудности представляет прогноз при замедленной консолидации переломов челюстей, осложненных травматическим остеомиелитом. В одних случаях при применении хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавливается, в других, несмотря на проводимое лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к стойкому нарушению трудоспособности

Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает. Так, даже при неблагоприятном клиническом исходе переломов челюстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими изменениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенсаторных приспособлений, профессией пострадавшего, а также другими факторами.

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти

Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти составляет 43.4 суток. Сроки восстановления трудоспособности зависят от локализации переломов. В случаях переломов в области мыщелкового отростка и ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных фрагментов продолжительность периода временной утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток). Переломы такой локализации обычно закрытые неинфицированные.

Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и наличие мышечного футляра, что позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на 12-14-е сутки. Раннее функциональное лечение способствует ускорению консолидации фрагментов челюсти.

Большие трудности представляет лечение пострадавших с переломо-вывихами мыщелковых отростков нижней челюсти, вследствие чего период временной нетрудоспособности лиц, занятых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток.

Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ-01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. Показатель эхоостеометрии при использовании, например, внеочагового устройства В. А. Петренко и соавт. (1987) для лечения переломов мыщелкового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Методических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, особенно в зонах радиоизотопного, производственно-химического загрязнения почвы, воды, продуктов питания.

В случаях переломов нижней челюсти при наличии зуба в щели перелома продолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пределами зубного ряда.

При центральных переломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток).

Сроки восстановления трудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти в среднем равны 41.2 суток, у больных с двойными переломами - 44.8 суток. Множественные переломы нижней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значительное смещение отломков, которые могут выступать в полость рта. Такие переломы бывают открытыми и подвержены инфицированию. Средние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.

При оскольчатых переломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности несколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток.

У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до 47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких больных из стационара следует решать совместно с невропатологом.

Сроки утраты трудоспособности зависят также от того, какие методы применяются для лечения переломов нижней челюсти. Период восстановления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченных нехирургическими методами, в среднем составляет 43.7 суток, хирургическими - 41.3 суток. Минимальные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из самотвердеющих пластмасс (26.3 суток) и праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток). Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применялись назубные двухчелюстные алюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток).

Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются длительная межчелюстная фиксация без применения раннего функционального лечения, относительная подвижность отломков, травма межзубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др.

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти

Средняя продолжительность периода временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти составляет 64.9 суток.

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности зависит от характера травмы верхней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производственной - 68.3 суток.

Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I - 56.0 суток, по типу Ле Фор II - 65.4 и по типу Ле Фор III - 74.7 суток.

При неосложненных переломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а при осложненных - 120-130 суток.

Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанный характер, обусловленный анатомической близостью лицевого и мозгового отделов черепа. Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных.

Сроки временной нетрудоспособности при изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти, сочетающемся с сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа - 81.0 сутки, с переломом свода черепа - 126.7, с повреждением глазницы - 120.5, с переломом других костей - 89.5 суток.

Множественные переломы костей лица, черепа и туловища дают временную нетрудоспособность в пределах 87.5 суток.

Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов верхней челюсти. При применении у больных с переломами верхней челюсти ортопедических методов лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2 суток (55.4 - при неосложненных и 116.0 - при осложненных переломах), а хирургических методов - 76.0 суток (69.3 - при неосложненных и I53.5 - при осложненных переломах).

Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных методах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны.

Оформление временной утраты трудоспособности

Врач-стоматолог имеет право выдать больному с переломом челюсти листок нетрудоспособности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с травмой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть больного. При длительном течении заболевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходимости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы.

В случае утраты трудоспособности вследствие производственной травмы врач выдает листок нетрудоспособности, который является документом, подтверждающим временную нетрудоспособность и дающим право на получение пострадавшим пособия по социальному страхованию.

При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого - листок нетрудоспособности. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня.

Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре, больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы.

Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается, листок нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом лечебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются.

Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.

Рациональное трудоустройство инвалидов имеет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улучшает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение.

Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние больного и в сочетании с основным заболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический подход, чтобы правильно оценить удельный вес указанных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.