^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Перекрут яичка

 

Перекрут яичка - патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом мезорхиума (складки между тестикулом и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка.

Эпидемиология

Перекрут яичка встречается с частотой 1 на 500 больных в урологических клиниках.

В первые 10 лет жизни перекрут яичка отмечают в 20% случаев, а после 10 лет и до полового созревания - в 50%. Таким образом, основное место в этиопатогинезе острых заболеваний яичек у детей занимают механические факторы, такие, как перекрут яичка.

Причины перекрута яичка

Провоцирующим фактором перекрута яичка могут быть травмы и ушибы мошонки, резкие движения, напряжение брюшного пресса, что ведет за собой рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей тестикул. Отсутствие нормального крепления тестикула ко дну мошонки - аномалия, возникающая в период присоединения придатка к тестикулу, - приводит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение этих двух образований. Перекручиванию подвергается тестикул при пороках развития, связанных с нарушением его миграции в мошонку (крипторхизм).

Патогенез

Происходит поворот тестикула вокруг вертикальной оси. Если поворот тестикулы вместе с семенным канатиком превышает 180°, нарушается кровообращение в тестикуле образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного канатика, возникает серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки тестикула; кожа мошонки становится отёчной.

Вневлагалищное, или надоболочечное, перекрут яичка происходит вместе с его оболочками. Тестикул по отношению к влагалищному отростку брюшины расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль в развитии этой формы перекрута яичка играет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей - гипертонус мышцы, поднимающей тестикул, рыхлость сращения оболочек между собой, короткий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление.

Внутривлагалищный, или внутриоболочечный, перекрут яичка (интравагинальная форма) происходит в полости собственной влагалищной оболочки. Он наблюдается у детей в возрасте старше 3 лет, особенно в возрасте 10-16 лет. Перекрут яичка при этом происходит следующим образом. При сокращении мышцы, поднимающей тестикул, оно вместе с окружающими оболочками подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки (у детей старшего возраста), не позволяет тестикулу совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается.

Тестикул, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются. Тестикул, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыжейка и больше сила сокращения мышцы, поднимающей тестикул, и чем больше масса тестикула, тем более выражена степень заворота.

Увеличение частоты интранагинальных перекручиваний в препубертатный и пубертатный периоды авторы объясняют непропорциональным увеличением массы тестикула в этом возрасте. Это свидетельствует о том, что в механизме интравагинального перекрута яичка наряду с другими факторами определённую роль играет диспропорция роста репродуктивного аппарата.

Симптомы перекрута яичка

Перекрут яичка симптомы имеет острые. Они проявляются резкими болями в тестикуле, в соответствующей половине мошонки, иррадиирующими в паховую область; иногда сопровождается тошнотой, рвотой и коллаптоидным состоянием.

Симптомы перекрута яичка зависят от давности заболевания и возраста ребенка. У новорождённых перекрут яичка чаще всего обнаруживают при первичном физикальном обследовании как безболезненное увеличение половины мошонки. Часто при этом отмечают гиперемию или побледнение кожи мошонки, а также гидроцеле. Дети грудного возраста беспокойны, кричат, отказываются от груди. Дети старшего возраста жалуются на такие симптомы перекрута яичка, как: боль внизу живота и в паховой области. У наружного пахового кольца или верхней трети мошонки появляется болезненное опухолеподобное образование. В дальнейшем перекрученный тестикул оказывается приподнятым и при попытке поднять его ещё выше боль усиливается (симптом Прена).

Осложнения перекрута яичка и его гидатид

Проблема профилактики, своевременной диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки имеет большое значение. Во-первых, 77-87,3% заболевших составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 40 лет; во-вторых, у 40-80% больных, перенёсших острые заболевания органов мошонки, наступают атрофия сперматогенного эпителия и, как следствие, бесплодие. Консервативное лечение перекрута яичка заканчивается атрофией тестикула, а позднее оперативное либо удалением тестикула или придатка, либо также его атрофией.

Причины атрофии яичек после перенесённого орхоэпидидимита:

  • непосредственное повреждающее действие этиологического фактора на паренхиму;
  • нарушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунной агрессии;
  • развитие ишемического некроза.

При клинико-морфологических исследованиях выявлено, что при всех формах острых заболеваний органов мошонки происходят во многом идентичные процессы. проявляющиеся характерной клинической картиной и нейродистрофическими изменениями ткани. Острые заболевания органов мошонки вызывают в основном идентичные нарушения сперматогенеза, выражающиеся в патоспермии, нарушении содержания микроэлементного состава эякулята, уменьшении площади ядра и головки сперматозоидов, снижении содержания в них ДНК.

Ишемический некроз при этом выступает следствием отека паренхимы, его белочной оболочки. Всё это оправдывает наметившуюся в последние годы тенденцию к раннему оперативному лечению острых заболеваний органов мошонки, так как оно позволяет быстро устранить ишемию, вовремя обнаружить заболевание, сохранив тем самым функциональную способность тестикула. Раннее оперативное лечение показано при выраженных болях, развитии реактивной водянки тестикула, гнойном воспалении и подозрении на разрыв органов мошонки, перекручивании тестикул, гидатиды и его придатка.

Формы

Различают две формы перекрута яичка.

  • Вневлагалищный перекрут яичка (выше прикрепления париетально листка влагалищного отростка брюшины) - наблюдают у детей до 1 года;
  • Внутривлагалищный перекрут яичка - чаще возникает у детей, чем у взрослых.

Диагностика перекрута яичка

Необходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из мочеиспускательного канала, сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления клинических проявлений.

Клиническая диагностика перекрута яичка

Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести ректальное исследование. Особое внимание следует уделять наличию или отсутствию выделений из мочеиспускательного канала, положению поражённого тестикула и его оси, наличию или отсутствию гидроцеле с противоположенной стороны, присутствию индурации или избыточной ткани в тестикуле или его придатке, изменению цвета мошонки.

Тестикул обычно пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. При пальпации мошонка малоболезненная. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от тестикула. Семенной канатик вследствие перекрута утолщён. В последующем наблюдают отёчность и гиперемию мошонки. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле.

Лабораторная диагностика перекрута яичка

Для исключения инфекции необходимо сделать анализ мочи.

Инструментальная диагностика перекрута яичка

При допплеровском УЗИ архитектоника тестикула и его придатка видна хорошо, опытный врач может получить свидетельство наличия или отсутствия кровотока в тестикуле.

Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипозхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отёчным гиперэхогенным придатком, небольшим объёмом гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить, или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что тестикул с неизменённой эхоплотностью во время операции оказывается жизнеспособным, а гипоэхогенные или неоднородные по эхогенности тестикулы нежизнеспособны.

Все остальные эхографические признаки (размеры, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы. Необходимо применение тканевого (энергетического) допплеровского картирования. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как, например, при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В поражённом органе кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.

С целью определения характера содержимого оболочек (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика перекрута яичка проводится с орхитом (воспалением тестикула), осложняющим инфекционный паротит, и аллергическим отёком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь.

К кому обратиться?

Лечение перекрута яичка

Немедикаментозное лечение перекрута яичка

У 2-3% больных перекрут можно ликвидировать в первые часы заболевания. осуществив наружную ручную деторсию.

Наружная ручная деторсия тестикула

Больного укладывают на спину деторсию выполняют в направлении, противоположном завороту тестикула. При этом следует помнить, что правый тестикул ротируется по часовой стрелке, левое против. Удобным ориентиром при выборе направления раскручивания тестикула служит срединный шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают и ротируют на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки. Одновременно производят лёгкую тракцию яичка вниз. После этого его опускают и манипуляцию повторяют несколько раз.

При успешной деторсии исчезает или значительно уменьшается боль в яичке. Оно становится более подвижным, занимает обычное положение в мошонке. В случае неэффективности консервативной деторсии в течение 1-2 мин манипуляцию прекращают и больного оперируют. Чем раньше произведена деторсия и старше ребёнок, тем лучше результат операции.

Оперативное лечение перекрута яичка

Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано оперативное вмешательство.

При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть (необратимые изменения возникают уже через 6 ч).

Выбор доступа зависит от формы заворота и возраста ребёнка. У новорождённых и детей грудного возраста применяют паховый доступ, так как у них преобладает экстравагинальная форма перекрута. У детей старшего возраста и У взрослых преобладает интравагинальная форма, поэтому более удобен доступ через мошонку.

Техника операции при перекруте яичка

Во всех случаях обнажают яичко до белочной оболочки, что позволяет произвести широкую резекцию, и определяют форму заворота. Яичко вывихивают в рану, производят деторсию и оценивают его жизнеспособность. Для улучшения микроциркуляции и определения сохранности яичка рекомендуют вводить в область семенного канатика 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина) с гепарином натрия. Если в течение 15 мин после этого кровообращение не улучшается, то показана орхиэктомия. Для улучшения кровообращения применяют тепловые компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида в течение 20-30 мин. При восстановлении кровообращения яичко приобретает обычный цвет.

Яичко удаляют только при полном его некрозе. Если трудно решить вопрос о жизнеспособности пораженного яичка. Я.Б. Юдин. А.Ф. Саховский рекомендуют использовать трансиллюминационное исследование яичка на операционном столе. Просвечивание яичка свидетельствует о его жизнеспособности. При отсутствии симптома просвечивания авторы рекомендуют делать разрез белочной оболочки яичка у нижнего полюса; кровотечение из сосудов этой оболочки свидетельствует о жизнеспособности органа.

Некротизированное яичко, несмотря на мероприятия по улучшению его васкуляризации, цвета не меняет. Пульсация сосудов ниже места странгуляции отсутствует, сосуды белочной оболочки не кровоточат. Сохранённое яичко двумя-тремя швами подшивают к перегородке мошонки за нижнюю связку придатка без натяжения элементов семенного канатика.

В рану вводят дренажную трубку как при остром орхоэпилидимите и налаживают постоянное орошение антибиотиками в течение 2-3 суг в зависимости от выраженности деструктивных изменений и воспалительного процесса.

В случае перекрута яичка при крипторхизме после деторсии проводят вышеописанные мероприятия. Атрофированное яичко удаляют, жизнеспособное яичко низводят в мошонку и фиксируют.

Дальнейшее ведение

В послеоперационный период больным назначают сенсибилизирующие средства, физиотерапию, препараты, нормализующие микроциркуляцию в повреждённом органе (ежедневная новокаиновая блокада семенного канатика, внутримышечное введение гепарина натрия, реополиглюкина и др.). Для уменьшения проницаемости гемотестикулярного барьера в послеоперационный период больным назначают ацетилсалициловую кислоту (по 0,3 1.5 г в сутки) в течение 6-7 дней.

При необходимости в последующем в практике может использоваться превентивно орхипексия с противоположной стороны, чтобы предотвратить перекрут яичка в будущем.

Доказано, что при сохранении погибшего яичка в отдалённый период заболевания в организме больного появляются спермальные антитела, перекрут яичка распространяется на контралатеральное яичко, что в итоге приводит к бесплодию.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.