^

Здоровье

A
A
A

Передний вывих нижней челюсти: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникает передний вывих нижней челюсти. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих).

 

Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7% всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину.

Что вызывает передний вывих нижней челюсти?

В зависимости от частоты возникновения вывихи делят на острые и привычные.

Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют:

  1. расслабление связочно-капсулярного аппарата;
  2. деформация (гипертрофия) суставных элементов;
  3. изменение формы, размера и структуры межсуставного диска.

Привычные вывихи нижней челюсти обусловлены некоторой деформацией челюстей, аномалией смыкания зубов (например, прогения с потерей коренных зубов).

Вывих нижней челюсти кпереди обычно происходит в результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, рвоте, удалении зубов, откусывании большого куска пищи, иногда он наблюдается при зондировании желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахеобронхоскопии.

Травматический вывих нижней челюсти обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок происходит двусторонний, а при ударе сбоку - односторонний вывих на стороне нанесения удара.

Симптомы переднего вывиха нижней челюсти

Передний вывих нижней челюсти характеризуется смещением головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку височной кости, в результате чего рот открыт (особенно широко - при двустороннем вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при двустороннем вывихе), больной испытывает более или менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание невозможно, изо рта течет слюна, тах как смыкать губы трудно, а порой невозможно. При одностороннем вывихе нижней челюсти подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еше больше открывается. Впереди козелка уха определяется западение, а под скуловой дутой впереди суставного бугорка височной кости - выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции видно, что вывихнутая головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка височной кости.

Исходы и осложнения переднего вывиха нижней челюсти

Если вправление и последующая иммобилизация челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывиха нижней челюсти представляет более трудную задачу.

Исходы и осложнения застарелого переднего вывиха нижней челюсти

Исходы застарелых вывиха нижней челюсти обычно благоприятные. При недостаточном применении после хирургической операции механотерапии возможно развитие контрактуры нижней челюсти.

Дифференциальная диагностика переднего вывиха нижней челюсти

Односторонний передний вывих нижней челюсти нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:

  1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лила больного - прогенический, а при переломе - прогнатический.
  2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.
  3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.
  4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти можно выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.
  5. При переломе и вывихе нижней челюсти отсутствует ощущение подвижности головок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.
  6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся вывихом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.
  7. При переломе нижней челюсти, в отличие от вывиха нижней челюсти, на рентгенограмме видна тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха нижней челюсти чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.

Устранение переднего вывиха нижней челюсти

Метод Гиппократа

Больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела прочную опору). При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед больным врача. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии.

Встав лицом к больному, врач обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки); остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными - вверх (на подбородок), врач добивается утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняет головки нижней челюсти вниз - несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого плавно смещает челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки. Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звуком (за счет быстрого соскальзывания их с бугорков в суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей.

Поэтому, смещая челюсть кзади, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное пространство), чтобы избежать прикусывания их. При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны.

Метод Гиппократа - П. В. Ходоровича

Ввиду того, что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П. В. Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их не на большие коренные зубы, а на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали ретромолярные ямки (треугольники) и своими концами упирались в передние края ветвей челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными - тело челюсти. При введении головок нижней челюсти в суставные ямки большие пальцы врача в этом случае не могут ущемиться между зубами больного, потому что они остаются в ретромолярных ямках до конца манипуляции.

Если в процессе устранения двустороннего вывиха вправится лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется неправильным (вывихнутым), врач должен продолжать вправлять ее так, как при одностороннем вывихе.

При этом нужно учитывать, что чем лучше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает утомление жевательных мышц и тем больше времени требуется для вправления нижней челюсти.

При выраженных болевых ощущениях в растянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть довольно трудно. В таких случаях следует предварительно провести регионарную анестезию по Berchet-M. Д. Дубову, а если этого сделать нельзя, то следует медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая внимание больного.

После устранения вывиха нужно иммобилизовать нижнюю челюсть на 10-15 дней с помощью пращевидной бинтовой повязки либо стандартной пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к головной шапочке. В период такой иммобилизации больной должен принимать измельченную пищу.

Метод Г. Л. Блехмана-Ю. Д. Гершуни

Суть метода Г. Л. Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц; вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

Ю. Д. Гершуни модифицировал метод Г. Л. Блехмана следующим образом. Пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз. При этом исключается необходимость применения большой физической силы, отпадает надобность в ассистенте, вправление можно осуществить при любом положении больного и в любых условиях. Этому методу можно быстро обучить не только медработников, но и родственников больных. Важным моментом является то, что вправление осуществляют без введения пальцев в рот больного. Особенно целесообразно применение этого метода у лиц пожилого и старческого возраста.

Устранение застарелого переднего вывиха нижней челюсти

Устранить застарелый передний вывих нижней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно. Невправимыми могут быть и вывихи нижней челюсти, неоднократно рецидивирующие через длительные промежутки времени. В таких случаях следует попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Popesku, который заключается в следующем. Больного укладывают на спину, рот открывают как можно шире и между коренными зубами интерпонируют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1.5-2 см; непрерывно надавливая рукой на подбородок снизу вверх, низводят головки нижней челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди назад.

После вправления головок накладывают на 2-3 недели иммобилизирующую круговую повязку из бинта или пращу, а затем назначают дозированную и постепенную механотерапию.

У больных с застарелым вывихом обычно вправляют челюсть под наркозом либо под потенцированной местной анестезией (по Berchet-M. Д. Дубову). При устранении трудновправимых застарелых вывихов применяются внутривенно миорелаксанты короткого действия (листенон, дитилин) в сочетании с наркозом. Если такая попытка оказалась безуспешной, обычно производят вправление оперативным путем, обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом длиной 2-2.5 см по нижнему краю скуловой дуги. Захватив прочным крючком ветвь челюсти за полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад и этим устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если же репозиции препятствует деформированный суставной диск, его удаляют. После вправления головки челюсти рану послойно зашивают.

Если такое вправление невозможно осуществить из-за грубых рубцовых изменений вокруг сустава и в самой полости сустава, резецируют головку нижней челюсти и сразу же после заживления раны назначают активную и пассивную механотерапию, применяя для этого стандартные аппараты.

Для вправления трудновправимых и застарелых вывихов нижней челюсти предложен способ, основанный на возможности использования устройства, применяемого при лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, так как это устройство позволяет низводить и вывихнутую головку ветви челюсти. Оно описано выше. Для вправления вывиха нижней челюсти один из фиксирующих крючков вводят под скуловую дугу, а другой крючок-рычаг упирают в край вырезки нижней челюсти. После этого регулирующим винтом производят низведение ветви челюсти, что приводит к разобщению контакта задней поверхности суставной головки с передней поверхностью суставного бугорка и расположению верхней точки суставной головки ниже нижней точки суставного бугорка. Вправление заканчивается наклоном несущей штанги устройства, приводящим к перемещению головки в сторону нижнечелюстной суставной ямки с последующим подъемом ветви и введением головки в ямку. Устройство позволяет осуществить постепенное, с дозированной силой низведение ветви челюсти, что предупреждает разрыв и повреждение суставных связок.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.