Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Пемфигоид буллезный
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пемфигоид буллезный (синонимы: пемфигоид, парапемфигус, старческий пемфигус, старческий герпетиформный дерматит) - аутоиммунное заболевание, развивающееся, как правило, у лиц старше 60 лет, в том числе как паранеоплазия. Может встречаться у детей. Пемфигоид является доброкачественным хроническим заболеванием, клиническая картина которого имеет большое сходство с вульгарной пузырчаткой, а гистологическая - с герпетиформным дерматитом.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Код по МКБ-10
Причины и патогенез буллезного пемфигоида
В последние годы исследованиями доказано, что в патогенезе дерматоза важную роль играют аутоиммунные процессы. У больных буллезным пемфигоидом в сыворотке крови и пузырной жидкости обнаружены LgG-антитела, lgA-антитела к базальной мембране, отложение IgG, реже - IgA и СЗ-компонента комплемента в области базальной мембраны как кожи, так и слизистой оболочки. Установлено, что титр антител и циркулирующих иммунных комплексов при пемфигоиде коррелирует с активностью болезни.
Патоморфология буллезного пемфигоида
В начете процесса между цитоплазматическими отростками базальных клеток образуются многочисленные вакуоли, которые затем сливаются и образуют более крупные субэпидермальные пузыри на фоне резкого отека дермы. Покрышка пузыря представляет собой неизмененный эпидермис, клетки которого растянуты, но межклеточные мостики не повреждены. В дальнейшем происходит некроз клеток эпидермиса. Pегенерирующий эпидермис, надвигаясь с краев пузыря, постепенно захватывает его дно, в результате чего пузырь становится внутриэпидермальным, иногда подроговым. Воспалительные явления в дерме выражены по-разному. Если пузыри развились на неизмененной коже, то инфильтраты располагаются периваскулярно. Если же пузыри образуются на фоне воспалительного процесса, инфильтраты в дерме очень массивные. Состав инфильтрата полиморфный, но в основном преобладают лимфоциты с примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных гранулоцитов, которые могут находиться и в содержимом пузыря среди нитей фибрина. При иммуноморфологическом изучении инфильтратов M.S. Nеstеr и соавт. (1987) обнаружили в очагах поражений большое количество Т-лимфоцитов. включая Т-хелперы и Т-супрессоры, макрофаги и внутриэпидермальные макрофии. Подобный состав инфильтрата свидетельствует о роли клеточных иммунных реакций при образовании пузырей с вовлечением в процесс макрофагов, Электронно-микроскопическое изучение очагов поражения в различных стадиях процесса показало, что в самых ранних стадиях наблюдаются отек верхних отделов дермы, а между базальными клетками внутри зоны базальной мембраны образование мелких вакуолей. Позднее происходит расширение пространства между плазмолеммой базальных клеток и базальной пластинкой, являющейся основанием пузыря. Затем она частично уплотняется и разрушается. Отростки базальных клеток контактируют с клетками иi(фильтрата дермы, эозинофильные гранулоциты проникают в эпидермис и дефанулируют в нем, В 40 % случаев отмечается эозинофильный спонгиоз с наличием в пузырной жидкости хемотаксического фактора. В 50 % случаев в зоне базальной мембраны выявляются глобулярные тельца, которые гистологически, ультраструктурно и иммунологически не отличаются от таковых при красном плоском лишае, красной волчанке, дерматомиозите и других дерматозах. Методом прямой иммунофлюоресценции J. Horiguchi и соавт. (1985) обнаружили в них иммуноглобулины G и М, С3-компоненты комплемента и фибрин. В происхождении этих телец участвуют деструктивно измененные эпителиоциты покрышки пузыря.
Дифференциация этого заболевания от обыкновенной пузырчатки нетрудна даже при внутриэпидермальной локализации пузырей. Для пузырчатки характерны первичные изменения в эпидермисе, где образуются акантолитические пузыри, В то время как при пемфигоиде акантолиз отсутствует, а изменения в эпидермисе являются вторичными. Отличить буллезный пемфигоид от болезней с субэпидермальной локализацией пузырей очень трудно, часто невозможно. Пузыри, развившиеся на невоспалительной основе, могут не содержать зозинофильных гранулоцитов, к тогда их трудно дифференцировать от пузырей при буллезном эпидермолизе или поздней кожной порфирии. Пузыри, возникшие на воспалительной основе, очень сложно отличать от пузырей при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек и герпетиформном дерматите. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек на них наблюдается более интенсивное высыпание пузырей, чем при пемфигоиде. В отличие от герпетиформного дерматита при буллезном пемфигоиде нет папиллярных микроабсцессов, образующих в дальнейшем многокамерные пузыри. От многоформной экссудативной зритемы буллезный пемфигоид отличается отсутствием периваскулярно расположенных эозинофильных гранулонитов, находящихся вблизи сосочков дермы, мононуклеарного характера инфильтрата вблизи дермоэпидермального соединения и ранних эпилермальных изменений в виде спонгиоза, экзоцитоза и некробиоза. Во всех затруднительных случаях необхолимо проведение иммунофлюоресцентной диагностики.
Гистогенез буллезного пемфигоида
Пемфигоид, как и пузырчатка, относится к аутоиммунным дерматозам. Антитела при этом заболевании направлены против двух антигенов - BPAg1 и BPAg2. Антиген BPAg1 расположен в местах крепления полудесмосом в кератиноцитах базального слоя, антиген BPAg2 также находится в области полудесмосом и предположительно образован коллагеном XII типа.
Иммуноэлектронно-микроскопическое изучение с помощью пероксидазо-антипероксидазного метода показало локализацию IgG, С3- и С4-компонентов комплемента в lamina lucida базальной мембраны и нижней поверхности базальных зпителиоцитов. Кроме того, С3-компонент комплемента обнаруживают по другую сторону базальной мембраны - в верхних отделах дермы. В некоторых случаях находят депозиты IgM. Циркулирующие антитела против зоны базальной мембраны отмечаются в 70-80 % случаев, что является патогмоничным для пемфигоида. Имеется ряд работ, показывающих динамику иммуно-морфологических изменений кожи в местах образования пузырей. Так, I. Carlo и соавт. (1979). изучая кожу вблизи очага поражения, обнаружили бета1-лобулин - протеин плазмы, регулирующий биологическую активность С3-компонента комплемента, в зоне базальной мембраны наряду с СЗ-компонентом комплемента выявили иммуноглобулин G. Т. Nishikawa и соавт. (1980) нашли антитела против базальных клеток в межклеточных промежутках.
В гистогенезе пузыря играют роль также ферменты, выделяющиеся клетками инфильтрата. Обнаружено, что эозинофилы и макрофаги скапливаются вблизи базальной мембраны, затем мигрируют через нее, скапливаются в lamina lucida и промежутках между базальными клетками и зоной базальной мембраны. Кроме того, в ответ на активацию комплемента происходит выраженная дегрануляция тучных клеток. Ферменты, выделяющиеся указанными клетками, вызывают деградацию ткани и тем самым участвуют в образовании пузыря.
Гистопатология
Гистологически наблюдается отслоение эпидермиса от дермы с образованием субэпидермального пузыря. Акантолиза не отмечается. В результате ранней регенерации дна пузыря и периферической его части подэпидермальный пузырь становится как бы внутриэпидермальным. Содержимое пузыря состоит из гистиоцитов, лимфоцитов с примесью эозинофилов.
Дно пузыря покрыто толстым слоем лейкоцитов и фибрина. Дерма отечна, диффузно инфильтрирована и состоит из гистиоцитарных элементов, лимфоцитов, количество эозинофилов варьирует.
Сосуды расширены, их эндотелии отечны. Из-за отсутствия акантолиза клетки Tzanck в мазках-отпечатках отсутствуют. Отмечается расположение IgG и СЗ-компонента комплемента вдоль базальной мембраны.
Симптомы буллезного пемфигоида
Заболевание обычно встречается у лиц обоего пола старше 60 лет, но может наблюдаться в любом возрасте. Основным клиническим признаком является наличие напряженных пузырей, возникающих на эритемато-отечном фоне, реже на неизмененной коже и преимушественно локализующихся на животе, конечностях, в складках кожи, в 1/3 случаев на слизистой оболочке полости рта. Наблюдаются локальные очаги. Симптом Никольского отрицательный, клетки Тцанка не обнаруживают. В отдельных случаях могут наблюдаться полиморфизм сыпи, рубцевание, главным образом при доброкачественном пемфигоиде слизистых ободочек и при локальном рубцующемся пемфигоиде. Имеются наблюдения о сочетании рубцующихся изменений и распространенных буллезных высыпаний у детей с отложением IgA в дермоэпилермальной зоне на фоне низких титров IgA антител против базальной мембраны, что трактуется как детский рубцующийся пемфигоид с линейными IgA-депозитами, если исключены сочетания этого процесса с другой патологией. Заболевание начинается с появления пузырей на эритематозных или эритематозно-уртикарных пятнах, редко - на внешне неизмененной коже. Пузыри расположены обычно симметрично, редко отмечается герпетиформность высыпаний. Пузыри величиной от 1 до 3 см имеют круглую или полусферическую форму, наполнены прозрачным серозным содержимым, которое затем может превращаться в гнойное или геморрагическое. За счет плотной покрышки они очень устойчивы к травматизации и клинически сходны с герпетиформным дерматитом. Крупные пузыри иногда бывают не столь напряжены и внешне очень напоминают таковые при обыкновенной пузырчатке. Одновременно с пузырями появляются мелкие и крупные уртикарные высыпания розово-красного или застойно-красного цвета. Это особенно видно в момент распространения процесса, когда эритематозные явления вокруг пузырей регрессируют или могут полностью исчезнуть. После вскрытия пузырей образуются слегка мокнущие розово-красные эрозии, которых быстро эпителизируются, иногда даже на их поверхности не успевают образовываться корки. Увеличение размеров эрозий, как правило, не наблюдается, но иногда отмечается их периферический рост. Излюбленными местами локализации пузырей являются складки кожи, предплечья, внутренняя поверхность плеч, туловище, внутренняя поверхность бедер. Поражение слизистых оболочек нехарактерно, но образующиеся эрозии, на слизистой оболочке полости рта или влагалища клинически похожи на эрозии при обыкновенном пемфигусе.
Субъективно высыпания сопровождаются небольшим зудом, редко - зудом, болью и лихорадкой. При тяжелом распространенном течении, а с также у пожилых и истощенных больных отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, а иногда - летальный исход. Заболевание протекает длительно, периоды ремиссии чередуются периодами рецидива.
Течение заболевания хроническое, прогноз значительно благоприятнее, чем при пузырчатке.
Что беспокоит?
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение буллезного пемфигоида
Проводимая терапия зависит от тяжести течения и распространенности процесса. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Основное терапевтическое средство - глюкокортикостероидные препараты, которые назначают из расчета 40-80 мг преднизолона в сутки с постепенным снижением. Возможно назначение более высоких доз препарата. Обнадеживающие результаты наблюдаются при применении иммуносупрессоров (циклоспорин А) и цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид). Имеются сообщения о высокой терапевтической эффективности при сочетании глюкокортикостероидов с метотрексатом, азатиприном или плазмафорезом. Для повышения эффективности терапии кортикостероиды назначают одновременно с системными энзимами (флогэнзим, вобэнзим). Доза зависит от тяжести заболевания и в среднем составляет 2 таблетки 2-3 раза в день. Наружно применяют анилиновые красители, кремы, мази, содержащие глюкокортикостероиды.