Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Патология грудной клетки на компьютерной томографии
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Изменения лимфоузлов
Нормальные подмышечные лимфатические узлы обычно овальной формы и величиной до 1 см. Часто у них в центре или у края (подковообразный вид) определяется участок пониженной плотности, который известен как «признак ворот». Через гиподенсные жировые ворота в лимфатические узлы входят сосуды. Многие измененные лимфатические узлы теряют свой нормальный контур и приобретают круглую или неправильную форму. При этом они определяются в виде солидной структуры без признака жировых ворот.
Увеличенные метастатические лимфатические узлы обычно не имеют четкой границы и сливаются с окружающей жировой тканью. Они часто имеют в центре зону некроза и их трудно отличить от абсцесса с распадом. Если пораженный метастазами лимфоузел удален, или проводилась лучевая терапия, дата и характер проводимого лечения должны быть обязательно отмечены в направлении на последующие КТ-исследования. Процесс заживления и рубцевания после операции изменяет структуру лимфатического узла, и они становятся похожим на патологически измененные. Поэтому отсутствие клинической информации значительно усложняет рентгенологу процесс диагностики.
Молочная железа
Нормальная структура паренхимы женской молочной железы характеризуется очень неровным контуром и тонкими пальцевидными выпячиваниями в окружающую жировую клетчатку. Часто можно видеть ее причудливые очертания. При раке молочной железы определяется солидное образование неправильной формы. Новообразование прорастает фасциальные листки и инфильтрирует грудную стенку на стороне поражения. КТ-исследование, проведенное сразу после мастэктомии. должно помочь в четкой идентификации рецидива опухоли. Диагностику рецидива новообразования значительно усложняют наличие фиброзных изменений после лучевой терапии, послеоперационные рубцы и отсутствие окружающей жировой клетчатки. Поэтому особое внимание следует уделить регионарным лимфатическим узлам и костям, чтобы не пропустить метастазы в позвоночник. Для этого необходимо использовать костное окно.
Костный скелет грудной клетки
Нередко в костях грудной клетки встречаются очаги остеолиза. Обычно они возникают вследствие метастатического поражения или миеломной болезни.
Опухоли
В переднем средостении после терапии глюкокортикоидами иногда развивается доброкачественное увеличение жировой ткани. Если нет уверенности в характере поражения, необходимо провести измерение плотности (денситометрию) образования. Дифференциальную диагностику подобных новообразований следует проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представленном примере среднее значение плотности внутри области интереса показывает наличие жировой ткани - 89,3 HU. при стандартном отклонении 20 HU. Размеры окна области интереса можно выбрать самостоятельно (в см2).
У детей и молодых людей плотность вилочковой железы составляет около + 45 HU. В результате возрастной инволюции ее плотность уменьшается и после 20 лет становится равной плотности жировой ткани (- 90 HU). Часто левая доля вилочковой железы больше правой и может достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см считают нормой в возрасте до 20 лет.
Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного поражения необходимо дифференцировать с желудочным выпячиванием после операции на пищеводе. При последующих КТ-исследованиях необходимо исключить возможное увеличение лимфатическиз узлов рядом с желудком. Оставшиеся после операции металлические клипсы служат причиной возникновения артефактов, осложняющих оценку средостения. После резекции пищевода в переднем средостении может определяться участок толстой кишки. Анализ соседних срезов показывает, что это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубчатой структурой.
Увеличенные лимфатические узлы
Неизмененные лимфатические узлы часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике и хорошо отграничены от клетчатки средостения. Наличие лимфатических узлов в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре. Обнаружение «признака жировых ворот» не является обязательным для нормальных лимфатических узлов, но всегда подтверждает их доброкачественную природу.
Если в аортопульмональном окне определяется более 3 лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный лимфатический узел, дифференциальный диагноз включает не только метастазы рака легкого, но и лимфому.
Увеличение лимфатических узлов средостения, особенно в области корней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека). Патологически измененные лимфатические узлы средостения преимущественно располагаются также спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааортально (ретрокрурально).
Патологические изменения сосудов
Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от возможных тромбов в просвете плечеголовной вены. Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному венозному катетеру.
Атеросклеротические бляшки в аорте часто сопровождаются тромбообразованием. Они являются причиной удлинения и расширения аорты, а в итоге могут привести к развитию аневризмы. При величине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аорты рассматривают, как аневризматическое. Запись измеренных данных на томограммах упрощает оценку размеров этих структур при последующих КТ-исследованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных артерий и признаки расслоения (диссекции стенок). В зависимости от величины отслоившегося лоскута выделяют три типа расслоения (по де Бейки).
Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной формы. Склонны к разрывам, при которых возникает гематома средостения, гемоторакс или тампонада сердца.
- I тип (около 50 %) Расслоение распространяется с восходящей аорты на остальные отделы вплоть до бифуркации.
- II тип (около 15 %) Расслоение определяется только в восходящей аорте до плечеголовного ствола.
- III тип (около 25 %) Интима повреждается и отслаивается дистальнее левой подключичной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии
Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене нижней конечности и попал в легочную артерию, после контрастного усиления он будет визуализироваться в виде зоны пониженной плотности в соответствующей артерии. При этом пораженные сегменты или доли обычно начинают плохо вентилироваться, и возникают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эмбол.
Сердце
При КТ-исследовании четко определяются как расширение полостей в результате недостаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефекты наполнения полостей. После введения KB становятся видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка.
Жидкость в полости перикарда появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расширяющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU). Свежая кровь имеет более высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда не только сдавливает окружающую легочную ткань, но также ограничивает функцию сердца.
Перикардиальный выпот может привести к развитию фиброза или обызвествления перикарда с возникновением констриктивного перикардита. Обратите внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена и даже предсердия значительно расширены, что является признаком сердечной недостаточности.
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчатке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза необходимо ангиографическое исследование.
Легкие
Очаговые образования легких
Множественные легочные метастазы можно увидеть даже на топограмме. Они выглядят как округлые образования разной величины, в зависимости от давности их появления и васкуляризации. Чем более неровный контур у патологического образования (например, звездчатый или игольчатый), тем более вероятно, что оно злокачественное. Однако если это одиночное образование с наличием обызвествления в его центре (вид попкорна) или на периферии, наиболее вероятно, что это доброкачественная гамартома или гранулема.
Метастазы в легких не видны на традиционной рентгенограмме, пока их диаметр не достигнет 5 - 6 мм. На КТ-изображениях они видны даже при величине в 1 - 2 мм. При локализации метастазов в периферических отделах легких, их легко отличить от поперечных сечений сосудов, а чем ближе к корням - тем труднее. В ситуациях, требующих более детального анализа,следует выполнять методику ВРКТ.
Очень важно правильно выбрать окно для просмотра изображений. Небольшие очаговые образования в легких в мягкотканном окне не видны или могут быть ошибочно приняты за неизмененные сосуды. Для оценки легочной ткани следует всегда использовать легочное окно.
Распространенность рака легкого, особенно среди женщин и молодых людей, увеличивается. Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологическая форма, стадия и локализация. Периферический рак легкого значительных размеров практически всегда виден на традиционной рентгенограмме органов грудной клетки. Неоперабельный рак легкого обычно возникает при
прогрессировании новообразования центральной локализации. Опухолевый рост приводит к обструкции просвета бронха с развитием коллапса в дистальной части легкого.
Лимфогенный канцероматоз легких распространяется от корней или висцеральной плевры в интерстициальную ткань легкого по ходу лимфатических сосудов. Заполнение этих сосудов раковыми клетками приводит к нарушению продвижения лимфы. Вначале верхняя доля сохраняет прозрачность, но по мере прогрессирования заболевания появляется ее инфильтрация. Постепенно метастазами поражаются крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы.
Саркоидоз
Изменения в легких при саркоидозе необходимо дифференцировать от множественных метастазов легких. Эпителиальные гранулемы при саркоидозе обычно поражают лимфатические узлы в корнях с двух сторон. В случае прогрессирования процесса происходит их распространение в пределах периваскулярной ткани и вдоль лимфатических сосудов до периферии легких. При лом визуализируются мелкие множественные очаговые образования и фиброзные изменения интерстициальной ткани различной степени выраженности.
Туберкулез
Если на срезе определяется крупное образование с полостью, необходимо дифференцировать рак легкого с центральным распадом и полостную форму туберкулеза.
Аспергиллез
Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом. Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве. Часто полость бывает заполнена аспергиллами не полностью, при этом остается небольшая краевая полоска воздуха. Аспергиллез также может приводить к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать развитие экзогенного аллергического альвеолита.
Плевра
Значительный объем выпота в плевральной полости может привести к компрессии легочной ткании вызвать ателектазы отдельных сегментов или даже целой доли легкого. Плевральный выпот визуализируется, как однородная жидкость в плевральной полости с плотностью, близкой к воде. Обычно выпот сопровождает инфекционные процессы, застойные изменения в легких вследствие недостаточности правых отделов сердца, а также венозный застой, мезотелиому и периферический рак легкого.
Если значительная часть легкого спалась. необходимо ввести трубку в плевральную полость для осуществления плеврального дренажа.
Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко, хотя иногда они могут оставаться там после торакотомии.
Асбестоз и другие пневмокониозы
Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются ретикулярной деформацией легочного рисунка с многочисленными мелкозернистыми узелками повышенной плотности, которые разбросаны по всем легочным полям с преимущественной локализацией у междолевых щелей. Также типичным является наличие утолщений и наложений на плевре. В поздних стадиях заболевания определяются выраженные фиброзно-
цирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом появляются веретенообразные или треугольные зоны затемнения, которые затрудняют диагностику рака легкого, часто встречающегося при этой патологии.
В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек кремния визуализируются четко очерченные множественные узелки, которые преимущественно локализуются в верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса развивается фиброз с образованием сотообразной структуры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно выявить с помощью ВРКТ, где толщина среза составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем леточным полям видны диффузно расположенные мелкозернистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющегося участком затемнения легочной ткани, определяется полость. Увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких часто визуализируются с обызвествлением в виде скорлупы. При прогрессировании заболевания развиваются фиброзно-цирротические изменения и эмфизема.
Эмфизема
В начальной стадии в мягкотканном окне воспалительная инфильтрация легочной ткани на фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне.
Причины интерстициального фиброза легких не всегда можно установить и тогда его считают идиопатическим легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизематозных изменений на лом фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогрессировании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения характерны для склеродермии или узелкового периартериита.
[