Патогенез психогенной боли в животе

Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной (висцеральной) интрацептивной перцепции. Это приводит к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию перцептивной деятельности (нами это было доказано путем изучения динамики сенсорных и болевых порогов).

Боли в животе, в патогенезе которых ведущую роль играют психические факторы и механизмы (первые три формы), являются наиболее трудными с клинико-диагностической точки зрения. Тесная связь болевых абдоминальных феноменов с психическими механизмами требует, помимо исключения органического заболевания органов брюшной полости, также умения проводить клинический анализ с применением иных, чем в соматической медицине, методов. Психиатрическая, психологическая квалификация здесь крайне необходима. Опыт изучения абдоминальных болей подобного рода, а также данные литературы позволяют выделить один принципиальный для клинической диагностики критерий, учет которого дает возможность врачу с психосоматической ориентацией определить в рамках данных болей в животе ведущие механизмы патогенеза абдоминальных болей, связанные с психической сферой. Речь идет о наличии определенного континуума психогенно-эндокринных нарушений в рамках пограничных нервно-психических расстройств, ведущим проявлением которых служит яркий феномен абдоминальной боли. Клиническая практика показывает, что в сложном механизме патогенеза и симптомообразования абдоминальных алгий редко встречаются «чистые» психогенные и эндогенные факторы. Тем не менее выделение преобладания тех или иных факторов необходимо на современном уровне наших знаний.

Боли в животе смешанного характера - боли, в патогенезе которых сочетаются психогенные и эндогенные механизмы. Важной особенностью таких абдоминальных болей является наличие в клинической картине ряда характерных моментов, которые в определенной степени отличают их от «чистых» психогенных болей. Так, например, помимо отсутствия морфологического субстрата во внутренних органах, ряд выделенных критериев позитивной диагностики может выступать менее отчетливо. Так, дебют заболевания может выявляться в связи или одновременно с выраженными расстройствами эмоциональной сферы (чаще всего депрессивного ряда), но без отчетливой связи с событиями жизни больного. При этом следует попытаться выяснить «объективные» события в жизни больного, понять, что больной расценивает как жизненный стресс. Необходимо выяснить значимые переживания больного и их связь с конкретной ситуацией.

Достаточно часто под названием «боль» подразумеваются различные ощущения в основном синестопатического круга. Ипохондрическая и синестопатическая фиксация на области живота, как правило, не исключает наличия и других ощущений в других областях тела. Наиболее часто в этих ситуациях встречаются ипохондрические и депрессивные проявления (могут быть маскированные депрессии). Важно отметить, что среди проявлений скрытой депрессии возможен запор - характерный признак нарушений желудочно-кишечного тракта.

Анализ течения абдоминальных болей в ряде случаев выявляет четкую тенденцию к определенной цикличности (суточной, сезонной). Важной особенностью данного типа абдоминальных болей считают значительно меньшую выраженность вегетативных нарушений. Фактор пароксизмальности здесь минимальный, как правило, речь идет о перманентных болевых проявлениях, часто упорных, монотонных, постоянных. Наличие у таких больных на первом плане ведущего абдоминального болевого синдрома нередко маскирует лежащие в его основе другие психопатологические проявления эндореактивного характера, и даже опытные психиатры в некоторых случаях в связи с наличием впечатляющего болевого феномена приходят к ошибочному выводу о соматическом его генезе.

Патогенез данных болей, помимо звеньев, отраженных в предыдущем разделе, включает определенные механизмы, менее зависимые от психогенных воздействий и связанных с ними вегетативно-гуморальных последствий.

Боль в животе как проявление психического (эндогенного) заболевания. Область живота в популяции психиатрических больных, жалующихся на боль, занимает третье место. Существуют различные описания симптоматики подобных болевых проявлений; их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие их особенности, как отсутствие связи между болью и топографией органов; изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания подобных болей («кусающие», «колющие», «печет», «выкручивающие» и т.д.). Отмечают диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием больного, его настроением, аппетитом, сном, поведением; указывают также и на другие психические нарушения. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных психическое (психиатрическое) заболевание, при котором боли в животе являются лишь частью клинической картины, требующей квалифицированного психиатрического распознавания.

Когда речь идет о психиатрическом больном, не следует отказываться от дальнейших поисков органических причин боли. Ведь соматическая причина, с вероятной частотой встречаемая в популяции, может быть и у больного с психиатрической патологией. В этом контексте важно обозначение особой формы патологии, когда все устремления и силы больного направлены на поиск несуществующих, мифических соматических причин (синдром Мюнхгаузена). Самое удивительное при этом - тот факт, что неоднократные бесплодные хирургические вмешательства не останавливают больных в своем поиске. Как правило, такие больные всегда находят «своих» врачей, готовых пойти на повторные операции.

Патогенез болезни в данном случае, как видно из изложенного, связан, по существу, не с феноменом боли, а с процессом психического заболевания, когда «боль в животе» является некой сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]