^

Здоровье

Паращитовидные железы

В 1879 г. шведский ученый С. Sandstrom описал околощитовидные железы у человека и дал им название. Околощитовидные железы являются жизненно важными органами. Их функция состоит в продуцировании и секреции паратгормона (ПТГ) - одного из основных регуляторов обмена кальция и фосфора.

Парные верхняя паращитовидная железа (glandula parathyroidea superior) и нижняя паращитовидная железа (glandula parathyroidea inferior) - это округлые или овоидные тельца, расположенные на задней поверхности каждой из долей щитовидной железы: одна железа вверху, другая - внизу. Длина каждой железы составляет 4-8 мм, ширина - 3-4 мм, толщина - 2-3 мм. Число этих желез непостоянно и может изменяться от 2 до 7-8, в среднем их четыре. Общая масса желез составляет в среднем 1,18г.

Паращитовидные железы

Паращитовидные (околощитовидные) железы отличаются от щитовидной железы более светлой окраской (у детей они бледно-розоватые, у взрослых - желтовато-коричневые). Часто паращитовидные железы располагаются у места проникновения в ткань щитовидной железы нижних щитовидных артерий или их ветвей. От окружающих тканей паращитовидные железы отделяются собственной фиброзной капсулой, от которой внутрь желез отходят соединительнотканные прослойки. Последние содержат большое количество кровеносных сосудов и делят околощитовидные железы на группы эпителиальных клеток.

Паренхима желез образована главными и ацидофильными паратироцитами, образующими тяжи и скопления, окруженные тонкими пучками соединительнотканных волокон. Оба вида клеток рассматриваются как разные стадии развития паратироцитов. Главные паратироциты имеют полиэдрическую форму, базофильную цитоплазму с большим числом рибосом. Среди этих клеток выделяют темные (активно секретируюшие) и светлые (менее активные). Ацидофильные паратироциты крупные, с четкими контурами, содержат много мелких митохондрий с частицами гликогена.

Гормон околощитовидных желез паратирокрин (паратгормон), белковый по составу, участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Паратгормон уменьшает выделения кальция с мочой, повышает всасывание его в кишечнике при наличии витамина D. Антагонистом паратгормона является тиреокальцитонин.

Эмбриогенез паращитовидных желез

Паращитовидные железы развиваются из эпителия парных III и IV жаберных карманов. На 7-й неделе развития эпителиальные зачатки телец обособляются от стенок жаберных карманов и в процессе роста перемешаются в каудальном направлении. В дальнейшем формирующиеся паращитовидные железы занимают постоянное для них положение на задних поверхностях правой и левой долей щитовидной железы.

Сосуды и нервы паращитовидных желез

Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями верхних и нижних щитовидных артерий, а также пищеводными и трахеальпыми ветвями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Иннервация околощитовидных желез аналогична иннервации щитовидной железы.

Возрастные особенности паращитовидных желез

Суммарная масса паращитовидных желез у новорожденного колеблется от 6 до 9 мг. В течение первого года жизни их общая масса увеличивается в 3-4 раза, к 5 годам она еще удваивается, а 10 годам утраивается. После 20 лет общая масса четырех паращитовидных желез достигает 120-140 мг и остается постоянной до глубокой старости. Во все возрастные периоды масса паращитовидных желез у женщин несколько больше, чем у мужчин.

Обычно у человека две пары околощитовидных желез (верхняя и нижняя), располагающиеся на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, около верхнего и нижнего полюсов. Однако число и локализация околощитовидных железмогут варьировать; иногда обнаруживают до 12 околощитовидных желез. Они могут располагаться в ткани щитовидной и вилочковой желез, в переднем и заднем средостении, в перикарде, позади пищевода, в области бифуркации сонной артерии. Верхние околощитовидные железы имеют форму уплощенного овоида, нижние - шаровидную. Их размеры составляют примерно от 6x3 до 4x1,5 - 3 мм, общая масса от 0,05 до 0,5 г, цвет красноватый или желтовато-коричневый. Кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется в основном ветвями нижней щитовидной артерда, венозный отток происходит через вены щитовидной железы, пищевода и трахеи. Иннервируются околощитовидные железы симпатическими волокнами возвратного и верхнего гортанного нервов, парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающими нервами. Околощитовидные железы покрыты тонкой соединительнотканной капсулой; отходящие от нее перегородки проникают внутрь желез. В них располагаются кровеносные сосуды и нервные волокна. Паренхима околощитовидных желез состоит из паратиреоцитов, или главных клеток, среди которых по степени окрашиваемости различают гормонально-активные светлые или блестящие, а также покоящиеся темные клетки. Главные клетки формируют гроздья, тяжи и скопления, а у пожилых - и фолликулы с коллоидом в полости. У взрослых людей появляются клетки, располагающиеся главным образом по периферии околощитовидных желез, окрашивающиеся эозином, - эозинофильные или оксифильные клетки, которые являются дегенерирующими главными клетками. В околощитовидных железах можно обнаружить и переходные формы между главными и оксифильными клетками.

Первые успехи в выяснении вопросов синтеза, расшифровке структуры, изучения обмена паратгормона были достигнуты после 1972 г.. Паратгормон - это одноцепочечный полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков, лишенный цистеина, с молекулярной массой примерно 9500 дальтон, образуется в околощитовидных железах из биопредшественника - пропаратгормона (проПТГ), имеющего 6 дополнительных аминокислот на NH2-концe. ПроПТГ синтезируется в главных клетках околощитовидных желез (в их гранулярном эндоплазматическом ретикулуме) и в процессе протеолитического расщепления в аппарате Гольджи превращается в паратгормон. Биологическая активность его существенно ниже активности ПТГ. По-видимому, проПТГ в крови здоровых людей отсутствует, однако при патологических состояниях (при аденоме околощитовидных желез) он может секретировать в кровь наряду с ПТГ. Недавно был обнаружен предшественник проПТГ - препроПТГ, содержащий дополнительно 25 аминокислотных остатков на NH2-конце. Таким образом, препроПТГ содержит 115 аминокислотных остатков, проПТГ - 90 и ПТГ - 84.

Сейчас полностью установлена структура бычьего и свиного паратгормона. Выделен паратгормон человека из аденом околощитовидных желез, но структура его расшифрована лишь частично. В структуре паратгормона имеются различия, однако паратгормон животных и человека проявляют перекрестную иммунореактивность. Полипептид, состоящий из первых 34 аминокислотных остатков, практически сохраняет биологическую активность природного гормона. Это позволяет допустить, что оставшиеся почти % молекулы на карбоксильном конце не имеют прямого отношения к основным эффектам паратгормона. Определенную биологическую и иммунологическую активность паратгормона проявляет также его 1-29-й фрагмент. Иммунологическим действием обладает и биологически неактивный фрагмент 53-84, т. е. эти свойства паратгормона проявляют не менее 2 участков его молекулы.

Циркулирующий в крови паратгормон гетерогенен, отличается от нативного гормона, секретируемого околощитовидными железами. Выделяют по крайней мере три различных вида паратгормона в крови: интактный паратгормон с молекулярной массой 9500 дальтон; биологически неактивные вещества из карбоксильной части молекулы паратгормона с молекулярной массой 7000-7500 дальтон; биологически активные вещества с молекулярной массой около 4000 дальтон.

В венозной крови обнаружены еще более мелкие фрагменты, что указывает на их образование на периферии. Основными органами, в которых происходит образование фрагментов паратгормона, являются печень и почки. Фрагментирование паратгормона в этих органах увеличено при патологии печени и хронической почечной недостаточности (ХПН). В этих условиях фрагменты паратгормона сохраняются в кровотоке значительно дольше, чем у здоровых людей. Печень поглощает преимущественно интактный паратгормон, но не удаляет из крови ни карбоксилтерминальных, ни аминотерминальных фрагментов паратгормона. Ведущую роль в метаболизме паратгормона играют почки. На их долю приходится почти 60 % метаболического клиренса карбоксилтерминального иммунореактивного гормона и 45 % аминотерминального фрагмента паратгормона. Основной областью метаболизма активного аминотерминального фрагмента паратгормона являются кости.

Обнаружена пульсирующая секреция паратгормона, наиболее интенсивная в ночные часы. Через 3-4 ч от начала ночного сна его содержание в крови в 2,5-3 раза превышает средний дневной уровень.

Главной функцией паратгормона является поддержание гомеостаза кальция. Вместе с тем кальций сыворотки (общий и особенно ионизированный) является основным регулятором секреции паратгормона (снижение уровня кальция стимулирует секрецию   паратгормона, повышение - подавляет), т. е. регуляция осуществляется по принципу обратной связи. В условиях гипокальциемии усиливается превращение проПТГ в   паратгормон. В высвобождении паратгормона важную роль играет и содержание магния в крови (его повышенный уровень стимулирует, а пониженный - подавляет секрецию паратгормона). Основными мишенями паратгормона являются почки и кости скелета, однако известно влияние паратгормона на адсорбцию кальция в кишечнике, толерантность к углеводам, уровень липидов в сыворотке крови, его роль в развитии импотенции, кожного зуда и т. д.

Для характеристики воздействия паратгормона на кости необходимо привести краткие сведения о строении костной ткани, особенностях ее физиологической резорбции и ремоделирования.

Известно, что основная масса имеющегося в организме кальция (до 99 %) содержится в костной ткани. Поскольку он находится в кости в виде фосфорно-кальциевых соединений, % суммарного содержания фосфора также обнаруживается в костях. Их ткань, несмотря на кажущуюся статичность, постоянно ремоделируется, активно васкуляризируется и обладает высокими механическими свойствами. Кость - динамичное «депо» фосфора, магния и других соединений, необходимых для поддержания гомеостаза в минеральном обмене. В ее структуру входят плотные минеральные компоненты, находящиеся в тесной связи с органическим матриксом, который состоит на 90-95 % из коллагена, небольших количеств мукополисахаридов и неколлагеновых белков. Минеральная часть кости состоит из гидроксиапатита - его эмпирическая формула Са10(Р04)6(ОН)2 - и аморфного фосфата кальция.

Кость формируется остеобластами, происходящими из недифференцированных клеток мезенхимы. Это мононуклеары, участвующие в синтезе компонентов органического матрикса кости. Они располагаются в монослое на костной поверхности и тесно контактируют с остеоидом. Остеобласты ответственны за отложение остеоида и его последующую минерализацию. Продуктом их жизнедеятельности является щелочная фосфатаза, содержание которой в крови является косвенным показателем их активности. Окруженные минерализованным остеидом, некоторые остеобласты превращаются в остеоциты - мононуклеары, цитоплазма которых образует канальцы, связанные с канальцами соседних остеоцитов. Они не участвуют в ремоделировании кости, но вовлекаются в процесс перилакунарной деструкции, что имеет важное значение для быстрой регуляции уровня кальция в сыворотке крови. Резорбция кости осуществляется остеокластами - гигантскими полинуклеарами, образующимися, по-видимому, при слиянии мононуклеарных макрофагов. Предполагается также, что предшественниками остеокластов могут быть кроветворные стволовые клетки костного мозга. Они подвижны, образуют в контакте с костью слой, располагающийся в участках ее наибольшей резорбции. Благодаря выделению протеолитических ферментов и кислой фосфатазы остеокласты вызывают деградацию коллагена, разрушение гидроксиапатита и выведение минералов из матрикса. Вновь формирующаяся слабо минерализованная костная ткань (остеоид) резистентна к остеоклас-тической резорбции. Функции остеобластов и остеокластов независимы, но согласованы между собой, что приводит к нормальному ремоделированию скелета. Рост кости в длину зависит от эн-хондрального окостенения, рост в ширину и толщина ее - от периостального окостенения. Клинические исследования с 47Са показали, что каждый год обновляется до 18 % от общего содержания кальция в скелете. При повреждении костей (переломы, инфекционные процессы) измененная кость резорбируется и формируется новая кость.

Комплексы клеток, участвующие в локальном процессе резорбции и формообразования кости, называются основными многоклеточными единицами ремоделирования (ВМИ - Basic multicellular unit). Они регулируют локальную концентрацию кальция, фосфора и других ионов, синтез органических компонентов кости, в частности коллагена, его организацию и минерализацию.

Основным действием паратгормона в костях скелета является усиление процессов резорбции, затрагивающей и минеральные, и органические компоненты костной структуры. Паратгормон способствует росту остеокластов и их активности, что сопровождается усиленным остеолитическим действием, и увеличению резорбции кости. При этом растворяются кристаллы гидроксиапатита с выделением в кровь кальция и фосфора. Именно этот процесс является основным механизмом повышения уровня кальция в крови. Он слагается из трех компонентов: мобилизация кальция из перилакунарной кости (глубокие остеоциты); пролиферация остеопрогенераторных клеток в остеокласты; поддержание постоянного уровня кальция в крови путем регуляции его выделения из кости (поверхностные остеоциты).

Таким образом, паратгормон первоначально повышает активность остеоцитов и остеокластов, усиливая остеолиз, вызывая повышение уровня кальция в крови и усиление выделения с мочой его и оксипролина. Это первый, качественный, быстрый эффект паратгормона. Второй эффект действия паратгормона на кости - количественный. Он связан с увеличением пула остеокластов. При активном остеолизе возникает стимул к усиленному размножению остеобластов, активируется и рассасывание, и формообразование кости с преобладанием резорбции. При избытке паратгормона наступает отрицательный костный баланс. Это сопровождается избыточным выделением оксипролина - продукта деградации коллагена и сиаловых кислот, входящих в структуру мукополисахаридов. Паратгормон активизирует циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Повышенная экскреция цАМФ с мочой после введения паратгормона может служить показателем тканевой чувствительности к нему.

Наиболее важным воздействием паратгормона на почки является его способность уменьшать реабсорбцию фосфора, увеличивая фосфатурию. Механизм уменьшения в разных отделах нефрона различен: в проксимальном отделе этот эффект паратгормона обусловлен увеличением проницаемости и происходит при участии цАМФ, в дистальном - не зависит от цАМФ. Фосфатурический эффект паратгормона изменяется при дефиците витамина D, метаболическом ацидозе и уменьшении содержания фосфора. Паратгормоны несколько увеличивают суммарную канальцевую реабсорбцию кальция. При этом он уменьшает ее в проксимальных и увеличивает в дистальных отделах. Последнее имеет доминирующее значение - паратгормон снижает клиренс кальция. Паратгормон уменьшает канальцевую реабсорбцию натрия и его бикарбоната, чем может объясняться развитие ацидоза при гиперпаратиреозе. Он повышает образование в почках 1,25-диоксихолекальциферола 1,25(OH2)D3 - активной формы витамина D3. Это соединение увеличивает реабсорбцию кальция в тонкой кишке, стимулируя в ее стенке активность специфического кальцийсвязывающего белка (Ca-binding protein, CaBP).

Нормальный уровень паратгормона составляет в среднем 0,15-0,6 нг/мл. Он варьирует в зависимости от возраста и пола. Среднее содержание паратгормона в крови людей в возрасте 20-29 лет (0,245±0,017) нг/мл, 80-89 лет - (0,545±0,048) нг/мл; уровень паратгормона у 70-летних женщин - (0,728±0,051) нг/мл, у мужчин того же возраста - (0,466±0,40) нг/мл. Таким образом, содержание паратгормона с возрастом увеличивается, но в большей мере у женщин.

Как правило, для дифференциальной диагностики гиперкальциемий следует использовать несколько различных тестов.

Приводим разработанную нами клинико-патогенетическую классификацию, основанную на классификации О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974).

Клинико-патогенетическая классификация заболеваний, связанных с нарушение секреции паратгормона и цувствительности к нему

Гиперпаратиреоз  первичный

  1. По патогенезу:
    • гиперфункционирующая аденома (аденомы);
    • гиперплазия ОГДЖ;
    • гиперфункционирующая карцинома околощитовидных желез;
    • множественная эндокринная неоплазия I типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера);
    • множественная эндокринная неоплазия II типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).
  2. По клиническим особенностям:
    • костная форма:
      • остеопоротическая,
      • фиброзно-кистозный остеит,
      • «педжетоидная»;
    • висцеропатическая форма:
      • с преимущественным поражением почек,  желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы;
    • смешанная форма.
  3. По течению:
    • острый;
    • хронический.

Гиперпаратиреоз  вторичный (вторичная гиперфункция и гиперплазия околощитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии)

  1.   Почечная патология:
    • хроническая почечная недостаточность;
    • тубулопатия (типа Олбрайта-Фанкони);
    • почечный рахит.
  2.   Кишечная патология:
    • синдром нарушенного кишечного всасывания.
  3. Костная патология:
    • остеомаляция сенильная;
    • пуэрперальная;
    • идиопатическая;
    • болезнь Педжета.
  4. Недостаточность витамина D:
    • заболевания почек;
    • печени;
    • наследственные ферментопатии.
  5. Злокачественные заболевания: миеломная болезнь.

Гиперпаратиреоз  третичный

  1. Автономно функционирующая аденома (аденомы) околощитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз

  1. Продукция паратгормона опухолями непаратиреоидного происхождения.

Гормонально-неактивные   кистозные и  опухолевые  образования околощитовидных желез

  1. Киста.
  2. Гормонально-неактивные опухоли или карцинома.

Гипопаратиреоз

  1. Врожденное недоразвитие или отсутствие околощитовидных желез.
  2. Идиопатический, аутоиммунного генеза.
  3. Послеоперационный, развившийся в связи с удалением околощитовидных желез.
  4. Послеоперационный в связи с нарушением кровоснабжения и иннервации.
  5. Лучевые повреждения, экзогенные и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоактивным йодом).
  6. Повреждения околощитовидных желез при кровоизлиянии, инфаркте.
  7. Инфекционные повреждения.

Псевдогипопаратиреоз

  • I тип - нечувствительность органов-«мишеней» к паратгормону, зависимая от аденилатциклазы;
  • II тип - нечувствительность органов-«мишеней» к паратгормону, независимая от аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза.

Псевдопсевдогипопаратиреоз

Наличие соматических признаков псевдогипопаратиреоза у здоровых родственников в семьях больных псевдогипопаратиреозом без характерных биохимических нарушений и без тетании.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Лекции по анатомии и физиологии человека с основами патологии – Барышников С.Д. 2002

Атлас анатомии человека – Билич Г.Л. – Том 1. 2014

Анатомия по Пирогову – В. Шилкин, В. Филимонов – Атлас анатомии человека. 2013

Атлас по анатомии человека – P.Tank, Th. Gest – Lippincott Williams & Wilkins 2008

Атлас анатомии человека – Коллектив авторов – Схемы – Рисунки – Фотографии 2008

Основы медицинской физиологии (второе издание) – Алипов H.H. 2013



Другие статьи по теме

Поджелудочная железа состоит из экзокринной и эндокринной частей. Эндокринная часть поджелудочной железы (pars endocrina pancreatis) представлена группами эпителиальных клеток, образующих своеобразной формы панкреатические островки (островки...

Эндокринная система у детей имеет очень сложную многоуровневую структуру и многоконтурное регулирование с возможностями как внешнего управления через механизмы адаптации к средовым факторам, так и внутреннего гомеостазирования через цепи...
Управление процессами, протекающими в организме, обеспечивается не только нервной системой, но и эндокринными железами (органами внутренней секреции). К последним относятся специализировавшиеся в процессе эволюции топографически разобщенные,...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.