^

Здоровье

A
A
A

Паническое расстройство с агорафобией или без агорафобии

 

Основной симптом панического расстройства - повторяющиеся панические атаки. Панические атаки характеризуются внезапно возникающей интенсивной тревогой, сопровождающейся не менее чем четырьмя вегетативными или когнитивными симптомами.

Для панической атаки свойственно быстрое развитие, тревога достигает кульминации в течение нескольких минут. Заканчивается паническая атака так же внезапно, продолжаясь не более 30 минут, однако умеренная тревога может сохраняться еще более часа.

В DSM-IV выделены три типа панических атак. Спонтанные панические атаки возникают неожиданно, без предвестников, не провоцируясь какими-либо факторами. Ситуационные панические атаки запускаются определенными устрашающими стимулами или ожиданием их возможного появления. Условно ситуационные (situationally predisposed) панические атаки занимают промежуточное положение: они чаще всего возникают под действием некоего стимула, но эта связь прослеживается не всегда. Для панического расстройства характерны спонтанные панические атаки, возникающие в отсутствие каких-либо пусковых стимулов или ситуаций. Диагностика панического расстройства возможна при возникновении не менее двух спонтанных панических атак, причем как минимум один из этих приступов должен сопровождаться тревожным ожиданием последующих приступов или изменениями поведения на протяжении по крайней мере 1 месяца.

У больных с паническим расстройством встречается целый ряд коморбидных состояний. Особый интерес представляют взаимоотношения между паническим расстройством и агорафобией. Агорафобия характеризуется наличием страха или тревоги, связанной с посещением мест, из которых бывает трудно выбраться. Нет единого ответа на вопрос, является ли агорафобия самостоятельным расстройством, но несомненно, что лечение агорафобии - обязательный компонент терапии панического расстройства. Одна из основных проблем заключается в частоте, с которой встречается агорафобия без панического расстройства и панических атак. Частично эту проблему создают эпидемиологические данные, согласно которым агорафобия опережает по распространенности панические расстройства. Но в данной главе эти два состояния рассматриваются вместе, поскольку есть сомнения в валидности этих эпидемиологических данных. Практически все больные с агорафобией страдают паническими атаками, а антипаническая терапия может приводить к регрессу агорафобии. Даже если агорафобия возникает в отсутствие панических атак, она может быть связана со страхом перед развитием паникоподобных симптомов.

Патогенез панического расстройства с агорафобией или без агорафобии

Хотя патогенез панического расстройства во многом остается неясным, существует несколько теорий. Об этом заболевании известно больше, чем о каком-либо другом расстройстве, обсуждаемом в данной главе. В следующих разделах рассмотрены современные теории, которые имеют отношение к лечению панического расстройства (с агорафобией или без нее).

Респираторные теории панического расстройства

Одна из теорий предполагает, что спонтанная паническая атака представляет собой своего рода «аварийную» реакцию, возникающую в ответ на сбой в регуляции дыхания. Согласно этой теории, паническая атака провоцировалась недостаточностью дыхания через активацию гипотетического «центра удушья» в мозге. Нейроанатомическая модель связывала развитие панической атаки с гиперактивацией стволовых структур, что отражалось в изменении дыхательных функций, дисфункции норадренергической и серотонинергической систем. Согласно этой модели, остальные проявления панического расстройства связаны с нарушением функционирования других отделов мозга: например, тревога ожидания - с дисфункцией лимбических структур (к примеру, миндалин), а ограничительное поведение - с нарушениями в префронтальной коре.

Респираторные теории базируются на ряде хорошо известных данных, отмеченных при исследовании взрослых больных с паническим расстройством. Во-первых, жалобы на недостаточность дыхания - одна из важнейших составляющих клиники панической атаки. Во-вторых, у лиц с заболеваниями органов дыхания, страдающих одышкой, отмечаются более выраженные паникоподобные симптомы, чем у больных без одышки. В третьих, у взрослых больных с паническим расстройством чаще наблюдается усиленная тревожная реакция при воздействии агентов, стимулирующих дыхательный центр, например, углекислого газа, лак-тата натрия, а также доксапрама, стимулятора каротидных телец. Наконец, усиленная тревожная реакция находит отражение в физиологии дыхания: панические атаки сопровождаются выраженным увеличением вентиляции. У больных с паническим расстройством обнаружен целый ряд нарушений нейрогенной регуляции дыхания, в том числе гипервентиляция и «хаотическая вентиляция» при исследовании дыхания в специальной камере. Хотя остается неясным, в какой мере эти дыхательные нарушения связаны с выраженностью тревоги, тот факт, что аналогичные изменения выявляются и во сне, свидетельствует о том, что они зависят не только от когнитивных факторов.

Респираторная модель панического расстройства нашла применение в терапии этого состояния. Препараты, которые эффективно блокируют панические атаки, индуцированные стимуляцией дыхательного центра, эффективны и при обычных панических атаках, в то время как препараты, эффективные при генерализованном тревожном расстройстве (но не при паническом расстройстве), не блокируют панические атаки, индуцированные стимуляцией дыхательного центра. Существуют данные о наследственном характере нарушений регуляции дыхания. У психически здоровых родственников больных с паническими атаками выявлена патологическая реакция на вдыхание углекислого газа. Учитывая надежность и хорошую воспроизводимость отмеченных результатов, исследователи продолжают исследовать связь между паническим расстройством и регуляцией дыхания.

Вегетативные теории панического расстройства

Предположения о тесной связи между вегетативной нервной системой и паническим расстройством высказывались довольно давно. В более ранних исследованиях была отмечена тенденция к ускорению сердечного ритма у больных с паническим расстройством, особенно в условиях лаборатории. Этот результат объясняли влиянием личностной тревоги на статус пациента, поскольку подобные изменения сердечной деятельности реже обнаруживались в естественных условиях. Более поздние исследования были основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Эти данные подтверждают, что паническое расстройство может возникать вследствие тонкой дисфункции симпатической нервной системы, парасимпатической нервной системы или нарушения взаимодействия между ними.

Наиболее надежные доказательства парасимпатической дисфункции у больных паническим расстройством были получены при изучении вариабельности сердечного ритма. Хотя результаты этих исследований не всегда совпадали, у взрослых больных с паническим расстройством отмечена тенденция к редукции высокочастотной составляющей спектральной мощности вариабельности кардиоинтервалов, свидетельствующая о дефиците парасимпатического влияния. Однако значительно чаще при изучении вариабельности кардиоинтервалов выявляются признаки нарушения баланса между симпатической и парасимпатической системами с преобладанием симпатического влияния. Паническое расстройство связано с увеличением соотношения мощности низкочастотных и высокочастотных составляющих вариабельности кардиоинтервалов. Это увеличенное соотношение особенно очевидно в ситуациях, когда усиливается симпатическая активность, например, при ортостатической пробе или введении йохимбина. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ускорение сердечного ритма при панической атаке обусловлено ослаблением парасимпатических влияний.

Однако значимость этих находок весьма существенно ограничивает их неспецифичность. Признаки ослабления парасимпатических влияний при анализе вариабельности сердечного ритма выявляются не только при паническом расстройстве, но и при других психических заболеваниях, например, большой депрессии или генерализованном тревожном расстройстве.

Роль норадренергической системы при паническом расстройстве исследуется и с помощью нейроэндокринологических методов. Наиболее доказательные результаты получены с помощью клонидина - селективного агониста альфа2-адренорецепторов. У взрослых больных с паническим расстройством обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических альфа1-адренорецепторов. Поскольку такой ответ сохраняется на фоне успешного лечения панического расстройства, его можно считать маркером предрасположенности к этому заболеванию. У больных с паническим расстройством выявляется также увеличение артериального давления и уровня 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля (MHPG) в ответ на введение клонидина. Полученные данные могут свидетельствовать о нарушении функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обусловленном нарушением ее взаимодействия (разобщением) с норадренергической системой. Данные клонидинового теста свидетельствуют о нарушении функционирования норадренергической системы, причем скорее по типу дизрегуляции, а не по типу гиперактивности или гипоактивности.

При паническом расстройстве наблюдается более хаотичная MHPG-реакция в ответ на стимуляцию альфа2-адренорецепторов, но на фоне успешного лечения происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения уровня MHPG в ответ на введение клонидина. Взрослые пациенты с паническим расстройством обнаруживают увеличение тревоги в ответ на йохимбин и агонисты альфа2-адренорецепторов, стимулирующие locus ceruleus. Эти данные, также как и результаты исследования вариабельности сердечного ритма, свидетельствуют о возможной роли нарушений вегетативной регуляции в патогенезе панического расстройства.

Однако приведенные результаты также не вполне специфичны: сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина выявляется не только при паническом расстройстве, но и при большой депрессии, генерализованном тревожном расстройстве и социальной фобии. Более того, у взрослых больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается усиленная тревожная реакция на йохимбин, в то время как при большой депрессии и генерализованном тревожном расстройстве выявляется нормальная реакция на йохимбин.

Серотониновые теории панического расстройства

Наиболее убедительные данные о роли серотонина в патогенезе панического расстройства получены в фармакологических исследованиях. Отдельные сообщения ряда исследователей о том, что больные с паническим расстройством предрасположены к развитию тревоги в начале лечения селективными ингибиторами обратного захвата, в последующем подтвердились в более систематических исследованиях.

Хотя результаты не всегда совпадали, исследование нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов, таких как фенфлюрамин, изапирон, мета-хлорфенилнинеразин (мХФП), выявили у больных с паническим расстройством определенные изменения. Наиболее впечатляющим результатом было изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлюрамина и мХФП. У больных с паническим расстройством выявлено также изменение содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов, хотя эти результаты были противоречивы. Высказано предположение о связи панического расстройства с выработкой аутоантител ксеротонину.

В некоторых исследованиях, посвященных роли серотонина в патогенезе панического расстройства, подчеркивалось значение взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами. В частности, тесные взаимоотношения между серотонинергической и норадренергической системами позволяют предположить наличие связи между дисфункцией серотонинергической системы и нарушением вегетативной регуляции при паническом расстройстве. Таким образом, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут уменьшать симптомы панического расстройства опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Доказательством этого может служить тот факт, что флуоксетин, являющийся селективным ингибитором обратного захвата серотонина, способен нормализовать хаотичную MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с паническим расстройством.

Условно-рефлекторная теория панического расстройства

Выработка условно-рефлекторной фобической реакции у подопытных животных позволяет создать лабораторную модель тревоги. Для этого нейтральные условные стимулы (например, вспышка света или звук) подавались в паре с негативными или безусловными стимулами, например, ударом током. В результате в ответ на условный стимул возникала та же физиологическая и поведенческая реакция, что и на безусловный стимул. Изучен нейрональный круг, связанный с выработкой этого условного рефлекса. Этот круг включает соматосенсорные пути, следующие от экстерорецепторов к таламусу и центральному ядру миндалины. Центральное ядро миндалины получает также корковые проекции, способные регулировать функционирование подкоркового круга, который, главным образом, обеспечивает выработку условно-рефлекторной фобической реакции. Определенное значение имеют проекции из гигшокампальной области и префронтальной коры. Предполагают, что любая тревожная реакция, в том числе и паническая атака, возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями.

Теория условно-рефлекторного страха была предложена применительно к паническому расстройству LeDoux (1996). Согласно этой теории, внутренние стимулы (например, повышение артериального давления или изменение дыхания) рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Таким образом, паническая атака может возникать в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Клинические исследования свидетельствуют, что мозговые структуры, обеспечивающие реализацию условно-рефлекторной фобической реакции у подопытных животных, могут быть задействованы и у человека. Эта теория была подтверждена и данными нейровизуализации, которая выявила у больных с паническим расстройством признаки дисфункции структур, проецирующихся на миндалину, в частности префронтальной коры и гиппокампа. Тот факт, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс, также свидетельствует в пользу данной модели. Агорафобию также можно рассматривать как форму условно-рефлекторной фобической реакции, при этом панические атаки играют роль безусловного стимула при формировании страха. Для изучения механизмов развития панических атак была предложена модель аффективно усиленного стартл-рефлекса, однако результаты исследования оказались неоднозначными.

Когнитивные теории панического расстройства

Большинство специалистов признают существование сильного биологического компонента, лежащего в основе панических атак, но они расходятся во взглядах на причины этого состояния. Некоторые считают, что причиной могут быть когнитивные факторы.

Предполагают, что на развитие панических атак влияет целый ряд когнитивных факторов. Отмечено, что больным с паническим расстройством свойственны повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что лица с тревожной чувствительностью сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой. В то же время эта теория не получила существенного подтверждения в экспериментах с биологической обратной связью, когда испытуемые получали возможность контролировать свои физиологические показатели, например, ритм сердца.

Согласно другой, близкой к упомянутой выше теории, у больных с паническим расстройством отмечается тенденция к «катастрофизации» (катастрофическому мышлению), особенно в ситуациях, которые они не в состоянии полностью контролировать. Эту теорию подтверждают исследования, свидетельствующие о том, что обучение контролю над ситуацией влияет на чувствительность к стимулам, провоцирующим панические атаки.

Согласно некоторым теориям, опыт разлуки с близким человеком, особенно в детстве, предрасполагает к развитию панического расстройства. В пользу этих теорий свидетельствуют данные ряда исследований, которые, однако, не всегда удавалось воспроизвести. В одном из недавних исследований отмечено, что разлучение с человеком, олицетворявшим безопасность, влияет на возникновение панических атак в ответ на вдыхание углекислого газа. Таким образом, имеется тенденция к интеграции современных версий когнитивных теорий и описанных выше биологических теорий.

Течение панического расстройства с агорафобией или без агорафобии

Паническое расстройство обычно начинается в юношеском или молодом возрасте, хотя описаны случаи с началом в детском и зрелом возрасте. Имеются лишь приблизительные данные о течении панического расстройства. Более надежные данные могут быть получены только в ходе проспективных эпидемиологичеких исследований, тогда как ретроспективные и клинические исследования часто дают неточные данные, которые трудно интерпретировать. Данные, полученные в ретроспективных и клинических исследованиях, свидетельствуют, что паническое расстройство имеет флуктуирующее течение с вариабельным исходом. Примерно треть или половина больных при последующем наблюдении оказывается психически здоровыми, а большинство ведет относительно нормальную жизнь, несмотря на колебания выраженности симптомов или наличие рецидивов. Обычно при хронических расстройствах наблюдается чередование обострений или ремиссий, а не постоянный уровень симптоматики. Клиницисты чаще наблюдают больных в дебюте расстройства или в периоды обострений. Потому при обследовании больного с паническими атаками особенно важно получить подробные анамнестические сведения о предшествующих симптомах. Необходимо узнать о результатах проведенных обследований, вызовах «скорой помощи» или экстренных госпитализациях по поводу необъяснимых соматических симптомов, а также о лекарственных препаратах или наркотических веществах, которые, возможно, употреблял больной.

Диагностические критерии панической атаки

Четко очерченный период выраженного страха или дискомфорта, сопровождающийся не менее чем четырьмя из указанных ниже симптомов, которые появляются внезапно и достигают пика в течение 10 минут

  1. Сердцебиение, ощущение сердечных толчхов или учащение сердечного ритма
  2. Потоотделение
  3. Дрожание или озноб
  4. Ощущение одышки или нехватки воздуха
  5. Ощущение удушья
  6. Боль или неприятные ощущения в груди
  7. Тошнота или неприятные ощущения в животе
  8. Ощущение головокружения и неустойчивости
  9. Дереализация (чувство нереальности происходящего) или деперсонализация (отчуждение от самого себя)
  10. Страх потери контроля или сойти с ума
  11. Страх умереть
  12. Парестезии
  13. Волны жара или холода

Примечание: паническая атака не имеет специального кода; кодируется заболевание, при котором отмечаются панические атаки (например, 200.21 - паническое расстройство без агорафобии).

Диагностические критерии агорафобии

  • Тревога в связи с попаданием в места или ситуации, из которых может быть трудно (или неудобно) выбираться или где не может быть оказана помощь в случае возникновения неожиданной или условно-ситуационной панической атаки или паникоподобных симптомов. Страхи при агорафо бии обычно связаны с определенными группами ситуаций, в том числе пребыванием в одиночку вне дома, пребыванием в толпе, стоянием в очереди, нахождением на мосту, поездкой в автобусе, поезде или автомобиле.

Если больной избегает только одну или несколько специфических ситуаций, то следует диагностировать специфическую фобию; если избегание ограничивается только ситуациями общения, диагностируют социальную фобию

  • Больной избегает определенных ситуаций (например, ограничивает маршруты прогулок), либо при попадании в них испытывает выраженный дискомфорт или тревожные опасения по поводу возможного развития панической атаки или паникоподобных симптомов, либо настаивает на сопровождении другим лицом
  • Тревогу или фобическое избегание нельзя лучше объяснить наличием других психических рас стройств, таких как социальная фобия (если больной избегает только ситуаций, связанных с обще нием, и опасается оказаться смущенным), специфические фобии (если больной избегает только одну определенную ситуацию, например, поездок в лифте), обсессивно-компульсивное расстрой ство (например, если избегание обусловлено навязчивыми опасениями загрязнения или зараже ния), посттравматическое стрессовое расстройство (при избегании стимулов, связанных с тяжелой психологической травмой) или сепарационное тревожное расстройство (при избегании возможной разлуки с домом или родственниками)

Примечание: агорафобия не имеет специального кода; кодируется заболевание, при котором возникает агорафобия (например, 300.21 - паническое расстройство с агорафобией или 200.22 - агорафобия без панического расстройства).

Дифференциальный диагноз панического расстройства

Диагностика начинается с тщательного выявления симптомов, описанных выше. При этом следует учитывать возможность других заболеваний, способных вызвать схожие симптомы. Подобно другим тревожным расстройствам паническое расстройство часто сочетается не только с агорафобией, но и с другими психическими расстройствами тревожного и депрессивного характера. К коморбидным состояниям относятся специфические и социальная фобии, генерализованное тревожное расстройство, большая депрессия, наркомании, биполярное расстройство, суицидальное поведение. Высокую степень коморбидности между тревожными и депрессивными расстройствами, по-видимому, частично можно объяснить особенностями контингента больных, направляемых к специалистам, но коморбидность между этими состояниями выявляется и в эпидемиологических исследованиях.

Паническое расстройство с агорафобией или без нее следует дифференцировать с этими коморбидными состояниями. Прежде всего необходимо установить, имеют ли приступы спонтанный характер или провоцируются определенной ситуацией, которой больной опасается. Спонтанные панические атаки больные описывают как случившиеся «посреди полного здоровья» или «как гром среди ясного неба». В то же время у больного с социальной фобией паническая атака может возникнуть перед публичным выступлением, у больного с посттравматическим стрессовым расстройством атака может быть спровоцирована нахлынувшими болезненными воспоминаниями, а у больного специфической фобией - попаданием в определенную ситуацию, вызывающую у него страх.

Установив спонтанный характер панических атак, следует уточнить их частоту и тяжесть. Единичные спонтанные панические атаки часто встречаются у взрослых, однако диагноз панического расстройства ставится только при наличии множественных повторяющихся панических атак. Диагноз подтверждается наличием явного беспокойства, которое больной испытывает в связи с атаками, при этом у него либо должны возникать тревожные опасения по поводу возможного повторения приступов, либо должно выявляться ограничительное поведение, имеющее целью уменьшить возможное неблагоприятное влияние приступов. Дифференциальный диагноз с генерализованным тревожным расстройством также бывает сложен. Классическая паническая атака характеризуется быстрым началом и короткой продолжительностью (обычно не более 10-15 мин) - в этом основное отличие от генерализованного тревожного расстройства, при котором тревога нарастает и ослабевает более медленно.

Однако это различие не всегда просто выявить, поскольку после панической атаки иногда отмечается диффузная тревога, которая может регрессировать медленно. Выраженная тревога может наблюдаться при многих психических заболеваниях, в том числе при психозах и аффективных расстройствах, однако дифференцировать паническое расстройство от других психопатологических состояний бывает довольно трудно. Главное в дифференциальной диагностике - анализ течения психопатологических симптомов. Если повторяющиеся панические атаки возникают только на фоне другого психического расстройства, то лечение должно быть направлено, прежде всего, на основное заболевание. Но при этом следует выбирать препараты таким образом, чтобы они были эффективны и при паническом расстройстве. Например, панические атаки могут возникать во время эпизодов большой депрессии, при которых назначают трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; все эти препараты эффективны и при паническом расстройстве. Как правило, паническое расстройство следует диагностировать только тогда, когда повторяющиеся панические атаки не могут быть отнесены за счет другого имеющего у больного психического расстройства.

Паническое расстройство (с агорафобией или без нее) необходимо также дифференцировать с соматическими заболеваниями, которые могут проявляться сходными симптомами. Панические атаки могут возникать при целом ряде эндокринных заболеваний, в том числе при гипотиреозе, тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, феохромоцитоме. Эпизоды гипогликемии при инсулиноме также сопровождаются паникоподобными симптомами и другими признаками поражения нервной системы. У таких больных тщательное физикальное обследование по системам и органам, биохимическое исследование крови, эндокринологические тесты обычно позволяют выявить признаки эндокринной дисфункции. Хотя указанные состояния способны вызывать почти те же симптомы, что и идиопатическое паническое расстройство, крайне редко эндокринная дисфункция не сопровождается другими соматическими проявлениями. Симптомы панического расстройства могут возникать и при органической патологии ЦНС, в том числе при эпилепсии, вестибулопатиях, опухолях, а также под действием лекарственных средств или наркотических веществ. Тщательное обследование может выявить признаки неврологического заболевания. Электроэнцефалография (ЭЭГ) и нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) показаны не во всех случаях, однако при подозрении на неврологическое заболевание эти методы, также как и консультация невролога, должны быть включены в комплекс обследования. Так, если панической атаке предшествует аура, а после нее сохраняется спутанность сознания, то необходимы тщательный неврологический осмотр и проведение ЭЭГ. При вновь обнаруженных нейропсихологических нарушениях или очаговых неврологических симптомах требуется консультации невролога. Заболевания сердца и легких, в том числе нарушение сердечного ритма, обструктивные бронхолегочные заболевания, бронхиальная астма, способны вызывать вегетативные симптомы и нарастающую тревогу, которые бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства. Правильной диагностике в этих случаях помогают признаки соматического заболевания.

К кому обратиться?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Паническое расстройство с агорафобией или без агорафобии
Женщины с фобиями по молекулярным показателям оказываются старше своих лет.

Одной из фобий нынешнего времени стал страх постареть. Медики даже обозвали его специальным термином - гераскофобия, то есть страх старения. Как говорят психологи, чтобы справиться со страхом, нужно поближе с ним познакомиться.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.