^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Панариций

 

Панариций (лат. panaritium) - острое, гнойное воспаление пальца кисти. составляют некоторые локальные гнойные процессы, имеющие самостоятельный этиопатогенез (инфицированные переломы и вывихи, инородные тела, ожоги и др.).

В отличие от отечественной в англоязычной литературе гнойное воспаление подкожной клетчатки ногтевой фаланги пальца обозначается «felon», а остальных фаланг - «cellulitis». Флегмоны кисти (греч. phlegmone) - гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца.

Код по МКБ-10

  • L03.0 Кожный, подкожный, подногтевой панариций, паронихия.
  • М00.0 Суставной панариций.
  • М65.0 Сухожильный панариций.
  • М86.1 Костный панариций, пандактилит.
  • L03.1 Флегмоны кисти.

Особенность патологии определяется анатомическим, строением пальцев кисти. От кожи к фалангам пальцев проходят соединительно-тканные перемычки, которые отграничивают гнойный процесс при его возникновении; но в то же время являются проводниками для углубления воспаления. Основной причиной развития панарициев являются микротравмы.

Панариций – частая патология и составляет до 30%. амбулаторных обращений. В большей степени заболеваемость отмечается у мужчин, занятых работой с раздражающими веществами и возможностью механических повреждений пальцев. Но гнойные раны пальцев не относятся к категории панарициев.

Эпидемиология

Панариций по частоте занимает первое место среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31%. Более того, за последние годы отмечают тенденцию к росту этой патологии. Нагноительный процесс осложняет свыше 40% мелких повреждений кисти, что выводит микротравму в один из ведущих факторов развития тяжёлого гнойного процесса на пальцах и кисти.

Экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью при гнойных заболеваниях этой локализации, во много раз превосходят таковые при воспалительных процессах другой локализации, так как они чаще возникают у мужчин трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) и поражают преимущественно правую кисть.

Трудности лечения панариция связаны с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, снижением эффективности антибактериальной терапии, необоснованно длительным консервативным лечением, неправильным или недостаточно радикальным первичным хирургическим вмешательством, что предопределяет рост числа больных с запущенными и осложнёнными формами заболевания. Почти в 60% случаев причиной осложнений считают нерадикальность хирургических вмешательств, выполненных в поликлиниках. Повторные операции в 25% наблюдений заканчиваются увечьем пальцев и кисти, приводящим к инвалидности 8,0% больных. Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечен при лечении костного, сухожильного, суставного, костно-суставного панариция и пандактилита, а также сочетанных и комбинированных флегмон кисти. У 17-60% больных костным панарицием выполняют ампутации фаланг. Неудовлетворительные результаты лечения пандактилита также достигают 60%.

Что вызывает панариций?

За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре возбудителей, которые вызывают панарицмй. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев, реже - в монокультуре, чаще - в ассоциациях, причём чувствительность его к пенициллинам отмечена не более чем в 10% случаев. Существенная роль также принадлежит облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям и условнопатогенной микрофлоре. Редко высевают бета-гемолитический стрептококк. Возросла частота смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

У части больных инфекционный процесс на кисти прогрессирует в тяжелейшую патологию - анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности. Из всего многообразия неклостридиальных анаэробов следует выделять следующие клинически важные группы: анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Панариций в подавляющем большинстве случаев является результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития этой патологии. Одной из причин развития флегмон кисти с тяжёлым течением воспалительного процесса следует считать раны от укусов или ушибов о зубы. Для них особенно характерна анаэробная и гнилостная инфекция.

Симптомы

Ведущий симптом любого панариция - боль. Интенсивность боли варьирует от ноющей до нестерпимой; она может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать больных сна. Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Характерно, что при самопроизвольном прорыве гноя наружу болевой синдром значительно стихает, что создаёт у больных ложное впечатление об улучшении состояния пальца. Практически одновременно нарастает отёк мягких тканей, выраженность которого может варьировать от вовлечения только околоногтевого валика при паронихии до резкого утолщения всего пальца при тендовагините или пандактилите.

Гиперемия - довольно частый симптом панариция, однако она может быть выражена незначительно или даже отсутствовать при глубоких формах заболевания. В то же время локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно. По ходу развития заболевания становится очевидным нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём. Наиболее ярко это проявляется при глубоких формах панариция с вовлечением в гнойный процесс суставов или сухожилий. Развитие панариция довольно часто сопровождается ухудшением общего состояния пациентов, повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Эти явления особенно выражены при лимфогенных осложнениях местного воспалительного процесса.

Кожный панариций представляет собой скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей и проявляется характерным синдромом в виде «пузыря» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённым лимфангоитом.

Паронихия - воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобретать хроническое течение. Происходит разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой пластинки (так называемое дикое мясо) с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой фаланги.

При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Как правило, возникает вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя.

Подкожный панариций - гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Синоним сухожильного панариция - гнойный тендовагинит. Характерный симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища, возникает при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей или как осложнение подкожного панариция. Постановке точного диагноза помогает точечная пальпация тканей пальца пуговчатым зондом, при которой выявляют максимальную болезненность по ходу поражённого сухожилия.

Развитие деструктивных изменений в костной основе пальца лежит в основе костного панариция. Он возникает как осложнение другой формы панариция или после обширной травмы с повреждением кости. Клиническая картина варьирует от колбовидного отёка тканей с флюктуацией, гиперемией и болезненностью при остром воспалении до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность в том, что рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 сут, что бывает частой причиной поздней диагностики.

Суставной панариций возникает вследствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. В клинической картине преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме довольно часто выявляют характерное сужение суставной щели.

Костно-суставной панариций, как правило, бывает следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике заболевания одним из важных клинических признаков служит появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. Важно также наличие характерных признаков на рентгенограмме (сужения суставной щели в сочетании с очагами деструкции в сочленяющихся суставных концах).

Пандактилит - наиболее тяжёлая гнойная патология пальца кисти. Характерно поражение всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Возникает или вследствие прогрессирования панариция, или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических структур. Кардинальное отличие от костно-суставного панариция - протяжённые деструктивные изменения хотя бы в одном из сухожилий, требующие частичной или полной резекции последнего. Нередко при пандактилите сохранение пальца невозможно, поэтому производят ампутацию фаланг или пальца в целом.

Классификация панариция

В зависимости от локализации гнойника, панариций делят на поверхностные и глубокие. Глубокий панариций, как правило, является осложнениями поверхностных при неправильном их лечении, высокой вирулентности микрофлоры, наличии сопутствующей патологии, отягощающей течение гнойных процессов (сахарный диабет, авитаминоз, иммунодефицит, онкозаболевания) и снижающей резистентность организма.

Поверхностные панариции

Общими проявлениями для всех форм поверхностных панарициев являются: боль в пальце распирающего или дергающего характера; отек и гиперемия с размытыми краями, распространяющиеся на весь палец, но максимально выраженные в области расположения гнойника; болевая контрактура пальца, нарушающая функцию всей кисти. На этом фоне определяются характерные для каждого вида панариция признаки, позволяющие дифференцировать его форму.

  1. Кожный панариций. На фоне отека и гиперемии пальца, формируются внутрикожные пузыри (один или несколько), заполненные гноем. При выполнении операции, нужно быть настороженным в отношении «запонковидного» панариция, когда имеется глубокий гнойник, вскрывшийся свищом в кожу.
  2. Подкожный панариций. Локализация гнойника в виде абсцесса в подкожной клетчатке. Преимущественно поражаются ногтевые фаланги. Отек и гиперемия распространенные, но над зоной гнойника чаще формируется белесоватый участок. Локализацию гнойника определяют зондом («палец пальцем не пальпируется!») по максимальной болезненности.
  3. Околоногтевой панарцций (паронихия). Чаще возникает после выполнения маникюра, срыве кожных заусениц. Гнойник локализуется в околоногтёвом завороте или по боковой поверхности ногтя. Микрофлора может быть типично гнойной или грибковой, что бывает наиболее часто.
  4. Подногтевой панариций. Чаще развивается при уже имеющейся паронихии, когда гной проникает из околоногтевого заворота под ноготь. Диагностика не представляет трудностей, так как гной просвечивает под ногтем.

Глубокие панариции

Первично развиваются очень редко и в большинстве случаев являются осложнением или исходом поверхностных панарициев.

  1. Сухожильный панариций. Гнойное воспаление самого сухожилия отмечается очень редко. Чаще это его переходное, реактивное воспаление, по типу экссудативного, с выраженным отеком и ущемлением в сухожильном влагалище. Отсюда понятна экстренность оказания помощи, так как сухожилие может некротизироваться. Пациент по экстренной помощи должен быть направлен в стационар, причем машиной скорой помощи. Клиника выраженная: палец установится полусогнутым; попытки его разогнуть вызывают резкую боль; пальпация сухожилия в Пироговском пространстве и брюшка мышцы резко болезненна.
  2. Суставной панариций. Морфологически определяется как деструктивный артрит с некрозом суставных поверхностей, что должно быть подтверждено рентгенограммой. Межфаланговый сустав отекает, над ним появляется гиперемия синюшного цвета, палец приобретает «веретенообразную» форму.
  3.  Костный панариций. Чаще всего поражается ногтевая фаланга первого пальца. Он приобретает «булавовидную» форму. На рентгенограммах выявляется деструкция кости в виде остеомиелитического процесса.
  4. Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца.

Осложнения панарициев

1. Распространение гнойного процесса в дистальные отделы с развитием абсцессов или флегмон кисти и Пироговского пространства. Протекают с типичной Клиникой. Локализация гнойников зпи- или субфасциальная, на тыльной или ладонной поверхности кисти.

2. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов (лимфангиит) и лимфоузлов (лимфаденит) является одним из показателей неадекватного местного лечения.

3. Вовлечение в процесс венозных сосудов с развитием тромбофлебита и перифлебита отмечается редко, но требует госпитализации.

Как распознать панариций?

Постановка диагноза панариций для практикующего врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей. Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику. В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая:

  • тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);
  • оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);
  • анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

Дифференциальная диагностика

Учитывая большую активность и контактность кисти, на пальцах могут формироваться фурункулы, карбункулы, сибиреязвенные карбункулы, которые не представляют трудности в дифференциальной диагностике. Чаще панариций приходится дифференцировать с эризипилоидом («свиной рожей»), вызываемым специфической палочкой. Заражаются при разделке сырого мяса (чаще свинины) или рыбы.

Отличительной особенностью является синюшная гиперемия, с четко очерченными границами.

Дополнительно о лечении

Как предотвратить панариций?

Снижение производственного и бытового травматизма считают самым действенным методом профилактики панариция. Полноценная санация мелких кожных повреждений, своевременное выполнение первичной хирургической обработки ран позволяют свести риск развития гнойных осложнений к минимуму.

Какой прогноз имеет панариций?

Своевременное и полноценное лечение панариция позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.