^

Здоровье

A
A
A

Пальпация печени и желчного пузыря

 

Пальпация печени, как уже указывалось, играет основную роль в физическом исследовании этого органа. Прощупывание печени производится по всем правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается по правую сторону от лежащего на спине с вытянутыми вдоль тела руками пациента. Необходимым условием является максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при его глубоком дыхании. Рекомендуется для большей экскурсии печени использовать давление ладони левой руки врача, расположенной на передней грудной стенке справа внизу. Пальпирующая правая рука лежит плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени, определяемого перкуторно, при этом кончики пальцев располагаются вдоль предполагаемого нижнего края, погружаются вглубь синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При пальпации печени прежде всего оценивается ее нижний край - форма, плотность, наличие неровностей, чувствительность. Эти свойства можно распространить и на всю массу печени. Край нормальной печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, тонкий, безболезненный.

Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения: в этом случае будет опущена и верхняя граница печеночной тупости. Большее значение имеет, естественно, констатация увеличения печени (гепатомегалия), что наблюдается наиболее часто при застойной сердечной недостаточности, при остром и хроническом гепатите, циррозе печени. Обычно край застойной печени более закруглен и болезнен при пальпации, край цирротически измененного органа - более плотный, неровный. Надавливание на увеличенную застойную печень вызывает набухание правой яремной вены - простой, но очень важный признак выявления застоя крови по большому кругу (рефлюкс-симптом, или гепатоюгулярный рефлюкс).

Следует отметить, что при большом асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используется метод баллотирующей пальпации (симптом «плавающей льдины»), с помощью которого можно получить представление об особенностях края печени и ее поверхности.

Очень важна динамика изменений размеров печени. Быстрое увеличение обычно наблюдается при раке печени, быстрое уменьшение - при циррозах печени и острых гепатитах фульминантного течения, а также при успешном лечении застойной сердечной недостаточности.

Гепатомегалия (увеличение печени) - существенный признак поражения печени (гепатиты, циррозы печени, а также первичный рак или цирроз - рак печени). Другими причинами гепатомегалий являются застойная сердечная недостаточность, метастазы различных опухолей, поликистоз, лимфомы (прежде всего лимфогранулематоз).

Причины гепатомегалий

Венозный застой в печени:

  1. Застойная сердечная недостаточность.
  2. Констриктивный перикардит.
  3. Недостаточность трехстворчатого клапана.
  4. Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Инфекция:

  1. Вирусный гепатит (А, В, С, D, Е) и цирроз печени (В, С, D).
  2. Лептоспироз.
  3. Абсцесс печени:
    1. амебный;
    2. пиогенный.
  4. Другие инфекции (туберкулез, бруцеллезшистосомоз, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и др.).

Гепатомегалия, не связанная с инфекцией:

  1. Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии:
    • алкоголь;
    • лекарственные препараты:
    • токсины;
    • аутоиммунные нарушения;
    • неспецифический реактивный гепатит.
  2. Инфильтративные процессы:
    • жировая печень, липоидозы (болезнь Гоше);
    • амилоидоз;
    • гемохроматоз;
    • болезнь Вильсона-Коновалова;
    • дефицит а1-антитрипсина;
    • гликогенозы;
    • гранулематозы (саркоидоз).

Обструкция желчных протоков:

  1. Камни.
  2. Стриктуры общего желчного протока.
  3. Опухоли поджелудочной железы, ампулы фатерова соска, желчных протоков панкреатит.
  4. Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами.
  5. Склерозирующий холангит (первичный, вторичный).

Опухоли:

  1. Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
  2. Метастазы опухолей в печень.
  3. Лейкозы, лимфомы.

Кисты (поликистоз).

Кроме указанных причин, увеличение печени наблюдается при жировой дистрофии (чаще алкогольного или диабетического генеза), амилоидозе (особенно вторичном), альвеококкозе печени, при больших кистах и абсцессе, расположенных близко к передней поверхности органа.

Поскольку одновременно с гепатомегалией нередко отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), целесообразно употреблять термин «гепатолиенальный синдром».

Причины возникновения гепатолиенального синдрома

Заболевания

Причины

Цирроз печени.

Вирусная инфекция; аутоиммунные нарушения; первичный склерозирующий холангит, нарушение обмена меди, железа; реже - алкогольный, первичный билиарный цирроз.

Гранулематозы.

Саркоидоз; бериллиоз; гистоплазмоз; шистосомоз.

Гемобластозы:

миелопролиферативные заболевания.

Истинная полицитемия (эритремия); миелофиброз; хронический миелолейкоз;

лимфопролиферативные заболевания.

Хронический лимфолейкоз; лимфома; лимфогранулематоз;

Амилоидоз.

макроглобулинемия Вальденстрема.

Болезнь Гоше.

 

Желчный пузырь становится доступным для пальпации при его значительном увеличении: при эмпиеме (гнойное воспаление), водянке, хроническом холецистите, раке. В этих случаях он может прощупываться в виде мешковидного тела плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и краем правой прямой мышцы живота. Выделяют симптом Курвуазье - растянутый желчью пузырь с нормальными эластичными стенками (при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы). Очень редко удается с помощью пальпации получить ощущение вибрации, которая передается соседним расставленным пальцам левой кисти при постукивании по одному из них.

Существует много методов перкуссии селезенки, что объясняется трудностями выбора оптимальных анатомо-топографических ориентиров. Одним из наиболее традиционных методов является топографическая перкуссия селезенки по Курлову, которую проводят в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок. Перкуссия проводится по десятому межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер (длинник) селезенки, который у здоровых лиц, как правило, не превышает 8 см. В случае, если селезенка выступает из-под реберного края, что может наблюдаться либо при ее увеличении, либо при опущении, отдельно учитывается длина выступающей части. Ширину (поперечник) селезенки (в норме до 5 см) определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии по направлению к задней подмышечной линии. Полученные результаты выражают в виде дроби, в числителе которой указывают длину, а в знаменателе ширину селезенки. В норме селезенка располагается чаще всего между IX и XI ребрами.

Следует отметить, что точность перкуторного определения размеров селезенки невелика, и это связано с особенностями ее анатомического расположения, близостью полых органов (желудка, толстой кишки), что может существенно исказить результаты исследования.

Пальпацию селезенки проводят по общим правилам глубокой скользящей топографической пальпации в положении больного на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. При глубоком вдохе увеличенная селезенка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезенки ее нижний край опускается в левое подреберье, в этом случае удается прощупать поверхность селезенки, ее характерную вырезку, определить ее консистенцию и болезненность. В норме селезенка не пальпируется.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Пальпация печени и желчного пузыря

В Китае была создана искусственная печень, в которой присутствуют человеческие клетки для лучшей совместимости
Печень не зря называют главным санитаром организма, ведь именно она находится в полной боевой готовности и, словно биохимическая лаборатория, выводит токсины и обезвреживает яды, оставляя в крови только необходимые для нормальных обменных процессов...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.