Отслоение сетчатки - Симптомы

Симптомы первичного отслоения сетчатки

Классическими симптомами-предвестниками, отмечаемыми у 60% больных со спонтанном регматогенном отслоении сетчатки, являются фотопсии и плавающие помутнения стекловидного тела. Через некоторое время больные отмечают относительные дефекты поля зрения, которые могут прогрессировать и охватывать центральное зрение.

Фотопсии с острыми задними витреальными отслойками могут быть вызваны тракцией сетчатки в области витреоретинальных сращений. Прекращение фотопсии связано с отрывом спаек, в том числе полным отрывом вместе с участком сетчатки области сращения. В глазах с задними витреальными отслойками фотопсии могут быть вызваны движениями глаз и более очевидны при слабом освещении. Они в основном отмечаются с темпоральной стороны и в отличие от плавающих помутнений не склонны к латерализации.

Плавающие помутнения стекловидного тела подвижные и воспринимаются при попадании тени на сетчатку. Витреальные помутнения в глазах с острыми задними витреальными отслойками могут быть трех видов:

1. единичные округлые помутнения, представляющие отслоенное кольцо, расположенное по краю диска зрительного нерва (кольцо Weiss);
2. паутинообразные помутнения как результат скопления коллагеновых волокон внутри разрушенной корковой части стекловидного тела;
3. мельчайшие скопления красных или темных пятен обычно свидетельствуют о вторичном витреальном кровоизлиянии после разрыва периферических ретинальных сосудов.

Изменения поля зрения, возникшие вторично после отслоения сетчатки, описывают как появление «темного занавеса». У некоторых пациентов этот симптом может отсутствовать при подъеме после ночного сна благодаря спонтанному всасыванию субретинальной жидкости, но появляться позже в течение дня. Начальные изменения в том или ином квадранте поля зрения имеют диагностическое значение для определения локализации первичного разрыва сетчатки (который будет располагаться в противоположном квадранте). Нарушения центрального зрения могут быть обусловлены подтеканием субретинальной жидкости в область фовеа и реже - закрытием участка зрительной оси обширным буллезным отслоением сетчатки вверху.

Общие признаки

• Зрачок Marcus Gunn (относительный афферентный зрачковый дефект) отмечают в глазах с обширными отслоениями сетчатки независимо от их вида.
• Внутриглазное давление обычно ниже нормы примерно на 5 мм рт. ст.
• Часто сопровождается умеренным увеитом.
• В передней части стекловидного тела определяют так называемую «табачную пыль».
• Ретинальные разрывы выглядят, как неоднородные красные пятна на поверхности сетчатки.
• Проявления со стороны сетчатки зависят от давности отслоения сетчатки, а также от наличия или отсутствия пролиферативной витреоретинопатии, как это описано далее.

Свежее отслоение сетчатки

• Отслоенная сетчатка имеет выпуклую форму» несколько мутная и неровная за счет интраретинального отека. При движении глаз она свободно ундулирует.
• Отмечают исчезновение подлежащей структуры хориоидеи, ретинальные сосуды выглядят темнее, чем в плоской части сетчатки, при этом венулы и артериолы мало отличаются друг от друга по цвету.
• Субретинальная жидкость распространяется выше до «зубчатой» линии, за исключением редких случаев с макулярными разрывами, при которых субретинальная жидкость изначально скапливается в области заднего полюса.

Псевдоразрывы чаще выявляют при локализации отслойки в заднем полюсе.

Псевдоразрывы не должны быть ошибочно приняты за истинные разрывы макулы, которые могут осложниться отслойкой сетчатки в глазах с высокой степенью миопии или после тупой травмы глаза.

Старое отслоение сетчатки

Основные признаки старого регматогенного отслоения сетчатки, которые характерны для других видов.

• Вторичное истончение сетчатки в ответ на атрофию, которая не должна быть ошибочно принята за ретиношизис.
• Вторичные интраретинальные кисты могут появляться, если отслоение сетчатки сохраняется более 1 года.
• Субретинальная демаркационная линия (с высоким уровнем) отмечается при пролиферации клеток ПЭС на границе плоской и отслоенной частей сетчатки и развивается в течение 3 мес.

Пролиферативная витреоретинопатия

Пролиферативная витреоретинопатия развивается при пролиферации и сокращении мембран на внутренней поверхности сетчатки (эпиретинальных мембран), на задней поверхности отслоенной гиалоидной мембраны, а иногда и на наружной поверхности сетчатки (субретинальные мембраны). Значительное послеоперационное сокращение этих мембран является наиболее частой причиной неудач при операциях отслоения сетчатки. К основным клиническим признакам пролиферативной витреоретинопатии относят складки сетчатки и ригидность, при этом степень дрожания сетчатки при движении глаз или склерокомпрессии зависит от остроты процесса. Классификация пролиферативной витреоретинопатии сводится к следующему.

1. Степень А (минимальная) характеризуется диффузным помутнением стекловидного тела (в виде «табачной пыли»), иногда наличием пигментных клеток в нижних отделах сетчатки.
2. Степень В (умеренная) характеризуется разрывами сетчатки с завернутыми неровными краями, сморщиванием внутренней поверхности сетчатки и извилистостью сосудов, уплотнением и уменьшением подвижности стекловидного тела. Основная роль при этом принадлежит эпиретинальным мембранам, которые можно видеть только при непрямой бесконтактной офтальмоскопии на щелевой лампе и которые не выявляются при обычной непрямой офтальмоскопии.
3. Степень С (выраженная) характеризуется утолщенными ригидными складками сетчатки с уплотнением и деструкцией стекловидного тела. Она может быть передней или задней, С неровной разделительной линией, соответствующей экватору глазного яблока.
   • выраженность пролиферации определяют объемом патологии сетчатки, выраженным количеством часовых меридианов (1-12) даже при не смежных пролиферациях;
   • вид сокращения мембран в свою очередь делится на: тип I (локальный), тип 2 (диффузный), тип 3 (субретинальный), тип 4 (круговой) и тип 5 (со смещением кпереди).

Симптомы тракционного отслоения сетчатки

Фотопсии и плавающие помутнения обычно отсутствуют, так как витреоретинальная тракция развивается скрыто и не сопровождается острой задней витреальной отслойкой. Прогрессирование изменений поля зрения медленное и может устанавливаться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Признаки

• Отслоенная сетчатка имеет вогнутую форму, без разрывов.
• Уровень субретинальной жидкости ниже по сравнению с регматогенным отслоением сетчатки и редко распространяется до «зубчатой» линии.
• Сетчатка наиболее приподнята в области витреоретинальных тракций.

Подвижность сетчатки значительно снижена, перемещения жидкости отсутствуют.

Если тракционное отслоение сетчатки приводит к образованию, разрывов, она приобретает свойства регматогенного отслоения сетчатки и очень быстро прогрессирует (комбинированное тракционно-регматогенное отслоение сетчатки).

Симптомы экссудативного отслоения сетчатки

Фотопсии отсутствуют, так как нет витреоретинальной тракции, хотя в случае сопутствующего витреита могут отмечаться плавающие помутнения. Изменения поля зрения развиваются внезапно и быстро прогрессируют. В некоторых случаях болезни Harada поражаются оба глаза.

Признаки

• Отслоенная сетчатка имеет выпуклую форму без разрывов.
• Поверхность чаще гладкая, чем неровная.
• Иногда уровень субретинальной жидкости настолько высокий, что отслоение сетчатки может определяться на щелевой лампе без линзы; сетчатка может даже соприкасаться с задней поверхностью хрусталика.
• Отслоенная сетчатка очень подвижная, проявляется феномен "перемещения жидкости", при котором субретинальная жидкость под действием силы тяжести отслаивает участок сетчатки, под которым она скапливается. Например, в вертикальном положении пациента субретинальная жидкость скапливается в нижних отделах сетчатки, но в положении лежа нижний отдел сетчатки уплощается и субретинальная жидкость смещается кзади, отслаивая макулу и верхний отдел сетчатки.
• Рассеянные участки субретинальных пигментных глыбок по типу «пятен леопарда» обнаруживают после разрешения отслоения сетчатки. При осмотре глазного дна можно выявить причину отслоения сетчатки, например опухоль хориоидеи.