^

Здоровье

Отслоение сетчатки - Лечение

Хирургическое лечение отслоения сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, которые оттягивают сетчатку в полость стекловидного тела.

Все используемые методы оперативных вмешательств можно условно разделить на три группы.

Гипер- или гипотермические (фотокоагуляция, диатермокоагуляция, криопексия), локальные транспупиллярные или транссклеральные воздействия, призванные вызвать слипчивое воспаление в участке разрывов сетчатки и прочно фиксировать сетчатку.

Склеропластические операции (временное баллонное или постоянное местное, циркулярное или комбинированное пломбирование склеры в участке проекции разрывов сетчатки силиконовыми или биологическими имплантатами), направленные на восстановление контакта сетчатки с подлежащими оболочками. Пломба, наложенная снаружи на склеру, вдавливает ее внутрь и приближает наружную капсулу глаза и хориоидею к отслоенной и укороченной сетчатке.

Интравитреальные операции - это операции, которые выполняются внутри полости глаза. Прежде всего выполняют витрэктомию - иссечение измененного стекловидного тела и витреоретинальных шварт. Для того чтобы придавить сетчатку к подлежащим оболочкам глаза, вводят расширяющиеся газы, перфторорганические соединения или силиконовое масло. Ретинотомия - это рассечение укороченной и сократившейся отслоенной сетчатки с последующим расправлением ее и фиксацией краев с помощью крио- или эндолазерной коагуляции. В отдельных случаях используют микроскопические ретинальные гвозди и магниты. Все эти операции выполняют с эндоскопическим освещением с помощью специальных манипуляторов.

Обязательным условием успеха операций по поводу отслоения сетчатки является их своевременность, так как длительное существование отслоения сетчатки приводит к гибели зрительно-нервных элементов сетчатки. В таких случаях даже при полном анатомическом прилегании сетчатки не происходит восстановления или повышения зрительных функций. Необходим также постоянный тщательный офтальмоскопический контроль за надежной блокадой всех разрывов сетчатки в ходе операции. При отсутствии контакта сетчатки с подлежащими оболочками в зоне разрывов показана наружная или внутренняя эвакуация субретиальной жидкости и комбинация как эписклеральных, так и эндовитреальных приемов.

При выполнении операции на современном техническом уровне удается добиться прилегания сетчатки у 92-97 % больных. В раннем послеоперационном периоде показано проведение местной и общей противовоспалительной терапии с применением нестероидных и стероидных препаратов, системной энзимотерапии при наличии кровоизлияний. В последующем целесообразно проведение повторных курсов лечения, включающих препараты, нормализующие гемодинамику и микроциркуляцию глаза. Больные, оперированные по поводу отслоения сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических перегрузок

Прогноз по зрению

Основным фактором, ответственным за конечные зрительные функции после успешного прилегания сетчатки, является продолжительность вовлечения макулы.

  • В большинстве случаев отслоение сетчатки с вовлечением макулы сохраняется доопсрационная острота зрения.
  • Задержка оперативного вмешательства на неделю при отслоении сетчатки без вовлечения макулы не влияет на восстановление зрения в дальнейшем.
  • При отслоении сетчатки без вовлечения макулы с продолжительностью менее 2 мес происходит некоторое ухудшение остроты зрения, но прямой корреляции между продолжительностью макулярной отслойки и окончательной остротой зрения не наблюдается.
  • При отслоении сетчатки без вовлечения макулы с продолжительностью более 2 мес происходит значительное ухудшение зрения, что, скорее всего, обусловлено продолжительностью вовлечения макулярной зоны.

Принципы склерального пломбирования

Пломбирование склеры состоит в создании вдавления склеры внутрь. Эксплантат представляет собой материал, пришиваемый непосредственно на склеру. Главная цель: закрытие разрыва сетчатки путем соединения ПЭС с сенсорной сетчаткой; уменьшение динамической витреоретинальной тракции в области локальной витреоретинальной спайки.

Локальные эксплантаты

Конфигурация

  • радиальные эксплантаты помещают под прямым углом относительно лимба;
  • круговые эксплантаты помещают параллельно лимбу с созданием секторального вала.

Размеры. Для адекватного закрытия ретинального разрыва важно, чтобы вал имел точное положение, правильную длину, ширину и высоту.

  • а) ширина радиального вала зависит от ширины ретинального разрыва (расстояния между его передними концами), а длина - от длины разрыва (расстояния между его основанием и верхушкой). Обычно размер вала в 2 раза превышает размер разрыва. Требуемая ширина и длина секторального кругового вала зависит соответственно от длины и ширины разрыва;
  • б) высоту определяют следующими взаимосвязанными факторами:
    • Чем больше диаметр эксплантата, тем выше вал.
    • Чем дальше расположены швы, тем выше вал.
    • Чем туже натянуты швы, тем выше вал.
    • Чем ниже внутриглазное давление, тем выше вал.

Показания к радиальному пломбированию

  • Обширные U-образные разрывы, при которых мала вероятность эффекта «рыбьей пасти».
  • Относительно задние разрывы для более легкого накладывания швов.

Показания к секторальному круговому пломбированию

  • Множественные разрывы, локализующиеся в одном или двух квадрантах.
  • Передние разрывы, которые проще закрыть.
  • Широкие разрывы по типу диализа.

Циркляжные эксплантаты

Размеры. Чаще используют ленту шириной 2 мм (№ 40). Циркляжная лента создает довольно узкий вал, поэтому она часто дополняется радиальными губками или круговыми прочными силиконовыми ободками для закрытия обширных разрывов. Вал высотой 2 мм может быть достигнут путем утягивания пломбы до 12 мм. Вал, создаваемый циркляжпыми пломбами (в отличие от локальных), сохраняется постоянно.

Показания

  • Разрывы, включающие три и более квадрантов.
  • Дегенерация по типу «решетки» или «следа улитки» с включением трех и более квадрантов.
  • Распространенное отслоение сетчатки без видимых разрывов, особенно с помутнением сред.
  • После неудачных локальных вмешательств, при которых причина неудачи осталась неясной.

Техника склерального пломбирования

Предварительная подготовка

  1. При помощи конъюнктивальных ножниц производят круговой разрез конъюнктивы стеноновой капсулой около лимба в квадрантах, соответствующих разрывам сетчатки.
  2. Тенотомический крючок вводят под соответствующие прямые мышцы с последующим наложением уздечных швов.
  3. Склеру осматривают для обнаружения участков истончения или аномалии вортикозных вен, что может иметь значение при последующем наложении швов и дренировании субретинальной жидкости.
  4. Склеральный шов дакрон 5/0 накладывают на область, рассчитанную соответственно верхушке разрыва.
  5. Кончик шва захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» как можно ближе к узлу.
  6. При непрямой офтальмоскопии поворотом пинцета производят склерокомпрессию. Если вдавление не совпадает с разрывом, процедуру повторяют до достижения точной локализации.
  7. При помощи крионаконечника осторожно производят склерокомпрессию с последующей криорексией до образования области побледнения (2 мм) вокруг разрыва.

Подшивание локального эксплантата

  1. По перечисленным ранее критериям выбирают эксплантат соответствующего размера.
  2. При помощи циркуля-измерителя определяют места наложения швов, которые отмечают на склере термокаутером.

NB: Как правило, расстояние между швами должно составлять 1,5 диаметра эксплантата.

  1. Эксплантат подшивают наложением «матрасного» шва.
  2. При необходимости дренируют субретинальную жидкость.
  3. Проверяют положение разрыва относительно вала и, если необходимо, производят репозицию вала.
  4. Швы затягивают поверх эксплантата.

Техника дренаж-воздух-крио-эксплантат

Локализация относительно передних разрывов с низким уровнем субретинальной жидкости несложная. При буллезном отслоении сетчатки точная локализация достаточно трудна, особенно если разрывы расположены постэкваториально. В таких случаях данная техника является наиболее подходящей.

  1. Субретинальную жидкость дренируют для создания контакта между сетчаткой (а следовательно, и разрывом) и ПЭС.
  2. В витреальную полость вводят воздух для предотвращения гипотонии, вызванной дренированием.
  3. После этого разрыв может быть точно локализован с последующей криокоагуляцией.
  4. Вводится эксплантат.

Процедура циркляжа

  1. Выбирают ленту нужного диаметра.
  2. Один конец ленты захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» и заводят под четыре прямые мышцы.
  3. Концы ленты вводят в рукав Watzke соответственно исходному квадранту.
  4. Ленту затягивают, потянув за концы так, чтобы она аккуратно легла вокруг области «зубчатой» линии.
  5. Ленту плавно отодвигают кзади (около 4 мм) и укрепляют при помощи поддерживающих швов в каждом квадранте.
  6. Субретинальную жидкость дренируют.
  7. Ленту затягивают еще для достижения требуемой высоты вала вдавления иод контролем непрямой офтальмоскопии.

NB: Идеальной считается высота 2 мм. Этого можно достичь уменьшением окружности ленты до 12 мм.

  1. Круговой вал вдавления создают так, чтобы ретинальные разрывы «легли» на переднюю поверхность вала (т.е. вал должен находиться непосредственно за разрывом).
  2. В случае необходимости под ленту можно ввести радиальную губку для блокирования обширного U-oбразного разрыва или циркляжную ленту для блокирования нескольких разрывов; при этом надо убедиться, что вал охватывает основание стекловидного тела спереди.

Дренирование субретинальной жидкости

Дренирование субретинальной жидкости обеспечивает немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС. При лечении большинства отслоения сетчатки можно обойтись без дренирования, но при некоторых обстоятельствах дренаж необходим. Однако он может быть сопряжен с потенциальными осложнениями (см. далее). Если не делать дренирование, можно избежать этих осложнений, но тогда чаще всего не достигается немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС с уплощением макуляриой зоны. Если контакт не достигается в течение 5 дней, то не развивается удовлетворительный вал вокруг разрыва из-за уменьшения плотности ПЭС. Это приводит к неприлеганию сетчатки, а в некоторых случаях - ко вторичному «открытию» разрыва в послеоперационном периоде. Кроме того, дренирование субретинальной жидкости позволяет использовать средства для внутренней тампонады (воздух или газ), образующие большой пузырь.

Показания

  • Сложности при локализации разрывов с буллезным отслоение жидкости, особенно при заэкваториальных разрывах.
  • Неподвижность сетчатки (например, ПВР), так как успешная операция без дренирования возможна при достаточной подвижности отслоенной сетчатки для ее дальнейшего прилегания в послеоперационном периоде.
  • Старое отслоение сетчатки, когда субретинальная жидкость вязкая и для ее рассасывания могут потребоваться месяцы, поэтому дренирование необходимо, даже если разрыв можно блокировать и без него.
  • Нижнее отслоение сетчатки с сопутствующими экваториальными разрывами должны быть тщательно дренированы. так как при вертикальном положении пациента в послеоперационном периоде остатки субретинальной жидкости могут сместиться вниз и спровоцировать вторичный разрыв.

Техника дренирования не имеет каких-либо стандартов. Далее описаны два наиболее популярных метода.

Метод А

  • Уменьшение внешнего давления на глазное яблоко за счет ослабления тракциопных швов и подъема векорасширителя.
  • Радиальная склеротомия длиной 4 мм точно над областью наиболее высокого уровня субретинальной жидкости; в разрез вставляется хориоидея.
  • Вставленную хориоидею перфорируют по касательной линии с использованием подкожной иглы на шприце или хирургической иглы на иглодержателе

Метод В

  • Перфорацию производят однократным, быстрым, контролируемым движением непосредственно через склеру, хориоидею и ПЭС при помощи подкожной иглы, держа ее под углом на расстоянии 2 мм от кончика.
  • Для предупреждения геморрагии в области дренажа производят внешнюю пальцевую компрессию на глазное яблоко вплоть до окклюзии центральной артерии и полного побледнения хориоидальиой сосудистой сети.
  • Компрессию осуществляют в течение 5 мин, затем производят осмотр глазного дна; при продолжающемся кровотечении компрессию повторяют еще в течение 2 мин.

Осложнения

  • Геморрагии, связанные обычно с перфорацией крупного хориоидального сосуда.
  • Неудачное дренирование (например, сухим кончиком иглы) может быть обусловлено ущемлением внутриглазных структур в щели.
  • Ятрогенное формирование разрыва, вызванное перфорацией сетчатки во время дренирования.
  • Ущемление сетчатки - серьезное осложнение, при котором дальнейшие действия могут оказаться безуспешными,
  • Эффект «рыбьей пасти» характерен для U-образных разрывов с парадоксальным его расширением после склерального вдавления и дренирования субретинальной жидкости. Разрыв может сообщаться с радиальной складкой сетчатки, что осложняет его блокирование. Тактика при этом состоит в создании дополнительного радиального вала и введении воздуха в витреальную полость.

Интравитреальное введение воздуха

Показания

  • Острая гипотония после дренирования субретинальной жидкости.
  • Эффект «рыбьей пасти» при U-образном разрыве.
  • Радиальные складки сетчатки.

Техника

  • используют фильтрованный воздух объемом 5 мл в шприце с иглой;
  • глазное яблоко фиксируют, затем вводят иглу на расстоянии 3,5 мм от лимба через плоскую часть цилиарного тела;
  • при одновременной непрямой офтальмоскопии без конденсорной линзы иглу направляют к центру витреальной полости с дальнейшим ее продвижением, пока она становится едва заметной в области зрачка;
  • осторожно производят однократную инъекцию.

Потенциальные осложнения

  • Потеря визуализации глазного дна, обусловленная формированием маленьких воздушных пузырьков при чрезмерно глубоком введении иглы в витреальную полость.
  • Повышение внутриглазного давления при превышении вводимого объема воздуха.
  • Повреждение хрусталика иглой, если она была направлена кпереди.
  • Повреждение сетчатки при чрезмерном направлении иглы кзади,

Пневматическая ретинопексия

Пневматическая ретинопексия - амбулаторная операция, при которой интравитреально вводят расширяющийся пузырек газа для блокирования ретинального разрыва и прилегания сетчатки без склерального пломбирования. Чаще всего используют серный гексафторид и перфторпропан.

Показаниями являются неосложненные отслоения сетчатки с небольшими ретинальными разрывами или группа разрывов в пределах двух часовых меридианов, расположенных на 2/3 верхней периферии сетчатки.

Техника операции

  • разрывы блокируют криокоагуляцией;
  • интравитреально вводят 0,5 мл 100% SF6 или 0,3 мл 100% перфторпропана;
  • после операции пациент принимает такое положение, чтобы поднимающийся пузырек газа состоял в контакте с разрывом, расположенным сверху, в течение 5-7 дней;
  • при необходимости может быть произведена крио- или лазеркоагуляция вокруг разрыва.

Отслоение сетчатки - Ошибки при операции

Ошибки на ранних этапах

Чаще всего они связаны с наличием незаблокированного разрыва вследствие ошибок, допущенных до или после операции.

Дооперационные причины. Около 50% всех отслоений сетчатки сопровождаются несколькими разрывами, которые в большинстве случаев расположены под 90 относительно друг друга. В связи с этим хирургу необходимо произвести детальный осмотр для выявления всех возможных разрывов и определения первичного разрыва соответственно конфигурации отслоения сетчатки. При помутнении сред или наличии ИОЛ осмотр периферии затруднен, что делает невозможным выявление ретинальных разрывов.

NB: Если на периферии разрывов не выявлено, то в качестве последнего варианта выбора можно предположить наличие разрыва в заднем полюсе, например истинного разрыва макулы.

Причины, связанные с операцией

  • Неадекватные размеры созданного вала вдавления, неправильная его высота, ошибочное положение или сочетание этих факторов.
  • Эффект «рыбьей пасти» при разрыве сетчатки, который может быть обусловлен сообщающейся ретинальной складкой.
  • Упущенный ятрогенный разрыв, вызванный неосторожным дренированием субретинальной жидкости.

Ошибки на поздних этапах

Рецидив отслоения сетчатки после удачно проведенной операции может быть обусловлен следующими причинами.

ПВР - наиболее частая причина. Оценка частоты случаев ПВР варьирует от 5 до 10% и зависит от особенностей в каждом отдельном случае и клинических факторов риска (афакии, дооперационной ПВР, обширного отслоения сетчатки, переднего увеита и чрезмерной дозы криотерапии). Сила тракции, ассоциированная с ПВР, может привести к рецидивам старых разрывов и появлению новых. Обычно развивается между 4 и 6 нед после операции. После удачно проведенной операции прилегания сетчатки и начального периода улучшения зрительных функций у пациента отмечается внезапное и прогрессирующее ухудшение зрения, которое может развиться в течение нескольких часов.

NB: Возможность послеоперационной ПВР может быть снижена у пациентов, входящих в группу риска, путем дополнительного интравитреального введения раствора 5-фторурацила и низкомолекулярного гепарина во время витрэктомии.

  1. Рецидив старого разрыва сетчатки без ПВР может развиться вследствие неадекватной хориоретинальной реакции или поздних осложнений, связанных с пломбой.
  2. Новые разрывы могут появиться в тех участках сетчатки, которые подвержены постоянной витреоретинальной тракции после локального пломбирования.

Осложнения после операции

Связанные с эксплантатом

  • Локальная инфекция может развиться в любое время и спровоцировать отторжение пломбы, а и редких случаях - привести к целлюлиту орбиты.
  • Отторжение пломбы может развиться через несколько недель или месяцев после операции. Ее удаление в первые несколько месяцев после операции связано с риском рецидива отслоения сетчатки в 5-10% случаев.
  • Эрозия через кожу встречается очень редко.

Макулопотия

  • «Целлофановая» макулопатия характеризуется патологическим рефлексом с макулы и не связана с изменениями парамакулярных сосудов. При этом может сохраняться нормальная острота зрения.
  • Макулярные складки характеризуются наличием мутной эпиретинальной мембраны с изменениями сосудов. Это осложнение не зависит от типа, размеров и продолжительности отслоения сетчатки или вида оперативного вмешательства. В большинстве случаев острота зрения составляет не выше 6/18.
  • Пигментная макулопатия чаще всего является результатом чрезмерной дозы криокоагуляции.
  • Атрофическая макулопатия обычно появляется вследствие подтекания крови в субретинальиое пространство, обусловленного геморрагией из хориоидеи во время операции. Наблюдают при операциях с дренированием субретинальной жидкости, при котором прохождение иглы позволяет крови входить в субретинальное пространство.

Диплопия

Преходящая диплопия часто возникает непосредственно в послеоперационном периоде и является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прилегании макулярной области. Постоянная диплопия является редкой, при этом может появиться необходимость в операции но ее исправлению или в инъекции токсина CI. bolnlinum. Основные предрасполагающие к диплопии факторы:

  • Большие размеры пломбы, введенной под прямую мышцу. В большинстве случаев диплопия проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев и не требует особого лечения, кроме возможного использования временных призматических стекол. Очень редко может возникнуть необходимость удаления губки.
  • Отрыв прямой мышцы во время операции (обычно верхней или нижней) при попытке введения под нее пломбы.
  • Разрыв мышечного брюшка как результат чрезмерного натягивания уздечных швов.
  • Грубые рубцы конъюнктивы, обычно связанные с повторными операциями, механически ограничивают движения глаз.
  • Декомпенсация значительной гетерофории, являющаяся следствием плохой послеоперационной остроты зрения оперированного глаза.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Отслоение сетчатки - Лечение

Научные работники института RIKEN разработали уникальную методику лечения наследственных дегенеративных заболеваний глаз, которые в большинстве случаев приводят к полной потере зрения.
Специалисты из исследовательского агентства CSIRO (Австралия) разработали уникальный метод, который позволяет на расстоянии анализировать сетчатку глаза.

Другие статьи по теме

Дальтонизм – это особый вид нарушения зрения, который проявляется в отсутствии восприятия некоторых цветов, чаще всего зеленого, красного и фиолетового.  В основном, дальтоники не способны различить определенный цвет или несколько цветов. 

Увеит - воспалительное заболевание сосудистой оболочки - наиболее частая патология этой области глаза. Увеиты встречаются в 57-30% случаев и являются одной из основных причин слабовидения и слепоты (25-30%).

Существует много причин, вызывающих появление красного глаза. Этот симптом сопровождает различные физиологические состояния, либо является признаком патологических общих и офтальмологических заболеваний.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.