^

Здоровье

Отбор больных для трансплантации печени

Трансплантация печени показана больным с необратимым, прогрессирующим поражением печени, когда альтернативные методы лечения отсутствуют. Больной и его близкие должны осознавать сложность операции и быть готовы к возможным тяжёлым осложнениям раннего послеоперационного периода и к пожизненной иммунодепрессивной терапии.

Отбор больных на операцию особенно затруднён вследствие недостатка доноров. Он осуществляется Комитетом по отбору больных для трансплантации. По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обусловливает его переход в группу более высокого риска. У больных, принадлежащих к группе низкого риска (амбулаторные), результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

В США число больных, которым необходима трансплантация печени, повышается, однако количество доноров меняется незначительно. Число больных, внесённых в лист ожидания трансплантации печени, сейчас превышает количество операций, производимых в течение года. Больные группы низкого риска могут ждать донорского органа 6-12 мес. Больной с фульминантной печёночной недостаточностью (ФПН) может ждать его лишь 4 сут. Дольше всех вынуждены находиться на очереди больные с редкими по системе АВ0 группами крови - В(III) и AB(IV). Подходящего донора для детей удаётся найти исключительно редко, что способствовало разработке метода трансплантации разделённой печени.

Потенциальные реципиенты для трансплантации печени

В Европе абсолютные показания к трансплантации печении пересматриваются. Основное показание к операции - цирроз, в том числе первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Чаще стали оперировать больных с острой и подострой печёночной недостаточностью и атрезией жёлчных путей, в то время как у больных раком печени трансплантацию выполняют реже.

Цирроз печени

Вопрос о возможности выполнения трансплантации печени следует рассматривать у всех больных с терминальной стадией цирроза. Трудно установить оптимальные сроки для операции. У больных, находящихся в предсмертном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция не нужна.

Показаниями к операции являются увеличение протромбинового времени (ПВ) более чем на 5 с, снижение уровня альбумина менее чем до 30 г/л и резистентный к терапии асцит. Показанием служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включая склеротерапию. Стоимость трансплантации печени несущественно превышает стоимость длительного консервативного и хирургического лечения таких осложнений, как кровотечение, кома и асцит.

Операция у этих больных связана с высоким риском из-за нарушений в системе свёртывания крови и наличия портальной гипертензии, что приводит к большой кровопотере. При циррозе печени операция технически более сложна, особенно когда размеры печени малы и удалять её трудно. Выживаемость при всех видах цирроза практически одинакова.

Хронический аутоиммунный гепатит

Трансплантацию печени производят на стадии цирроза, а также при выраженных побочных эффектах кортикостероидной терапии, таких как остеопороз и рецидивирующие инфекции. После трансплантации заболевание печени не рецидивирует (см. главу 17).

Выживаемость среди 9966 больных с циррозом печени, острой печёночной недостаточностью и раком печени (данные Европейского регистра по трансплантации печени, 1993 г.)

Диагноз

Годичная выживаемость, %

Двухлетняя выживаемость, %

Трёхлетняя выживаемость, %

Цирроз печени

80

73

71

Острая печёночная недостаточность

60

56

54

Рак печени

64

42

36

Заболевания, при которых может возникнуть необходимость в трансплантации печени

Цирроз

  • Криптогенный
  • Аутоиммунный
  • Гепатит В (HBV-ДНК-отрицательный)
  • Гепатит D
  • Гепатит С
  • Алкогольный

Холестатические заболевания печени

  • Первичный билиарный цирроз
  • Атрезия жёлчных путей
  • Первичный склерозирующий холангит
  • Вторичный склерозирующий холангит
  • Болезнь «трансплантат против хозяина»
  • Хроническое отторжение печени
  • Саркоидоз печени с синдромом холестаза
  • Хронические лекарственные реакции (редко)

Первичные нарушения обмена веществ

Фульминантная печёночная недостаточность

Злокачественные опухоли

  • Гепатоцеллюлярная карцинома
  • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
  • Гепатобластома

Другие заболевания

  • Синдром Бадда-Киари
  • Синдром короткой кишки

Трансплантация при хроническом вирусном гепатите

Трансплантация печени, выполненная по поводу острого фульминантного гепатита (А, В, D и Е), не сопровождается реинфицированием трансплантата в связи с очень низким уровнем виремии. Однако при хроническом гепатите трансплантат очень часто подвержен повторному инфицированию.

Гепатит В

Результаты трансплантации печени у больных с хроническим гепатитом В неудовлетворительные, вероятно, вследствие внепеченочной репликации вируса, особенно в моноцитах. Годичная выживаемость составляет 80%, однако 2-летняя - всего 50-60%. Трансплантацию следует производить лишь когда в сыворотке отсутствуют HBV-ДНК и HBeAg. У HBV-положительных больных течение посттрансплантационного периода обычно тяжёлое, с прогрессирующим течением заболевания; через 2-3 года развиваются цирроз печени или цирроз и рак. При ретрансплантации ремиссия ещё более короткая и быстро сменяется рецидивом и печёночной недостаточностью.

В посттрансплантационном периоде может развиться тяжёлый фиброзирующий холестатический гепатит с баллонной дистрофией печёночных клеток и матово-стекловидными гепатоцитами. Это может быть связано с высокой экспрессией вирусных антигенов в цитоплазме на фоне иммунодепрессии. HBV может иногда давать цитопатический эффект. Попытки предотвращения реинфицирования трансплантата путём терапии интерфероном (ИФН) большей частью оказались безуспешными. Длительное применение иммуноглобулина против HBV снижает вероятность рецидива инфекции у HBV-ДНК-положительных больных, если его вводить на беспечёночном этапе операции, затем ежедневно в течение недели, потом ежемесячно на протяжении 1 года и, возможно, дольше. Это очень дорогой способ профилактики. Введение ламивудина до и после трансплантации может предотвратить реинфицирование. Ганцикловир может снижать репликацию HBV. В трансплантированной печени может развиться гепатоцеллюлярная карцинома.

Гепатит D

После трансплантации печени при гепатите D впоследствии почти всегда отмечается инфицирование трансплантата. В пересаженной печени могут обнаруживаться HDV-PHK и HDAg, а в сыворотке - HDV-PHK. Гепатит развивается лишь при ко-инфекции или суперинфекции HBV.

HBV подавляется HDV, и инфицирование HDV может снижать частоту рецидивов гепатита В. В целом выживаемость после трансплантации печени у больных, инфицированных HDV, высокая. Годичная выживаемость составляет 76%, а двухлетняя - 71%.

Гепатит С

Терминальная стадия гепатита С всё чаще служит показанием к трансплантации печени; в настоящее время у трети больных операцию выполняют именно в связи с этим состоянием.

Практически у всех больных после трансплантации возникает повторное инфицирование донорского органа. Источник реинфекции - организм хозяина, так как генотип вирусов до и после трансплантации сходен. К факторам, влияющим на частоту рецидивов, относится генотип 1b. Заболевание может передаваться от анти-НСV-положительного донора. В настоящее время этот путь инфицирования наблюдается реже в связи с проведением скрининга доноров на HCV. Несмотря на массивные гемотрансфузии, вероятность переливания HCV-положительной крови и развития гепатита С не увеличилась.

Годичная, двух- и трёхлетняя выживаемость больных с хорошей функцией трансплантатов высокая и у больных циррозом печени составляет соответственно 94, 89 и 87%.

После трансплантации даже при отсутствии гистологических признаков гепатита отмечается 10-кратное повышение уровня HCV-PHK в сыворотке. Чаще активность процесса зависит от количества назначаемых кортикостероидных и других химиотерапевтических препаратов.

Реинфекция чаще отмечается после множественных эпизодов отторжения.

Гепатит трансплантата имеет разную степень тяжести. Обычно характерны мягкое течение и высокая выживаемость. Однако более продолжительное наблюдение свидетельствует об увеличении числа больных, у которых развиваются хронический гепатит и цирроз. Персистирование HCV может вызвать тяжёлое поражение трансплантата, особенно при генотипе вируса lb.

Лечение интерфероном даёт лишь временный эффект и может повысить частоту отторжения трансплантата. Комбинированное лечение интерфероном и рибавирином представляется более эффективным; улучшается гистологическая картина ткани печени и снижается частота отторжения донорского органа .

Неонатальный гепатит

Это заболевание неизвестной этиологии сопровождается желтухой, развитием гигантоклеточного гепатита и в редких случаях печёночной недостаточностью, требующей выполнения трансплантации печени, которая приводит к излечению.

Алкогольная болезнь печени

В западных странах эти больные составляют большинство среди тех, кому необходима трансплантация печени.

Холестатические заболевания печени

Терминальная стадия заболеваний жёлчных путей, протекающих обычно с поражением мелких внутрипеченочных жёлчных протоков, является благоприятным показанием к трансплантации печени. Функция гепатоцитов обычно сохраняется длительно, и выбрать оптимальное время для операции легко. У всех больных в печени имеются признаки распространённого билиарного цирроза, часто в сочетании с исчезновением жёлчных протоков {синдром исчезновения жёлчных протоков).

Первичный билиарный цирроз

Годичная выживаемость после трансплантации печени превышает 75%. Описано наблюдение, когда по поводу первичного билиарного цирроза и первичной лёгочной гипертензии выполнена трансплантация трёх органов (печени, лёгкого и сердца) с хорошим результатом в течение 7 лет.

Атрезия внепеченочных жёлчных протоков

Это заболевание является показанием к трансплантации печени у детей в 35- 67% случаев. Результаты операции хорошие, и при высокой выживаемости наблюдается нормальное физическое и умственное развитие.

По данным исследователей из Питтсбурга, сроки наблюдения за 12 из 20 детей после трансплантации печени составили от 1 до 56 мес, при этом 19% из них нуждались в ретрансплантации, а 37% - в различных реконструктивных операциях. По результатам другого исследования, в группе из 36 детей, у которых средний возраст к моменту трансплантации печени составил 30 мес, 3-летняя выживаемость оказалась равной 75%.

Предшествующая операция Касаи усложняет выполнение трансплантации и увеличивает число осложнений.

Синдром Алажиля

Трансплантацию печени выполняют только в случаях тяжёлого течения заболевания. Сопутствующее сердечно-лёгочное заболевание может оказаться причиной смертельного исхода, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование.

Первичный склерозирующий холангит

Сепсис и ранее перенесённые хирургические вмешательства на жёлчных протоках затрудняют выполнение трансплантации печени. Тем не менее результаты трансплантации хорошие, годичная выживаемость составляет 70%, а 5-летняя - 57%. Холангиокарцинома является осложнением, значительно уменьшающим продолжительность жизни. Самая частая причина смерти - рак толстой кишки.

Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса, составляет 15-39% случаев склерозирующего холангита. Результаты трансплантации печени при этом заболевании оказались хорошими.

Другие холестатические заболевания в терминальной стадии

Трансплантацию производили реципиенту костного мозга, у которого развился цирроз вследствие болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ). К другим редким показаниям к операции относят саркоидоз печени с синдромом холестаза и хронические лекарственные реакции (например, токсическое действие аминазина).

Первичные нарушения обмена веществ

Трансплантированная печень сохраняет свойственную ей метаболическую активность. В связи с этим трансплантацию печени производят у больных с дефектами функции печени, приводящими к врождённым нарушениям обмена веществ. У больных, страдающих этими болезнями печени, трансплантация даёт хорошие результаты. При отборе больных учитывают прогноз заболевания и вероятность развития в отдалённом периоде первичных опухолей печени.

Показания к трансплантации печени при нарушениях обмена веществ:

  1. терминальная стадия заболевания печени или предопухолевые состояния,
  2. значительные внепеченочные проявления.

Общая выживаемость за период наблюдения более 5,5 года составляет 85,9%.

Недостаточность альфа1-антитрипсина

Это наиболее частое нарушение метаболизма, являющееся показанием к трансплантации печени. Тяжёлое поражение печени отмечается лишь у небольшого числа больных, однако крупноузловой цирроз развивается приблизительно у 15% до достижения 20-летнего возраста. Осложнением является гепатоцеллюлярная карцинома. После трансплантации печени уровень а1-антитрипсина в плазме нормализуется и стабилизируется поражение лёгких. Тяжёлые изменения в лёгких служат противопоказанием к операции, если одновременно с трансплантацией печени не планируется трансплантировать лёгкие.

Болезнь Вильсона

Трансплантацию печени следует производить у больных с клиническими признаками фульминантного гепатита, у молодых больных с тяжёлым декомпенсированным циррозом печени и отсутствием эффекта от 3-месячной адекватной терапии пеницилламином, а также у эффективно леченных пеницилламином больных в случае развития тяжёлой декомпенсации заболевания после отмены препарата. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет приблизительно 68%. Обмен меди нормализуется.

Неврологические проявления разрешаются с различной частотой

Трансплантация печени при нарушениях метаболизма

Заболевание печени в терминальной стадии или предопухолевые состояния

  • Недостаточность а1-антитрипсина
  • Болезнь Вильсона
  • Тирозинемия
  • Галактоземия
  • Болезни накопления гликогена
  • Протопорфирия
  • Гемохроматоз неонатальный
  • бета-талассемия
  • Муковисцидоз
  • Болезнь Байлера

Значительные внепеченочные нарушения

  • Первичная оксалатурия I типа
  • Гомозиготная гиперхолестеринемия
  • Синдром Криглера-Найяра
  • Первичные нарушения в системе свёртывания крови (факторы VIII, IX, белок С)
  • Дефекты цикла синтеза мочевины
  • Дефекты дыхательной цепи митохондрий
  • Первичный семейный амилоидоз

Болезни накопления гликогена

Трансплантация печени успешно выполняется при гликогенозах I и IV типов; при этом больные доживают до взрослого состояния.

Галактоземия

У небольшого числа больных с поздно диагностированным заболеванием отмечается прогрессирующее развитие цирроза в детском и молодом возрасте. Таким больным показана трансплантация печени.

Протопорфирия

Это заболевание может приводить к терминальной стадии цирроза, которая является показанием к трансплантации печени. В послеоперационном периоде сохраняется высокий уровень протопорфирина в эритроцитах и в кале, т.е. болезнь не излечивается.

Тирозинемия

Трансплантация печени является радикальным методом лечения, её следует производить на ранних этапах заболевания, до развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Неонатальный гемохроматоз

Неонатальный гемохроматоз может быстро приводить к смерти. Он - проявление нескольких заболеваний. Результаты трансплантации неоднозначны.

Бета-талассемия

Имеется сообщение о комбинированной трансплантации сердца и печени у взрослого больного с гомозиготной бета-талассемией при терминальной стадии органной недостаточности, вызванной перегрузкой железом.

Муковисцидоз

Трансплантация печени показана при преимущественном поражении печени. Осложнениями может быть инфекция, вызванная Pseudomonas spp. и Aspergillus spp. Возможно улучшение функции лёгких после трансплантации.

Болезнь Байлера

Это семейное заболевание, протекающее с внутрипеченочным холестазом, приводит к смерти от цирроза или сердечной недостаточности. Трансплантация печени, выполняемая при циррозе, приводит к нормализации пониженной концентрации аполипопротеина A1 в сыворотке.

Оксалатурия

Первичная оксалатурия I типа, вызванная дефицитом содержащегося в пероксисомах фермента аланинглиоксалатаминотрансферазы, корригируется одновременной трансплантацией печени и почки. Восстанавливается функция сердца. Возможно, трансплантацию печени следует производить до развития поражения почек.

Гомозиготная гиперхолестеринемия

Трансплантация печени приводит к снижению уровня липидов в сыворотке на 80%. Обычно необходимо также произвести трансплантацию сердца или коронарное шунтирование.

Синдром Криглера-Найяра

Трансплантация печени показана для предотвращения неврологических осложнений, когда уровень билирубина в сыворотке очень высокий и не контролируется фототерапией.

Первичные нарушения в системе свёртывания крови

Трансплантацию печени производят при терминальных стадиях цирроза, явившегося исходом вирусного гепатита В или С. В результате поддерживается нормальный уровень в крови факторов VIII и IX и гемофилия А излечивается. Корригируется дефицит белка С.

Дефицит ферментов цикла синтеза мочевины

Трансплантация производилась при недостаточности орнитинкарбамоилтрансферазы, так как ферменты синтеза мочевины локализуются преимущественно в печени. Принять решение о необходимости трансплантации печени нелегко, так как при некоторых заболеваниях, связанных с нарушением цикла синтеза мочевины, сохраняется нормальное качество жизни.

Дефекты дыхательной цепи митохондрий

Эти дефекты лежат в основе заболевания печени у новорождённых, проявляющегося гипогликемией и гиперлактацидемией, возникающими после приёма пищи. Трансплантация печени привела к излечению таких детей.

Первичный семейный амилоидоз

Трансплантацию печени выполняют при неизлечимой полиневропатии. Степень улучшения неврологической симптоматики после операции различна.

Фульминантная печёночная недостаточность

Показаниями к трансплантации печени служат фульминантный вирусный гепатит, болезнь Вильсона, острая жировая печень беременных, передозировка лекарственных препаратов (например, парацетамола) и лекарственный гепатит (например, вызванный приёмом изониазида и рифампицина).

Злокачественные опухоли

Результаты трансплантации у больных со злокачественными опухолями печени плохие, несмотря на тщательное дооперационное исключение внепечёночного распространения опухоли. У больных раком операционная летальность низкая, однако выживаемость в отдалённые сроки наихудшая. Обычно причиной смерти является карциноматоз. Опухоль рецидивирует в 60% случаев, что, возможно, обусловлено использованием иммунодепрессантов с целью профилактики отторжения.

Периоперационная выживаемость составляет 76%, однако годичная выживаемость равна лишь 50%, а 2-летняя - 31%. Независимо от вида опухоли, по поводу которой была произведена трансплантация печени, 5-летняя выживаемость составляет 20,4%. Такие результаты оправдывают выполнение трансплантации.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Размеры опухоли не должны превышать 5 см. В случае мультифокального поражения трансплантацию производят при наличии до трёх опухолевых очагов размером не более 3 см. Ко времени трансплантации важную роль играет лапароскопия, уточняющая стадию заболевания [118]. Наличие даже микроскопической инвазии сосудов опухолью повышает частоту рецидивов и летальность. Предоперационная химиотерапия или химиоэмболизация могут отсрочить возникновение рецидива.

Выживаемость в течение 2 лет составляет 50%, в то время как при заболеваниях, не относящихся к злокачественным опухолям, она равна 83%. В связи с этим встаёт вопрос, оправданна ли трансплантация донорской печени у больных со злокачественными опухолями.

Трансплантация может быть предпочтительнее резекции при случайном обнаружении небольших опухолей у больного с компенсированным циррозом печени.

Фиброламеллярная карцинома

Опухоль локализуется в печени, и цирроз отсутствует. Эти больные являются наиболее подходящими «кандидатами» на трансплантацию среди всех больных со злокачественными опухолями печени.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Эта опухоль представлена множественными очаговыми поражениями обеих долей печени, развивающимися на фоне неизменённой паренхимы. Течение заболевания непредсказуемо, и вероятность рецидива составляет 50%. Наличие метастазов не является противопоказанием к операции и не коррелируете выживаемостью. Трансплантация печени может быть успешной.

Гепатобластома

В результате трансплантации 50% больных живут в течение 24-70 мес. Плохими прогностическими признаками являются микроскопическая инвазия сосудов и анаплазия эпителия с внепеченочным распространением.

Апудомы печени

Трансплантацию иногда производят как паллиативное вмешательство даже при наличии вторичных опухолевых очагов.

Трансплантация комплекса органов брюшной полости при злокачественных опухолях в правом верхнем квадранте живота

Большинство органов, происходящих из эмбриональной передней кишки, включая печень, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, желудок и тонкую кишку, удаляют. Благодаря использованию мощных иммунодепрессантов лимфоретикулярные клетки донора циркулируют, не вызывая клинических признаков БТПХ, и становятся собственными для реципиента; тем самым предотвращается отторжение. Трансплантация комплекса органов вряд ли оправданна, так как больные обычно умирают от рецидива опухоли.

Холангиокарцинома

Результаты трансплантации при этом заболевании неудовлетворительные, так как опухоль обычно рецидивирует, и продолжительность жизни не достигает 1 года.

Синдром Бадда-Киари

Несмотря на случаи успешной трансплантации печени, высок рецидив тромбозов, особенно при синдроме Бадда-Киари, развившемся в результате миелопролиферативного заболевания.

Синдром короткой кишки

Комплексная трансплантация тонкой кишки и печени производится больным при синдроме короткой кишки с вторичной печёночной недостаточностью.

Трансплантация печени показана также при муковисцидозе с сопутствующим циррозом печени и при болезни Ниманна-Пика у взрослых.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Отбор больных для трансплантации печени

Результаты нового исследования свидетельствуют о том, что спрос на трансплантацию печени, в которой нуждается пациент, инфицированный гепатитом С, вырос среди американцев, родившихся в период между 1941 и 1960 годом.

Другие статьи по теме

Инвазия печени путём прорастания в неё злокачественных опухолей соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.

Под токсическим гепатитом следует понимать патологический процесс в печени, который возникает в результате того, что в организм проникают токсические вещества. 

Среди патологий пищеварения гастроэнтерологи выделяют застой желчи, который является синдромом, свидетельствующим о неполадках в работе гепатобилиарной системы: вырабатывающей желчь печени, желчного пузыря (депо желчи, где она становится более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.