Симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита

Симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А, хорошо известны. Развитию нефрита предшествует латентный период, который после фарингита составляет 1-2 нед, а после кожной инфекции обычно равен 3-6 нед. В течение латентного периода у некоторых больных выявляется микрогематурия, предшествующая развёрнутой клинической картине нефрита.

У одних больных симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита заключаются в присутствии только микрогематурии, у других - развиваются макрогематурия, протеинурия, иногда достигающая нефротического уровня (>3,5 г/сут/1,73 м²), артериальная гипертензия и отёки. В редких случаях клиническое течение становится «быстропрогрессирующим», с бурно нарастающей уремией, что обычно сочетается с развитием в клубочках распространённой экстракапиллярной пролиферации и образованием большого числа «полулуний» (экстракапиллярный нефрит). Однако чаще симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита практически отсутствуют. В период эпидемий число больных с субклинической формой в 1,5 раза превышает число больных с развёрнутой клинической картиной. При наблюдении за детьми, перенёсшими стрептококковую инфекцию верхних дыхательных путей, обнаружено, что на каждый случай нефрита с клиническими проявлениями приходится 19 субклинических случаев. При проспективных исследованиях в семьях отношение субклинических к клиническим случаям составило от 4,0 до 5,3.

Впервые остронефритический синдром как проявление острого периода скарлатины описан в период эпидемии в XVIII в. Остронефритический синдром остаётся наиболее характерным проявлением острого диффузного пролиферативного постстрептококкового гломерулонефрита и обычно называется острым гломерулонефритом. У 40% больных имеется развёрнутая клиника остронефритического синдрома - отёки, гематурия, гипертензия, олигурия, а у 96% больных - минимум два из этих симптомов. Типичная картина больного с острым диффузным пролиферативным постстрептококковым гломерулонефритом - это мальчик от 2 до 14 лет, у которого внезапно развиваются отёки век и лица, моча становится тёмной с уменьшением её количества, повышается артериальное давление. В типичном случае объём мочи через 4-7 дней увеличивается с последующим быстрым исчезновением отёков и нормализацией артериального давления.

• Гематурия - обязательный признак, который может быть единственным проявлении нефрита; только в исключительных случаях диагноз острого гломерулонефрита может быть поставлен при нормальном осадке мочи. У 2/3 больных обнаруживается микрогематурия, у остальных моча имеет тёмно-коричневый цвет. Макрогематурия после увеличения диуреза обычно исчезает, но микрогематурия может персистировать в течение многих месяцев после острого периода.
• Отёки - главная жалоба большинства больных. У подростков отёки обычно ограничены локализацией на лице и лодыжках, в то время как у детей младшего возраста они носят более генерализованный характер. Причиной отёков при остром гломерулонефрите является снижение клубочковой фильтрации - функциональное проявление повреждения почечных клубочков: воспалительная реакция в клубочках ведёт к снижению КФ, редуцируя фильтрационную поверхность капилляров и вызывая шунтирование крови между капиллярами. При этом почечный кровоток нормальный или даже повышен. Другая причина отёков - выраженная задержка натрия, которая наблюдается и у больных с умеренно сниженной КФ, при этом диурез может спонтанно возрастать ещё до восстановления КФ.
• Гипертензия развивается более чем у 80% больных, но только у половины из них требует назначения антигипертензивных препаратов; редко течение острого гломерулонефрита осложняется развитием гипертензионной энцефалопатии. При развитии симптомов вовлечения ЦНС - сонливости или судорог - необходимо иметь в виду возможность системной красной волчанки или гемолитико-уремического синдрома. Причина артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите - увеличение объёма циркулирующей крови, связанное с задержкой жидкости, в сочетании с повышением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Течение остронефритического синдрома может осложниться развитием застойной сердечной недостаточности в результате задержки жидкости и тяжёлой артериальной гипертензии.
• Протеинурия - очень важный признак гломерулярной болезни, результат повреждения капиллярной стенки клубочка. Протеинурия 3 г/сут и более, изолированная или сочетающаяся с другими признаками нефротического синдрома, наблюдается только у 4% детей с клиникой острого постстрептококкового гломерулонефрита, в отличие от высокой частоты «массивной» протеинурии у взрослых с этим, а также другими заболеваниями с морфологией эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита (системная красная волчанка, «шунт»-нефрит, нефрит при висцеральных абсцессах).

Неспецифические симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита, - общее недомогание, слабость, тошнота, иногда со рвотой, часто дополняют клинические признаки острого гломерулонефрита.

Около 5-10% больных ощущают тупые боли в пояснице, которые объясняются растяжением капсулы почек в результате отёка паренхимы. Течение острого гломерулонефрита у детей и взрослых (особенно пожилых) больных существенно различается. У взрослых значительно чаще наблюдаются одышка, застойные явления в лёгких, олигурия, массивная протеинурия, азотемия й смерть в остром периоде болезни. Плохой прогноз может быть связан С сопутствующими диабетом, сердечно-сосудистыми и печёночными заболеваниями или с тяжестью самой болезни почек.

Симптомы острого диффузного пролиферативного постстрептококкового гломерулонефрита

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]