^

Здоровье

A
A
A

Острый холецистит

 

Острый холецистит - острое воспаление стенки жёлчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, обычно в результате обтурации пузырного протока желчным камнем. К симптомам холецистита относятся боль в правом подреберье и слабость, иногда сопровождаемые лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой. Обнаружение камней и связанного с ним воспаления проводят с помощью УЗИ брюшной полости. Лечение обычно включает антибактериальную терапию и холецистэктомию.

В подавляющем большинстве случаев острый холецистит развивается при обтурации пузырного протока камнем, что провоцирует повышение внутрипузырного давления. Таким образом, острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни.

МКБ-10

К81 Холецистит.

Эпидемиология острого холецистита

Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Что вызывает острый холецистит?

Острый холецистит - наиболее частое осложнение холелитиаза. И наоборот, >95 % пациентов с острым холециститом имеют холелитиаз. Острое воспаление является результатом вклинения камня в пузырный проток, тем самым вызывающего его полную обтурацию. Застой желчи провоцирует выработку воспалительных ферментов (например, фосфолипаза А трансформирует лецитин в лизолецитин, который вызывает воспаление). Поврежденная слизистая оболочка секретирует больше жидкости в желчный пузырь. В результате дилатации пузыря происходит еще больший выход медиаторов воспаления (например, простагландинов), вызывающих более значительное повреждение слизистой оболочки и ишемию, которая способствует хроническому воспалению. В случае развития бактериальной инфекции могут развиваться некроз и перфорация. Если происходит разрешение процесса, развивается фиброз стенки желчного пузыря, нарушение его концентрационной и сократительной функций, ведущее к неполному опорожнению.

От 5 до 10 % холецистэктомий, выполненных при остром холецистите, проводятся по поводу острого бескаменного холецистита (т. е. холецистит без камней). Факторы риска включают критические состояния (частые хирургические вмешательства, ожоги, сепсис или тяжелые травмы), длительное голодание или ППП (предрасполагают к застою желчи), шок и васкулиты (например, СКВ, узелковый полиартериит). Механизм, вероятнее всего, связан с выходом медиаторов воспаления в ответ на ишемию, инфекцию или застой желчи. Иногда может быть выявлена сопутствующая инфекция (например, Salmonella или цитомегаловирус у пациентов с иммунодефицитом). У детей острый бескаменный холецистит может возникать после заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, без верификации определенной инфекции.

Что провоцирует острый холецистит?

Симптомы острого холецистита

У большинства пациентов в анамнезе выявляются приступы желчной колики или острого холецистита. По характеру и локализации болей холецистит напоминает желчную колику, однако она более выражена и продолжительна (т. е. более 6 часов). Обычно появляется рвота, как и боль в правом боку и в правом верхнем квадранте живота. В течение нескольких часов появляется симптом Мерфи (при пальпации усиление боли в правом подреберье при глубоком вдохе и задержке выдоха) с напряжением мышц живота справа. Как правило, появляется лихорадка, но она обычно не выражена. У пожилых людей лихорадки может не быть или проявления заболевания могут быть только общими и неопределенными (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость, лихорадка).

При отсутствии лечения у 10 % пациентов развивается ограниченная перфорация, а у 1 % перфорация в свободную брюшную полость и перитонит. Усиление боли в животе, значительное повышение температуры тела, озноб, ригидность мышц, перитонеальные симптомы или признаки кишечной непроходимости указывают на развитие эмпиемы (гной в желчном пузыре), гангрену или перфорацию пузыря. Если острый холецистит сопровождается желтухой или холестазом, возможна частичная обтурация общего желчного протока конкрементом или в результате воспаления. Камни холедоха, мигрировавшие из желчного пузыря, могут блокировать, вызвать сужение или воспаление панкреатического протока, что приводит к панкреатиту (билиарный панкреатит). Синдром Мириззи - редкое осложнение, при котором желчный конкремент, локализующийся в пузырном протоке или кармане Гартмана, сдавливает и блокирует общий желчный проток. Иногда большой камень разрушает стенку желчного пузыря, формируя пузырно-тонкокишечный свищ; камень может провалиться и вызвать обтурацию тонкой кишки (желчнокаменная кишечная непроходимость). Острый холецистит обычно регрессирует через 2-3 дня и разрешается в течение 1 недели.

Острый бескаменный холецистит проявляется такими же признаками, как и калькулезный холецистит, но симптомы могут маскироваться у тяжелых больных, контакт с которыми затруднен. Единственным признаком может быть вздутие живота либо необъяснимая лихорадка. Без лечения заболевание может быстро привести к гангрене желчного пузыря и перфорации, что ведет к сепсису, шоку и перитониту с летальностью около 65 %. Также могут развиться холедохолитиаз и холангит.

Острый холецистит - Симптомы

Классификация острого холецистита

Газовый холецистит обычно встречается у мужчин, страдающих сахарным диабетом, и проявляется картиной тяжёлого острого холецистита с токсемией, иногда обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости.

Острый холецистит - Классификация

Осложнения острого холецистита

  1. Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости;
  2. Околопузырный абсцесс.
  3. Перфорация желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского-Ашоффа.

Острый холецистит - Осложнения

Диагностика острого холецистита

Подозрение на острый холецистит возникает у пациентов с характерными симптомами. Диагностика обычно основан на УЗИ, при котором могут быть выявлены желчные камни, локальная болезненность в проекции желчного пузыря (ультрасонографический признак Мерфи). Перипузырное скопление жидкости или утолщение стенки желчного пузыря указывают на острое воспаление. Если результаты сомнительны, то используется холесцинтиграфия; отсутствие радиоактивности при увеличении желчного пузыря предполагает непроходимость пузырного протока. Ложноположительные симптомы могут быть у тяжелых больных или пациентов при голодании, получающих ППП, у пациентов с тяжелой патологией печени или у пациентов, перенесших сфинктеротомию. КТ брюшной полости может выявить холецистит, а также перфорацию желчного пузыря или панкреатит. Магнитно-резонансная холангиография является информативным, но более дорогостоящим исследованием, чем УЗИ. Обычно выполняются общий анализ крови, функциональные печеночные тесты, определяется уровень амилазы и липазы, но они редко помогают в диагностике. Характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При остром неосложненном холецистите, как правило, не наблюдается никаких специфических биохимических отклонений функции печени или повышения уровня липазы.

При остром бескаменном холецистите лабораторные отклонения носят неспецифический характер. Обычно наблюдаются лейкоцитоз и изменения в биохимических показателях, характеризующих функцию печени. Проявления холестаза могут быть следствием непосредственно сепсиса, холедохолитиаза или холангита. Ультрасонография может быть выполнена непосредственно в палате. Желчные камни не визуализируются. Сонографический признак Мерфи и скопление перипузырной жидкости предполагают заболевание желчного пузыря, в то же время растянутый желчный пузырь, желчный сладж и утолщенная стенка желчного пузыря (из-за низкого содержания альбумина или асцита) могут быть просто результатом тяжелого состояния больного. КТ также информативна и может выявить экстрабилиарные нарушения. Холесцинтиграфия является более полезным исследованием; отсутствие заполнения пузыря может указывать на блок пузырного протока из-за отека. Однако застой в желчном пузыре сам может быть причиной нарушения его наполнения. Применение морфия, повышающего тонус сфинктера Одди, усиливает наполнение и тем самым может дифференцировать ложноположительный результат.

Острый холецистит - Диагностика

Скрининг острого холецистита

Специфических мероприятий не разработано. Тем не менее при наличии дискомфорта в правом подреберье или эпигастральной области желательно проведение УЗИ органов брюшной полости для своевременного обнаружения конкрементов в жёлчном пузыре и/или жёлчевыводящих путях.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение острого холецистита

Лечение включает госпитализацию, внутривенное переливание жидкостей и опиаты. Исключается прием пищи, показаны назогастральное зондирование и аспирация в случае рвоты. Обычно парентерально назначаются антибиотики для профилактики возможной инфекции, но убедительных доказательств эффективности антибиотикотерапии нет. Эмпирическое лечение направлено на грамотрицательные кишечные микроорганизмы, такие как Escherichia coli Enterococcus Klebsiella и Enterobacter, это может быть достигнуто различной комбинацией препаратов, например пиперациллин/тазобактам 4 г внутривенно каждые 6 часов, ампициллин/сулбактам 3 г внутривенно каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 4 г внутривенно каждые 6 часов.

Холецистэктомия является методом лечения острого холецистита и ликвидирует билиарную боль. Если диагноз установлен и хирургический риск для пациента небольшой, холецистэктомию лучше всего выполнять в течение первых 24-48 часов. У пациентов с высоким риском и тяжелой хронической патологией (например, сердечно-легочной) холецистэктомия должна быть отсрочена, проведена медикаментозная терапия до стабилизации состояния пациента или регрессии проявлений холецистита. Если холецистит регрессирует, холецистэктомия может быть выполнена спустя более 6 недель. Эмпиема, гангрена, перфорация и бескаменный холецистит требуют срочного хирургического лечения. У пациентов с очень высоким хирургическим риском может быть выполнена чрескожная холецистостомия как альтернатива холецистэктомии.

Острый холецистит - Лечение

Чем лечить?

Профилактика острого холецистита

При развитии клинических проявлений, связанных с наличием камней в жёлчном пузыре, необходимо рассмотреть возможность проведения холецистэктомии (оптимально с помощью эндоскопических методик) в плановом порядке для профилактики развития жёлчной колики и острого холецистита.

Прогноз острого холецистита

При естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием конкремента (конкрементов) в жёлчном пузыре, в 85% случаев наступает самостоятельное выздоровление, однако у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ. У 15% пациентов заболевание прогрессирует и часто приводит к серьёзным осложнениям, что диктует необходимость раннего решения вопроса об оперативном лечении в каждом случае острого холецистита. Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита. Летальность при осложнённом холецистите достигает 50-60%. Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулёзном, а гангрена и перфорация развиваются чаще.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.