^

Здоровье

A
A
A

Острый бактериальный менингит

 

Острый бактериальный менингит - это молниеносная, нередко фатальная гнойная инфекция оболочек мозга.

 

Основные симптомы заболевания - головная боль, повышение температуры тела и ригидность затылочных мышц. Без экстренного лечения развиваются оглушение и кома. Диагноз ставится на основании результатов анализа ЦСЖ. Антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го и 4-го поколения, ванкомицином и ампициллином в начале заболевания обычно эмпирическая; дополнительно назначаются глюкокортикоиды. Показатели летальности остаются высокими.

Что вызывает острый бактериальный менингит?

Множество бактерий способны вызвать менингит, но лидирующими возбудителями в течение первых двух месяцев жизни являются стрептококки группы В, а затем - Neisseria meningitidis (менингококки) и Streptococcus pneumoniae (пневмококки). Менингококки обнаруживают в носоглотке примерно у 5 % людей; они распространяются воздушно-капельным и контактным путем. По неясным причинам лишь незначительная часть носителей заболевает менингитом.

Менингококковым менингитом чаще всего болеют дети первого года жизни. Заболевание также имеет тенденцию к перерастанию в эпидемию в закрытых коллективах (в армейских казармах, студенческих общежитиях, школах-интернатах).

У взрослых наиболее частым возбудителем менингита являются пневмококки. В группу повышенного риска попадают больные хроническим отитом, синуситом, мастоидитом, рецидивирующим менингитом, пневмококковой пневмонией, серповидно-клеточной анемией, лица с аспленией [аплазией селезенки] и ликвореей, а также злоупотребляющие алкоголем. Распространенность пневмококкового менингита снижается ввиду внедрения вакцинации.

Менингит грамотрицательной этиологии (преимущественно Escherichia coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) наиболее вероятен у лиц с иммунодефицитными состояниями, после операций на ЦНС и черепно-мозговых травм, при бактериемии (например, после манипуляций на мочеполовом тракте) или при заражении внутрибольничной инфекцией. У лиц с иммунодефицитными состояниями и в отдельных поселениях возбудителем менингита могут быть представители рода Pseudomonas. Haemophilus influenzae типа В в качестве возбудителя бактериального менингита в настоящее время встречается редко в связи с повсеместной вакцинацией, однако иногда выделяется у лиц с иммунодефицитом, после черепно-мозговой травмы и у не вакцинированных лиц.

Стафилококковый менингит может развиться после проникающих ранений головы, нейрохирургических вмешательств (часто в виде сочетанной инфекции) или при бактериемии (у больных эндокардитом). Листериозныи менингит может развиться в любом возрасте, чаще у лиц с иммуносупрессией на фоне хронической почечной инфекции, дисфункции печени либо лечения глюкокортикоидами или цитостатиками после трансплантации органов.

Бактерии достигают оболочек мозга обычно гематогенным путем из мест колонизации в носоглотке или других очагов инфекции (например, пневмонии). Тропность бактерий к ликвору до конца не понятна, однако определенную роль в процессе колонизации играют способность бактерий к инкапсулированию и наличие у них фиксирующих ресничек. Присутствие в хориоидальном сплетении рецепторов к ресничкам и другим поверхностным структурам бактерий облегчает проникновение бактерий в ликворосодержащие пространства.

Бактерии могут проникнуть в ЦСЖ и контактным путем, распространяясь из близлежащего очага инфекции (например, при синусите, мастоидите), или в случаях соприкосновения ЦСЖ с внешней средой (например, при проникающих травмах черепа, нейрохирургических вмешательствах, менингомиелоцеле, наличии свища).

Патофизиология острого бактериального менингита

Под действием поверхностных компонентов бактериальной клетки, комплемента и провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, ИЛ-1) в ликворосодержащие пространства устремляются нейтрофилы. Нейтрофилы вырабатывают мембранотоксичные метаболиты, повреждающие эндотелий сосудов, в результате чего развиваются васкулиты и тромбофлебиты, приводящие к очаговой ишемии или инфаркту и отеку мозга. Вследствие васкулита нарушается целостность гематоэнцефалического барьера, что способствует дальнейшему нарастанию отека мозга. Гнойный экссудат в ликворе блокирует процессы циркуляции и реабсорбции ликвора, в результате чего развивается гидроцефалия. Нарастающие отек мозга и гидроцефалия еще больше повышают внутричерепное давление, развиваются системные осложнения, в том числе гипонатриемия вследствие синдрома недостаточного синтеза антидиуретического гормона (СНАДГ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и септический шок, при котором нередко развивается двусторонний геморрагический инфаркт надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Симптомы острого бактериального менингита

Появлению лихорадки, головной боли, ригидности шейных мышц и рвоты, характерных для менингита, часто предшествуют симптомы респираторных заболеваний. Крайне тяжелое состояние может развиться у взрослых в течение 24 ч, а у детей - еще быстрее. Симптомы Кернига и Брудзинского появляются примерно у 1/2 больных, у 30 % больных развиваются эпилептические припадки, у 10-20 % наблюдаются симптомы поражения черепных нервов [например, III (глазодвигательный нерв), VII (лицевой нерв) или VIII пары черепных нервов] и другие варианты очаговых неврологических симптомов. У детей старше 2 лет и взрослых нарушения сознания развиваются в такой последовательности: возбуждение - оглушенность - сонливость - сопор - кома. Может развиться опистотонус.

Часто наблюдается дегидратация, при этом возникает сосудистый коллапс, который может смениться шоком. Для инфекции, особенно менингококковой, характерна диссеминация по всему организму с проникновением в суставы, легкие, синусы и другие органы. Появление петехиальной (геморрагической) или пурпурной сыпи указывает на генерализованную септицемию и менингококковый менингит. При внимательном осмотре головы, ушей, позвоночника и кожи можно выявить источник или входные ворота инфекции. Углубления в области позвоночника, свищи, невусы или пучки волос могут указывать на наличие менингомиелоцеле.

У детей младше 2 лет менингеальные знаки могут отсутствовать. У детей первых двух месяцев жизни клинические симптомы менингита неспецифичны, особенно в ранней стадии заболевания. Часто отмечаются лихорадка, гипотермия, дистрофия, сонливость, рвота и раздражительность. Позже могут присоединиться эпилептические припадки, пронзительный крик, выбухание и напряжение большого родничка. Спустя несколько дней у детей раннего возраста может развиваться субдуральный выпот, проявляющийся эпилептическими припадками, постоянной лихорадкой и гидроцефалией.

У пожилых людей симптомы также могут быть неспецифическими (например, заторможенность с повышением температуры тела или без), менингеальные знаки могут отсутствовать или быть незначительными. При этом ограничение движений в шее (все направления) у них может быть обусловлено артритом, который не следует ошибочно принимать за проявления менингизма.

Частично пролеченный менингит. При выявлении у больного среднего отита или синусита в ранней стадии развития заболевания, еще до появления типичных признаков менингита, как правило, назначают антибиотикотерапию. Некоторые препараты могут частично (но временно) подавить инфекционный процесс, что проявится замедлением прогрессирования заболевания, ослаблением менингеальных симптомов. Подобная ситуация существенно затрудняет диагностику менингита.

Диагностика острого бактериального менингита

Лихорадка, заторможенность или раздражительность, пронзительный крик, выбухание теменного родничка, менингеальные знаки или гипотермия у детей в возрасте до 2 лет являются основанием заподозрить острый бактериальный менингит. Аналогично, у детей старшего возраста и взрослых о бактериальном менингите следует думать при наличии у них менингеальных симптомов, нарушении сознания неясного генеза, особенно если имеются лихорадка и факторы риска.

Поскольку острый бактериальный менингит, особенно менингококковый, может привести к смерти уже через несколько часов, он требует экстренной диагностики и лечения. Показаны экстренные люмбальная пункция и начало лечения антибиотиками и глюкокортикоидами, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.

Давление ЦСЖ может быть повышенным. В окрашенном по Граму мазке микроорганизмы в ЦСЖ определяются у 80 % пациентов. Количество нейтрофилов в ЦСЖ обычно превышает 2000/мкл. Концентрация глюкозы снижена до менее 40 мг/дл вследствие нарушенного транспорта глюкозы в ЦНС и ее поглощения нейтрофилами и бактериями. Уровень белка обычно более 100 мг/дл. Результаты посева положительны в 90 % случаев; у частично пролеченных они могут быть ложноотрицательными. Для выявления антигенов менингококков, гемофильной палочки типа В, пневмококков, стрептококков группы В и штамма Kl Е. coli используют реакцию латекс-агглютинации. С помощью лизата амебоцитов мечехвоста выявляют наличие в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛАЛ-тест). ЛАЛ-тест и реакция латекс агглютинации помогают выявить возбудителей в случаях частично пролеченного менингита и менингита на фоне иммунодефицита, а также в случаях, когда из ликвора возбудитель не выделен. ПЦР помогает установить возбудителя в аналогичных ситуациях.

Картина КТ либо нормальная, либо показывает уменьшение размеров желудочков, сглаживание борозд и увеличение плотности над конвекситальными поверхностями полушарий. МРТ с гадолинием - лучший метод диагностики субарахноидального воспаления. Полученные изображения следует внимательно изучить для выявления признаков абсцесса мозга, инфекции придаточных пазух и сосцевидного отростка, переломов костей черепа и врожденных мальформаций. Позднее - через несколько дней или недель - могут выявляться венозные инфаркты или сообщающаяся гидроцефалия.

Целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний может напоминать бактериальный менингит, дифференцировать их помогает клиническая картина заболевания в совокупности с результатами КТ и анализа ликвора. Несмотря на лихорадку, головную боль и ригидность шейных мышц, вирусный менингит, тем не менее, протекает значительно легче и с другими изменениями ликвора. Бурное и внезапное начало заболевания, сильная головная боль и ригидность шейных мышц характерны и для субарахноидального кровоизлияния, однако отсутствует лихорадка, на КТ выявляется кровоизлияние, ЦСЖ содержит большое количество эритроцитов или имеет ксантохромную окраску. Абсцесс мозга сопровождается повышением температуры тела, головной болью и нарушением сознания, однако ригидность шейных мышц не характерна, если только содержимое абсцесса не прорывается в ликворосодержащее пространство с молниеносным развитием вторичного менингита. Тяжелые генерализованные инфекционные заболевания (например, сепсис, инфекционный эндокардит) могут протекать с нарушением сознания, повышением температуры тела, снижением тканевой перфузии, но при этом ригидности затылочных мышц не бывает, а ЦСЖ либо без патологических изменений, либо с небольшим лейкоцитозом. Вклинивание миндалин мозжечка может вызвать вторичное нарушение сознания (вследствие обструктивной гидроцефалии) и ригидность шейных мышц, но при этом не бывает лихорадки, а истинная причина легко диагностируется по результатам КТ или МРТ. Умеренные лихорадку и головную боль, изменение психического статуса и воспаление оболочек мозга наблюдают при церебральном васкулите (например, волчаночном) и венозном тромбозе, однако изменения ликвора при этих заболеваниях схожи с таковыми при вирусном энцефалите.

Острое начало заболевания, молниеносное течение, клинические проявления и результаты исследований ЦСЖ при грибковом менингите или амебном (Naegleria) менингоэнцефалите практически неотличимы от картины бактериального менингита. При окраске по Граму и в стандартных посевах бактерии не определяются. Исследование ликвора под микроскопом и посев на селективные питательные среды позволяет обнаружить грибок. Характерные движения амеб можно увидеть при исследовании нецентрифугированной ЦСЖ методом толстой капли; кроме этого, проводят посев на селективные среды. Для туберкулезного менингита характерно подострое или хроническое течение за редкими исключениями; по характеру изменений ЦСЖ при туберкулезе занимает промежуточное место между острым бактериальным и асептическим менингитом; для подтверждения диагноза используют специальные методы окрашивания (для кислотоустойчивых бактерий или иммунофлуоресцентное).

Анализы крови включают посев (положительную гемокультуру получают в 50 % случаев), общий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (электролиты, сывороточная глюкоза, остаточный азот и мочевина), а также коагулограмму. Мониторинг содержания Na в плазме крови проводится с целью выявления СНАДГ, мониторинг параметров коагулограммы позволяет не пропустить начало развития ДВС. Проводятся посевы мочи, выделений из носоглотки, секрета дыхательных путей и отделяемого из очагов поражения на коже.

Синдрома Уотерхауза-Фридериксена можно заподозрить в случаях, когда больной с высокой лихорадкой не выходит из шокового состояния, несмотря на адекватное лечение, или когда у больного внезапно появляются геморрагическая сыпь и признаки ДВС-синдрома. Определяют уровень кортизола и проводят КТ, МРТ или УЗИ надпочечников.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Прогноз и лечение острого бактериального менингита

Антибактериальная и симптоматическая терапия при раннем распознавании болезни позволила снизить летальность при остром бактериальном менингите до уровня ниже 10 %. Однако при поздней диагностике, у новорожденных, пожилых и лиц с иммунодефицитом летальность остается высокой. Прогноз неблагоприятен при персистирующей лейкопении или развитии синдрома Уотерхауза-Фридериксена. У оставшихся в живых могут наблюдаться глухота и симптомы поражения других черепных нервов, инфаркт мозга, повторные судорожные припадки и психические расстройства.

При подозрении на острый бактериальный менингит лечение антибиотиками и глюкокортикоидами начинают сразу же после взятия проб крови и ЦСЖ на посев. В менее тяжелых случаях и сомнении в диагнозе назначение антибиотиков можно отложить до получения результатов анализа ЦСЖ. Начало антибиотикотерапии до выполнения люмбальной пункции несколько повышает вероятность получения ложноотрицательных результатов бактериологического исследования, особенно в случае пневмококковой инфекции, но не влияет на результаты остальных исследований.

Дексаметазон в дозе по 0,15 мг/кг детям и по 10 мг внутривенно взрослым через каждые 6 ч следует начать вводить за 15 мин до первой дозы антибиотиков и продолжать в течение 4 дней. Дексаметазон может предупредить потерю слуха и другие неврологические осложнения, подавляя выброс провоспалительных цитокинов, высвобождающихся при лизисе бактерий под действием антибиотиков. Дексаметазон не следует назначать больным с иммунодефицитом, чтобы не нарушить иммунную защиту при асептическом менингите. Если возбудитель из ликвора не выделен, целесообразно дополнить лечение противотуберкулезными препаратами. Если посев не дал роста либо культура была идентифицирована через 24-48 ч, введение глюкокортикоидов нужно прекратить; введение глюкокортикоидов более суток без надлежащего прикрытия антибиотиками может усугубить инфекционный процесс. Кроме этого, глюкокортикоиды препятствуют проникновению ванкомицина через гематоэнцефалический барьер, следовательно, дозу ванкомицина необходимо увеличить.

Если остаются сомнения относительно правильности результатов анализа ЦСЖ, люмбальную пункцию можно повторить через 8-24 ч (или раньше, если состояние больного ухудшается). Если клиническая картина и окончательные результаты анализа ЦСЖ подтверждают диагноз асептического менингита, антибиотики следует отменить. Если на фоне антибиотикотерапии (возможно, ставшей причиной ложноотрицательного результата посева) состояние больного остается тяжелым, введение антибиотиков не прекращают.

Выбор антибиотика зависит от вида возбудителя и возраста больного. Цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим), как правило, универсально эффективны по отношению к большинству возбудителей, выделяемых у больных всех возрастных групп. Вместо цефалоспоринов 3-го поколения детям можно назначить цефалоспорин 4-го поколения цефепим; кроме этого, цефепим показан при менингитах синегнойной этиологии. В настоящее время в связи с распространяющейся резистентностью пневмококков к цефалоспоринам их стараются заменить ванкомицином в сочетании с рифампином (или без). Ампициллин сохранил эффективность в отношении листерий. Хотя аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, их все еще используют для эмпирического лечения грамотрицательных менингитов у новорожденных. После уточнения этиологии заболевания по результатам бактериологического исследования антибиотикотерапию корректируют.

После начала антибиотикотерапии проводят постоянный контроль ликвора на стерильность и цитоз - каждые 24- 48 ч. Антибиотики продолжают вводить на протяжении минимум одной недели после нормализации температуры тела и улучшения параметров ЦСЖ почти до нормы (полная нормализация может потребовать нескольких недель). Дозировки антибиотиков не снижают после клинического улучшения, поскольку по мере затухания воспалительного процесса в оболочках их проницаемость для препарата снижается.

Дозы внутривенных антибиотиков при бактериальных менингитах

 

Дозировка

Антибиотик

Дети

Взрослые

Цефтриаксон

50 мг/кг ч/з 12ч

2 г ч/з 12ч

Цефотаксим

50 мг/кг

2 г ч/з 4-6 ч

Цефтазидим

50 мг/кг ч/з 8 ч

2 г ч/з 8 ч

Цефепим

2г ч/з 12 ч

2гч/з8-12 ч

Ампициллин

75 мг/кг

2-3 г ч/з 4 ч

Пенициллин G

4 млн ед ч/з 4 ч

4 млн ед ч/з 4ч

Нафциллин и оксациллин

50 мг/кг

2 г ч/з 4 ч

Ванкомицин

15 мг/кг

500-750 мг ч/з 6 ч

Гентамицин и тобрамицин

2,5 мг/кг

2 мг/кг ч/з 8 ч

Амикацин

10 мг/кг

7,5 мг/кг ч/з 12ч

Рифампин

6,7 мг/кг

600 мг ч/з 24 ч

Хлорамфеникол

25 мг/кг

1 г ч/з 6 ч

Следует проводить мониторинг функции почек.

Симптоматическая терапия направлена на нормализацию температуры тела, купирование отека, коррекцию электролитных нарушений, судорог и шока. При подозрении на синдром Уотерхауза-Фридериксена назначают высокие дозы гидрокортизона (от 100 до 200 мг внутривенно каждые 4 ч или в виде непрерывной инфузии после стартового болюсного введения); отсутствие данных о концентрации гормона в крови не является основанием для задержки лечения.

При сильно выраженном отеке мозга контролируют количество вводимой жидкости, а для профилактики центрального и транстенториального вклинения назначают управляемую гипервентиляцию (РаСО2, 25-30 мм рт.ст.), маннитол (0,25-1,0 г/кг в/в) и дексаметазон (по 4 мг в/в каждые 4 ч); проводят мониторинг внутричерепного давления. При увеличении размеров желудочков подключают мониторинг внутричерепного давления и дренируют желудочки с целью устранения избыточного ликвора, но прогноз обычно неблагоприятный.

У детей раннего возраста при наличии субдурального выпота необходимо удалять жидкость путем повторных ежедневных субдуральных пункций через швы черепа. Количество выводимого с каждой стороны ликвора не должно превышать 20 мл/сут во избежание смещения мозгового вещества. Если выпот, несмотря на пункции, сохраняется в течение 3-4 нед, показано хирургическое вмешательство с возможным иссечением субдуральной мембраны.

В случае тяжелого менингококкового менингита целесообразно назначение дротрекогина альфа (активированного протеина С) для эффективного подавления воспалительного ответа. При развитии сепсиса на фоне менингита резко увеличивается риск внутричерепных кровоизлияний, независимо от того, получает больной дротрекогин альфа или нет.

Чем лечить?

Профилактика острого бактериального менингита

Всем детям рекомендуется введение конъюгированной 7-валентной пневмококковой вакцины, охватывающей больше 80 % микроорганизмов-возбудителей менингита. Стандартную высокоэффективную противогемофильную вакцину вводят в возрасте двух месяцев. Четырехвалентную менингококковую вакцину вводят детям с иммунодефицитом или функциональной аспленией по достижении 2-летнего возраста; кроме этого вакцинируют путешественников, направляющихся в эндемические районы, и медицинский персонал лабораторий, непосредственно контактирующий с образцами менингококковой инфекции в повседневной практике. Целесообразно охватывать иммунизацией менингококковой вакциной студентов, проживающих в общежитиях, и призывников в вооруженные силы.

Для ограничения воздушно-капельной передачи больного менингитом помещают в специальный бокс с респираторной изоляцией, как минимум на первые 24 ч. Используются перчатки, маски и медицинские халаты. Среди членов семьи больного, медицинского персонала и других лиц, находившихся в тесном контакте с больным, необходимо проводить постконтактную профилактику. В случае менингококкового менингита она заключается в иммунизации менингококковой вакциной (для предупреждения распространения) и приеме рифампицина внутрь в течение 48 ч (взрослым - по 600 мг 2 раза/сут; детям - по 10 мг/кг 2 раза/ сут; новорожденным - 5 по мг/кг 2 раза/ сут). В качестве альтернативы допускается однократное внутримышечное введение цефтриаксона (взрослым - 250 мг; детям - 125 мг) или однократный прием 500 мг ципрофлоксацина внутрь (только взрослым). Для профилактики гемофильной инфекции принимают рифампицин в дозе 20 мг/кг внутрь один раз в сутки (но не более 600 мг/сут) в течение 4 дней. Относительно проведения постконтактных профилактических мероприятий детям младшего возраста (до 2 лет) в детских садах и яслях единого мнения нет. После контакта с пневмококковой инфекцией химиопрофилактика обычно не проводится.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Острый бактериальный менингит
Фармацевтическая компания Pfizer приступила к выплате компенсаций участникам клинических испытаний препарата Trovan (тровафлоксацин), проходивших в нигерийской провинции Кано в 90-е годы прошлого века.

Результаты анализа крови участников показали, что получившие две или три дозы вакцины почти стопроцентно были защищены от менингококка В

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.