Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острая мезентериальная ишемия
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острая мезентериальная ишемия - нарушение кровообращения в кишечнике, вызванное эмболией, тромбозом или снижением кровотока. Это приводит к выбросу медиаторов, воспалению и в конечном итоге инфаркту. Характер абдоминальной боли не соответствует данным физикального обследования.
Ранняя постановка диагноза затруднена, но наиболее информативными являются ангиография и диагностическая лапаротомия; другие методы исследования позволяют поставить диагноз только в поздней стадии течения заболевания. Лечение острой мезентериальной ишемии заключается в эмболэктомии, реваскуляризации жизнеспособных сегментов или резекции кишечника; иногда эффективна терапия вазодилататорами. Смертность высокая.
[Чем вызывается острая мезентериальная ишемия?
Слизистая оболочка кишечника имеет высокий уровень метаболизма и соответственно высокую потребность в хорошем кровотоке (приблизительно 20-25 % минутного объема сердца), что создает повышенную чувствительность кишечника к снижению перфузии. Ишемия разрушает слизистый барьер, создавая условия для проникновения микрофлоры, токсинов и вазоактивных медиаторов, которые в свою очередь приводят к слабости миокарда, синдрому системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности и смерти. Выход медиаторов может происходить даже до развития полного инфаркта. Некроз обычно развивается только через 10-12 часов после появления начальных признаков.
Три основных сосуда обеспечивают кровоснабжение органов брюшной полости: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и нижняя брыжеечная артерия (НБА). Чревный ствол кровоснабжает пищевод, желудок, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и селезенку. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает дистальную часть двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку и толстую кишку до селезеночного угла. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает нисходящую, сигмовидную кишку и прямую кишку. Коллатеральные сосуды широко развиты на желудке, двенадцатиперстной и прямой кишке; эти области редко подвергаются ишемии. Селезеночный угол представляет собой границу кровоснабжения между ВБА и НБА и составляет определенный риск ишемии.
Мезентериальный кровоток может быть нарушен в результате поражения венозных или артериальных сосудов. Как правило, у пациентов старше 50 лет и имеющих очень высокий риск наблюдаются следующие типы окклюзии и факторов риска.
- Артериальная эмболия (50 %), факторы риска: заболевания коронарных артерий, сердечная недостаточность, поражения клапанов сердца, фибрилляция предсердий и артериальная эмболия в анамнезе.
- Артериальный тромбоз (10 %), факторы риска: системный атеросклероз.
- Венозный тромбоз (10 %), факторы риска: гиперкоагуляция, воспалительные заболевания (напр., панкреатит, дивертикулит), травмы, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, портальная гипертензия и кессонная болезнь.
- Неокклюзионная ишемия (25 %), факторы риска: снижение кровотока (сердечная недостаточность, шок, экстракорпоральное кровообращение) и спазм сосудов брюшной полости (вазопрессоры, кокаин).
Однако у многих пациентов отсутствуют известные факторы риска.
Симптомы острой мезентериальной ишемии
Ранние симптомы мезентериальной ишемии - сильная боль в животе, но с минимальными данными физикального обследования. Живот остается мягким с небольшой болезненностью или ее отсутствием. Может присутствовать умеренная тахикардия. Позже, с развитием некроза, появляются признаки перитонита с болезненностью живота, защитным напряжением мышц, ригидностью и отсутствием перистальтики. Стул может быть с кровью (более вероятно при нарастании ишемии). Обычно развиваются симптомы шока, и нередко заболевание оканчивается фатально.
Внезапное развитие боли не является диагностическим признаком, но позволяет предположить артериальную эмболию, тогда как более постепенное начало характерно для венозного тромбоза. У пациентов с признаками постпрандиального дискомфорта в животе в анамнезе (что предполагает кишечную ангину) может наблюдаться артериальный тромбоз.
Диагностика острой мезентериальной ишемии
Ранняя диагностика острой мезентериальной ишемии особенно важна, поскольку смертность значительно увеличивается при развитии инфаркта кишечника. Мезентериальную ишемию нужно предполагать у любого пациента старше 50 лет с внезапными сильными болями в животе, с известными факторами риска или предрасполагающими заболеваниями.
У пациентов с явными абдоминальными симптомами ишемии необходимо выполнение лапаротомии для лечения и диагностики. В других случаях селективная ангиография брыжеечных сосудов является диагностическим методом выбора. Другие инструментальные исследования и анализ крови могут демонстрировать изменения, но они недостаточно специфичны и информативны на ранних стадиях заболевания, когда необходима своевременная диагностика. Рутинные рентгенологические исследования брюшной полости полезны главным образом для исключения других причин боли (напр., перфорация полого органа), однако при поражении воротной вены может визуализироваться газ или пневматизация кишечника. Эти признаки также выявляются КТ, при которой можно непосредственно визуализировать сосудистую окклюзию - точнее, венозного фрагмента. Допплеровская ультрасонография может иногда идентифицировать артериальную окклюзию, но чувствительность метода недостаточная. С помощью МРТ можно точно диагностировать окклюзию в проксимальном отрезке сосуда, но исследование менее информативно при дистальной окклюзии. Некоторые биохимические показатели в сыворотке крови (напр., креатинфосфокиназа и лактат) повышаются при развитии некроза, но они являются неспецифическими и более поздними. Интестинальные жирные кислоты сыворотки, связанные с протеином, могут в будущем оказаться ценным ранним маркером.
Лечение острой мезентериальной ишемии
Если диагноз и лечение острой мезентериальной ишемии становятся возможными раньше, чем развивается инфаркт, смертность небольшая; позднее, при развитии инфаркта кишечника, смертность приближается к 70-90 %.
Если диагноз "острая мезентериальная ишемия" установлен при диагностической лапаротомии, возможны варианты лечения - эмболэктомия, реваскуляризация или резекция кишечника. Если диагноз верифицирован при ангиографии, инфузия вазодилататора папаверина через ангиографический катетер может улучшить кровоснабжение, как при окклюзионной, так и неокклюзионной этиологии ишемии. 60 мг препарата вводится в течение 2 минут, с последующей инфузией 30-60 мг/час. Папаверин достаточно эффективен перед хирургическим вмешательством, а также в течение операции и в послеоперационном периоде. Кроме того, при артериальной окклюзии возможны тромболизис или хирургическая эмболэктомия. Развитие абдоминальных симптомов в течение процесса диагностики предполагает выполнение хирургического вмешательства. Венозный мезентериальный тромбоз без признаков перитонита требует инфузий папаверина с последующей антикоагулянтной терапией, включающей гепарин, а затем варфарин.
Пациенты с артериальной эмболией или венозным тромбозом требуют длительной антикоагулянтной терапии с варфарином. Пациенты с неокклюзионной ишемией могут лечиться с применением антитромбоцитарной терапии.