^

Здоровье

A
A
A

Остеомиелит длинных трубчатых костей у детей

 

Ортопедические последствия острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей - нарушения анатомических соотношений в суставах (децентрация, подвывих, вывих), деформации и укорочение сегментов конечности, нарушение целостности костной ткани (ложный сустав и дефект) и нарушение функции суставов в виде контрактур или анкилозов.

Код по МКБ-10

Симптомы остеомиелита длинных трубчатых костей

По локализации выделяют поражение эпифизов, метафизов и диафизов. Граница между эпифизом и метафизом трубчатой кости у детей - метаэпифизарная зона роста (физис), реакция которой на воспаление у детей разного возраста имеет свои особенности. Так. У детей первого года жизни в связи с незрелостью метаэпифизарных ростковых зон и наличием трансфизарных кровеносных сосудов воспалительный процесс из метафиза распространяется в эпифиз, вызывая часто значительные его разрушения. При этом поражается и сама ростковая зона.

По частоте поражения тазобедренный сустав стоит на первом месте, а коленный и плечевой - соответственно на втором и третьем местах.

Поражение тазобедренного сустава

Варианты поражения: патологический подвывих и патологический вывих бедра, ложный сустав шейки бедренной кости, контрактура или анкилоз тазобедренного сустава.

Поражение коленного сустава

Варианты поражения: различные деформации, укорочение сегмента конечности, контрактура, анкилоз в порочном положении.

Диагностическая программа: анамнез, осмотр, дополнительные методы исследования (рентгенография, а у детей до 5 лет обязательны рентгеноконтрастная артропневмография, УЗИ).

Хирургическое лечение показано при деформациях конечности свыше 10-15° по отношению к индивидуальной норме. С целью коррекции угловых деформаций применяют различные виды остеотомии, при анкилозе сустава показана артропластика деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами или твёрдой мозговой оболочкой. При сочетании деформации и укорочения сегмента конечности предпочтительно использование методик чрескостного компрессионно-дистакционного остеосинтеза.

Поражение голеностопного сустава

Поражение встречают достаточно редко - не более 3,5%. Варианты поражения: различные деформации в сочетании с подвывихами в голеностопном суставе, контрактура или анкилоз сустава в порочном положении. Укорочение конечности, как правило, не выражено.

Хирургическое лечение направлено на коррекцию деформаций. Компенсацию укорочения проводят ортопедическими стельками или обувью. Удлинение нижней конечности показано при разнице длины ног более 4 см.

Поражение плечевого сустава при остеомиелите

Варианты поражения: патологический подвывих и вывих плеча, деформации и укорочение плечевой кости.

Диагностическая программа аналогична. Хирургическое лечение показано при вывихе плеча, ограничении движений в плечевом суставе до 45-50°, укорочении плеча свыше 5-6 см. Применяют методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Восстановительное лечение - ЛФК, массаж и физиотерапия.

Поражение локтевого сустава

Варианты поражения: анкилоз в порочном положении, вывих головки лучевой кости, различные деформации.

Хирургическое лечение показано при деформациях, превышающих 10-15°, анкилозе сустава, вывихе головки лучевой кости. Применяют корригирующие остеотомии с фиксацией костных фрагментов спицами, артропластику локтевого сустава твердой мозговой оболочкой, методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

После артропластики показано раннее восстановительное лечение: механотерапия, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Поражение лучезапястного сустава

Варианты поражения: укорочение локтевой или лучевой кости с формированием локтевой или лучевой косорукости, укорочение предплечья. Хирургическое лечение показано даже при начальных признаках косорукости с целью профилактики прогрессирования деформации и дислокации головки лучевой кости. Применяют методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей

Ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей после острого гематогенного остеомиелита отличаются потерей значительной костной массы, угнетением костеобразования в концах костных фрагментов и нарушением кровообращения в костной и мягких тканях поражённого сегмента конечности.

Диагностическая программа: опрос, осмотр, рентгенография, реовазография, сцинтиграфия.

Основные задачи лечения больных - восстановление целостности костной ткани, стимуляция репаративного костеобраэования и улучшение кровообращения в поражённой конечности. Лечение на первом этапе представляет собой восстановление целостности кости, на втором - восстановление длины конечности. С целью восстановления целостности кости применяют различные варианты костной пластики.

Диспансерное наблюдение за детьми с последствиями острого гематогенного остеомиелита - ежегодный осмотр и обследование до 18 лет, а в периоды активного роста при поражении нижних конечностей - 2 раза в год. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение, дважды в год - комплекс восстановительного лечения: массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Осложнения и последствия

Последствия острого гематогенного остеомиелита метаэпифизарных отделов трубчатых костей отличаются разнообразием: нарушение роста и оссификации эпифизов, частичная или полная их деструкция, уменьшение метафизов в результате тотальной или сегментарной гипофункции или деструкции метаэпифизарных ростковых зон. Поражение трубчатых костей метаэпифизарной локализации может вызвать формирование подвывиха или вывиха в суставе, различные деформации и укорочения конечности.

У детей младшего и среднего возраста метаэпифизарная ростковая зона в связи с отсутствием в ней кровеносных сосудов приобретает барьерную функцию. Зона распространения воспалительного процесса ограничивается метафизом и диафизом, вызывая формирование секвестров и, как следствие, патологических переломов, ложных суставов и дефектов костей.

У подростков вновь наблюдают общность метаэпифизарного кровообращения с распространением воспалительного процесса в эпифиз. Вместе с тем значительного разрушения метаэпифиза не наступает, процесс ограничивается артритом и формированием контрактуры или анкилоза поражённого сустава в порочном положении.

С целью предупреждения ортопедических осложнений в остром периоде заболевания необходима ортопедическая профилактика с использованием отводящих шин и иммобилизирующих гипсовых повязок. Ребёнка, перенёсшего острый гематогенный остеомиелит, должен осмотреть ортопед или детский хирург для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и разработки индивидуального плана реабилитации.

Диагностика остеомиелита длинных трубчатых костей

Диагностическая программа - сбор анамнеза, осмотр и дополнительные методы исследования. Характерно указание на перенесённый воспалительный процесс, наличие рубцов на коже бедра и ягодицы, гипотрофия мягких тканей бедра, хромота, укорочение нижней конечности, ограничение отведения в тазобедренном суставе, смещение бедра краниально при нагрузке по оси (симптом «поршня»), асимметрия ягодичных складок у младенцев. С ростом ребёнка и прогрессированием укорочения конечности добавляются вторичные статические деформации: перекос таза, статическое искривление позвоночника и эквинусная установка стопы.

Из дополнительных методов исследования показаны ультрасонография (УЗИ), рентгенография, а у детей до 5 лет - рентгеноконтрастная артропневмография, позволяющая визуализировать головку бедренной кости при нарушении её оссификации.

Лечение остеомиелита длинных трубчатых костей

При нарушении оссификации показано консервативное лечение:

  • для улучшения микроциркуляции и стимуляции оссификации эпифиза - пентоксифиллин (трентал) и его аналоги;
  • массаж;
  • физиотерапия:
    • электрофорез с кальцием на область тазобедренного сустава;
    • электрофорез с аминофиллином (эуфиллином) на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Консервативное лечение патологического подвывиха или вывиха бедра у детей раннего возраста проводят с момента их выявления. Используют широкое пеленание в течение 1-2 нед с последующим переводом в положение с разведением нижних конечностей (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Кошля). Рентгенологический контроль через 1-2 мес, свидетельствующий о нормализации анатомических соотношений в поражённом суставе, позволяет перевести ребёнка в положение разведения и внутренней ротации бёдер (шина И.И. Мирзоевой). Одновременно ребёнок получает массаж, ЛФК, общеукрепляющее лечение, физиотерапевтические и водные процедуры. Сроки фиксации шиной определяют индивидуально по характеру и скорости восстановительных процессов в проксимальном конце бедра и вертлужной впадине и составляют от 3 мес до 1 года. Успех консервативного лечения зависит от своевременности диагностики патологического вывиха бедра и начала лечения.

Показания к хирургическому лечению

  • Нарушение анатомических соотношений в суставе (невправимый патологический вывих, подвывих) у детей старше 1 года.
  • Нарушение пространственной ориентации проксимального метаэпифиза бедренной кости (варусная, вальгусная и торсионная деформации).
  • Контрактура тазобедренного сустава, не устраняющаяся консервативно.
  • Анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.
  • Ложный сустав (дефект) бедренной кости.

Условие выполнения операции - после перенесённого воспалительного процесса должен истечь срок не менее 1 года. Выполняют открытое вправление бедра а при деструкции гиалинового хряща головки бедренной кости или вертлужной впадины - артропластику тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами. Операцию по показаниям дополняют укорачивающей остеотомией в нижней трети бедренной кости.

При выявлении ложного сустава шейки бедренной кости (рентгенофункциональное исследование и УЗИ) показана пластика шейки мигрирующим костно-мышечным комплексом из большого вертела (передняя порция средней ягодичной мышцы) или гребня подвздошной кости (портняжная мышца).

Корригирующую остеотомию бедренной кости выполняют вторым этапом хирургического лечения после нормализации структуры костной ткани шейки бедренной кости.

После операции проводят раннее восстановительное лечение: ЛФК, механотерапия, массаж, физиотерапия. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают через 8 мес, а полную - через 10-12 мес после операции.

Дополнительно о лечении

Чем лечить?

Прогноз

Ортопедические последствия встречают у 22-71,2% детей с острым гематогенным остеомиелитом; к ранней инвалидности они приводят 16,2-53,7% больных. Тяжесть формирования ортопедической патологии у детей обусловлена не только возрастом, в котором ребёнок перенёс воспалительный процесс, но и трудностями диагностики, которые приводят к ошибкам на догоспитальном этапе.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.